สองแนวคิดปฏิรูประบบสุขภาพ ‘ประสิทธิภาพ หรือ เท่าเทียม’ แนวคิดไหนเป็นธงนำ ?

แนวคิดการ "การสร้างความเท่าเทียมการเข้าถึงการรักษาพยาบาล" เป็นเป้าหมายหลักในการพัฒนาระบบสุขภาพของประเทศไทยมาโดยตลอด ขณะที่เป้าหมายการมุ่งพัฒนาสู่ประสิทธิภาพการบริหารถือเป็นเรื่องรองที่ต้องทำควบคู่ แต่ที่ผ่านมาได้เริ่มมีการปฏิรูประบบสุขภาพที่ย้อนแย้งด้วยการนำประสิทธิภาพบริการขึ้นเป็นเป้าหมายดำเนินการ 

นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) อีกหนึ่งคีย์แมนสำคัญของรุ่นบุกเบิกการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศไทย ร่วมกับนพ.สงวน นิตยารัมภ์พงศ์ กล่าวว่า สองแนวคิดในการกำหนดเป้าหมายปฏิรูปเพื่อพัฒนาระบบสุขภาพ ที่ผ่านมักมีการต่อสู้กันโดยตลอด คงไม่มีใครถูกหรือผิด เพียงแต่ความแตกต่างของเป้าหมายจะทำให้ผลลัพธ์ที่ได้แตกต่างกัน 

ทั้งนี้ หากมองย้อนกลับไปในระบบสุขภาพของประเทศไทย ตั้งแต่จุดเริ่มก่อตั้งกระทรวงสาธารณสุข ปี 2485 จะเห็นได้ว่า ล้วนแต่เป็นไปเพื่อมุ่งช่วยเหลือคนยากจน และทำให้เกิดความเท่าเทียมในการเข้าถึงการรักษาพยาบาลมาตลอด โดยเฉพาะการเน้นกระจายไปในชนบทพื้นที่ห่างไกล นำมาสู่การดำเนินนโยบายต่างๆ เพื่อให้บรรลุตามเป้าหมายที่ตั้งไว้ ทั้งการจัดตั้งวิทยาลัยพยาบาล การกำหนดเรียนแพทย์ที่ต้องใช้ทุน การขยายจัดตั้งและพัฒนาโรงพยาบาลชุมชน การจัดทำสาธารณสุขมูลฐาน และการจัดตั้งอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.)ตลอดจนการจัดตั้งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

นอกจากนี้ยังพบว่า การปฏิรูประบบสุขภาพมักจะเกิดขึ้นภายหลังการเปลี่ยนแปลงทางการเมือง ที่เรียกร้องความเป็นธรรมเสมอ ซึ่งที่ผ่านมาระบบสุขภาพของประเทศมีการปฏิรูปใหญ่ๆ 2 ครั้ง คือ การปฏิรูปหลังเหตุการณ์ 14 ตุลาคม 2516 ที่ได้มีการปรับโครงสร้างระบบสาธารณสุขครั้งใหญ่ จากเดิมที่เทงบประมาณมุ่งพัฒนาโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เป็นการมุ่งขยายโรงพยาบาลชุมชนและพัฒนาสถานีอนามัยแทน พร้อมทั้งได้จัดตั้งสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข และสร้างความเข้มแข็งให้ภูมิภาคด้วยการจัดตั้งสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และการปฏิรูปหลังเหตุการณ์การเมืองปี 2535 ซึ่งเป็นที่มาของรัฐธรรมนูญปี 2540 และนำมาสู่การจัดตั้งระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปี 2545 เพื่อให้เกิดการเข้าถึงการรักษาพยาบาลที่เท่าเทียมกัน ก่อนมีการจัดตั้งกองทุนสุขภาพตำบลโดยดึงหน่วยงานท้องถิ่นเข้าร่วมในปี 2549

"นักคิดด้านสุขภาพที่ผ่านมาต่างเน้นไปที่การกระจายบริการไปสู่ชนบท กลุ่มผู้ด้อยโอกาสให้เข้าถึงบริการรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐาน ซึ่งแน่นอนการกระจายบริการเพื่อเน้นความเท่าเทียมย่อมต้องส่งผลต่อประสิทธภาพการบริหาร เพราะการลงทุนหน่วยพยาบาลพื้นที่ห่างไกล อย่างแม่ฮ่องสอน ความสามารถในการสร้างกำไรหรือผลตอบแทนคงเป็นไปได้ยากกว่า เนื่องจากบริบทที่ไม่เอื้อ" รองเลขาธิการ สปสช. กล่าว

นพ.ประทีป กล่าวต่อว่า การปฏิรูประบบสุขภาพด้วยการจัดตั้งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นการแยกผู้ซื้อออกจากผู้บริการด้วยการจัดตั้ง สปสช.และออกแบบการจ่ายงบประมาณในรูปแบบงบเหมาจ่ายรายหัว เป็นการเฉลี่ยค่ารักษาพยาบาลร่วมกัน ทั้งรัฐบาล โรงพยาบาล และประชาชน พร้อมกันนี้ได้ตั้งเป้าหมายการปฏิรูป 3 ด้าน คือ 1.การเงิน การคลัง ด้วยการกระจายงบประมาณไปตามประชากรที่อาศัยอยู่ในพื้นที่เพื่อการเข้าถึงบริการ 2.การกระจายอำนาจ ปรับโครงสร้างกระทรวงให้เล็กลง จากเดิมที่การบริหารจะผูกโยงแค่ส่วนกลาง แต่ให้ผลักดันโรงพยาบาลที่พึ่งตนเองได้เป็นองค์กรมหาชนเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพการบริหาร และ 3.กำลังคนในระบบสุขภาพ ทั้งหมดต้องสนับสนุนซึ่งกันและกัน

แต่เป้าหมายปฏิรูปที่ตั้งไว้กลับสำเร็จเพียงด้านเดียว คือ การเงิน การคลัง ขณะที่อีกสองด้านยังไปไม่ถึงไหน โดยในส่วนการกระจายอำนาจ มีเพียงโรงพยาบาลบ้านแพ้วที่ประสบความสำเร็จ ซึ่งขณะนั้นมีการเตรียมยก พ.ร.ก.แยกศูนย์โรคหัวใจ โรงพยาบาลราชวิถีเป็นหน่วยงานอิสระเช่นกัน ได้ผ่านความเห็นชอบจาก ครม.และกฤษฏีกาเรียบร้อยแล้ว แต่เกิดการเปลี่ยนแปลงในกระทรวงสาธารณสุขก่อนจึงทำให้หยุดชะงัก และไม่มีการเดินหน้าต่อ เช่นเดียวกับการปฏิรูปกำลังคนที่ไม่สามารถกระจายคนไปตามระบบการเงินการคลังที่ได้เดินไปแล้ว รวมถึงการดึงคนให้คงอยู่ในระบบ ทำให้ผลการปฏิรูปที่วางไว้ในเรื่องความเท่าเทียมเข้าถึงการรักษาจึงยังไม่ถึงเป้าหมายที่วางไว้

นพ.ประทีป กล่าวว่า ปัจจุบันระบบสุขภาพกำลังถูกปฏิรูปอีกครั้ง โดยเน้นไปที่การเพิ่มประสิทธิภาพระบบสุขภาพเป็นหลัก เพื่อให้ระบบสามารถพึ่งตนเองได้ โดยเฉพาะด้านการเงิน ไม่เป็นภาระงบประมาณประเทศมากเกินไป ซึ่งเป็นแนวคิดที่ต่างจากเดิมที่มุ่งเน้นการสร้างความเท่าเทียมเป็นหลัก แม้ว่าจะเป็นนโยบายที่ดี แต่ต้องสอดคล้องกับสถานการณ์ที่เป็นจริง ซึ่งระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นระบบที่ใช้ค่ารักษาต่อโรคต่ำสุด และหากต้องการเพิ่มประสิทธิภาพบริหารจะต้องลดรายจ่ายเพิ่มรายได้ แต่ที่ผ่านมาพบว่า นอกจากรายจ่ายโรงพยาบาลไม่ลดแล้ว ซ้ำรายได้ที่มียังมาจากระบบหลักประกันสุขภาพที่จำกัดจึงเป็นปัญหา      

"เรื่องนี้จึงต้องการมีส่วนร่วมและดูว่าภายใต้ข้อจำกัดจะสามารถปฏิรูประบบได้แค่ไหน อย่างไร แต่การปฏิรูปครั้งนี้ต้องยอมรับว่าฝ่ายวิชาการค่อนข้างเงียบเหงา มีส่วนน้อยมาก ทั้งที่การปฏิรูปนอกจากการมีการเมืองเอื้อแล้ว ยังต้องมีงานวิชาการนำ"

สำหรับการปฏิรูปที่มีเป้าหมายเพิ่มประสิทธิภาพบริหารนั้น นพ.ประทีป กล่าวว่า หากทำสำเร็จ ผลบวกคือจะทำให้ระบบสาธารณสุขของไทยก้าวหน้าเร็วมากเทียบเท่าระดับสากล เทคโนโลยีการรักษาพยาบาลก้าวหน้ามากขึ้น และจะมีรายได้จากการรักษาไหลเข้าสู่ระบบมากขึ้น โดยกลุ่มที่ได้ประโยชน์คือคนชั้นระดับกลางขึ้นไปที่เข้าถึงการรักษา แต่จะกระทบคนชั้นกลางระดับล่างและคนในชนบทห่างไกลที่เป็นคนกลุ่มใหญ่ของประเทศในการเข้าถึงการรักษา และอาจทำให้เกิดความขัดแย้งตามมา ดังนั้นทางออกจึงต้องนำผลที่ได้จากการปฏิรูปช่วยกลุ่มด้อยโอกาสเพื่อลดช่องว่างในสังคม อย่างประเทศสิงคโปร์และญี่ปุ่น อย่างไรก็ตามเชื่อว่าทิศทางการปฏิรูประบบสุขภาพใหม่นี้ จะเห็นผลภายใน 3 ปี ไม่ว่าจะเป็นด้านบวกหรือด้านลบ ซึ่งคงต้องรอดูจากนี้