ทีดีอาร์ไอ : ระบบประกันสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและเท่าทียมของไทยในอนาคต

ดร.เดือนเด่น นิคมบริรักษ์ และคณะ จากสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย ได้ทำการศึกษา โครงการ การพัฒนาแนวทางอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพ นำเสนอต่อสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย โดยมีสาระสำคัญดังนี้

ประเทศไทยได้รับการยกย่องจากนานาประเทศว่าเป็นประเทศที่มีระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่มีประสิทธิภาพแม้จะมิได้เป็นประเทศที่ร่ำรวยแต่ก็สามารถให้การรักษาพยาบาลแก่ประชาชนทุกคนได้ อย่างไรก็ดี คนไทย 65 ล้านคนยังได้รับสิทธิในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน เนื่องจากระบบประกันสุขภาพไทยประกอบด้วยกองทุนสุขภาพที่หลากหลาย โดยมีสามกองทุนหลักได้แก่ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ กองทุนประกันสังคม และ กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

เนื่องจากทั้งสามกองทุนดังกล่าวอยู่ภายใต้ความรับผิดชอบของหน่วยงานที่ต่างกัน กล่าวคือ กองทุนประกันสังคม อยู่ภายใต้การกำกับของสำนักงานประกันสังคม (สปส.) สังกัดกระทรวงแรงงาน กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ อยู่ภายใต้การบริหารจัดการของกรมบัญชีกลาง สังกัดกระทรวงการคลัง และ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อยู่ภายใต้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สังกัดกระทรวงสาธารณสุข การบริหารจัดการจึงมีลักษณะแยกส่วนทำให้การบริหารมีต้นทุนสูงที่เกินควรเนื่องจากมีค่าใช้จ่ายในการบริหารที่ซ้ำซ้อนและสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลของผู้ป่วยภายใต้แต่ละกองทุนแตกต่างกัน

ตัวอย่างเช่น ทั้งสามกองทุนต่างมีฐานข้อมูลผู้ป่วยและค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน มีการคำนวณต้นทุนในการรักษาพยาบาลที่ต่างกัน มีระบบการตรวจสอบการเบิกจ่าย หรือ การรับเรื่องร้องเรียนที่แยกส่วนกัน การดำเนินการของแต่ละกองทุนอย่างเป็นเอกเทศนอกจากจะทำให้มีต้นทุนในการบริหารสูงแล้วยังส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำของสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลอีกด้วย ตัวอย่างเช่น โรคเดียวกันอาจมีอัตราการเบิกจ่ายที่ต่างกันทำให้ผู้ป่วยที่เป็นสมาชิกกองทุนสุขภาพที่มีอัตราการเบิกจ่ายสูงกว่ามีโอกาสที่จะได้รับการรักษาพยาบาลที่ดีกว่า เป็นต้น

นอกจากนี้แล้ว เนื่องจากกองทุนทั้งสามต่างเกิดขึ้นมาต่างกรรมต่างวาระกัน สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลจึงต่างกัน ตัวอย่างเช่น ข้าราชการและครอบครัวได้รับสิทธิในการเลือกใช้สถานพยาบาลที่ร่วมโครงการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ ในขณะที่สมาชิกประกันสังคม และ กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สามารถใช้บริการรักษาพยาบาลได้เฉพาะสถานพยาบาลที่ขึ้นทะเบียนไว้ หรือ สมาชิกประกันสังคมต้องจ่ายเงินสมทบเพื่อที่จะได้มาซึ่งสิทธิในการได้รับการรักษาพยาบาลคำนวณเป็นเดือนละประมาณ 200 ว่าบาทในขณะที่ผู้ที่ได้รับสิทธิภายใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และ กองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการได้รับสิทธิฟรี อันเป็นเหตุให้มีการเรียกร้องของลูกจ้างภาคเอกชนที่จะเลิกจ่ายเงินส่วนนี้เพราะเห็นว่าตนต้องจ่ายเงินสองต่อ คือ จ่ายภาษีรายได้ที่รัฐนำมาอุดหนุนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ จ่ายค่าเบี้ยประกันอีก

นอกจากนี้แล้ว ผู้ที่เข้ารับบริการรักษาพยาบาลโดยใช้สิทธิประกันสังคมและหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีความรู้สึกว่า ตนได้รับมาตรฐานการรักษาและการให้บริการที่ด้อยกว่ากลุ่มที่ใช้ระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ เนื่องจากการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลภายใต้สองกองทุนแรกเป็นระบบ “เหมาจ่ายรายหัว (per capitation) ” ทำให้สถานพยาบาลมีแรงจูงใจที่จะลดต้นทุนในการให้บริการรักษาพยาบาลเนื่องจากได้รับการจัดสรรค่ารักษาพยาบาลในอัตราที่เหมาจ่ายรายปีมาแล้ว ในขณะที่ในกรณีหลังเป็นระบบ “จ่ายตามจริง (fee for service) ” ทำให้สถานพยาบาลสามารถเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลที่ให้แก่ข้าราชการและครอบครัวได้ทุกครั้งโดยไม่มีวงเงินที่จำกัด

อนึ่ง ที่ผ่านมา ได้มีความพยายามที่จะลดความเหลื่อมล้ำดังกล่าวโดยมีการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลเพิ่มเติมสำหรับโรคร้ายแรงหรือเรื้อรังให้กับโรงพยาบาลในโครงการของ สปส. และ สปสช.

การศึกษาประสบการณ์ในต่างประเทศพบว่า การมีกองทุนประกันสุขภาพหลายกองทุนมิได้เป็นปัญหา หากการบริหารจัดการและการกำกับดูแลกองทุนเหล่านั้นจะอยู่ภายใต้หน่วยงานเดียวกัน ซึ่งจะทำให้ไม่เกิดต้นทุนในการบริหารที่ซ้ำซ้อน และ หน่วยงานดังกล่าวสามารถกำหนด สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาล หลักเกณฑ์ในการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาลและค่ายา การคำนวณค่าเบี้ยประกัน คุณภาพในการรักษาพยาบาล ฯลฯ ที่เป็นมาตรฐานกลางขึ้นมา ซึ่งแต่ละกองทุนต้องปฏิบัติตามทำให้ไม่เกิดความลั่กลั่น

คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า เพื่อที่จะลดต้นทุนในการบริหารจัดการระบบสาธารณสุขของประเทศและลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิในการเข้าถึงและการได้รับการรักษาพยาบาลของประชาชน ประเทศไทยควรพิจารณาที่จะโอนย้ายภารกิจในการบริหารจัดการกองทุนทั้งสามให้อยู่ภายใต้กระทรวงเดียวเพื่อที่จะให้การบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพของประเทศเป็นไปอย่างบูรณาการ การพิจารณาว่าควรเป็นกระทรวงใดนั้นขึ้นอยู่กับว่าเราต้องการจะพัฒนาระบบประกันสุขภาพแห่งชาติไปในทิศทางใด

คณะผู้วิจัยเห็นว่า ระบบประกันสุขภาพของไทยในอนาคตควรอิงกับกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเนื่องจากเป็นกองทุนที่มีสมาชิกมากที่สุด คือ 48 ล้านคน การขยายฐานสมาชิกอีก 17 ล้านคนน่าจะอยู่ในวิสัยที่จะบริหารจัดการได้

การสร้างระบบประกันสุขภาพของประเทศโดยอิงกับระบบประกันสังคมอาจไม่เหมาะสมนักสำหรับประเทศไทยซึ่งยังคงมีธุรกิจและแรงงานนอกระบบจำนวนมาก ปัจจุบันมีแรงงานที่เป็นสมาชิกประกันสังคมเพียง 10 ล้านคนจากทั้งหมด 40 ล้านคน หรือเพียงหนึ่งในสี่เท่านั้น แม้จะมีความพยายามที่จะกวาดต้อนธุรกิจทั้งหมดเข้ามาในระบบแล้วก็ตาม นอกจากนี้แล้วสิทธิในการรักษาพยาบาลภายใต้ระบบประกันสังคมจำกัดเฉพาะตัวลูกจ้างเท่านั้น ไม่รวมครอบครัว และ ระยะเวลาการคุ้มครองก็จำกัดเฉพาะช่วงเวลาที่ยังไม่เกษียณจากงานเท่านั้น ทำให้ต้องมีกองทุนสุขภาพอื่นๆ เข้ามารองรับสำหรับผู้ที่เกษียณอายุการทำงาน รวมทั้ง เด็ก คนชรา และ ผู้ไม่มีอาชีพ

สุดท้ายกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการมีสมาชิกที่เป็นข้าราชการและครอบครัวเพียง 5 ล้านคนแต่มีค่าใช้จ่ายต่อหัวสูงมาก คือ ประมาณ 14,000 กว่าบาทต่อหัวต่อปีในปี พ.ศ. 2554 เมื่อเทียบกับกองทุนประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งมีค่าใช้จ่ายประมาณ 3000 กว่าบาทต่อหัวต่อปี การขยายสิทธิประโยชน์ของข้าราชการให้กับประชาชนทุกคนในประเทศจะสร้างภาระการคลังให้แก่ประเทศอย่างมาก

หากประเทศไทยจะเดินหน้าโดยใช้กองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็น “แกน”แล้ว ก็ควรมีแผนการโอนภารกิจในการบริหารจัดการและกำกับดูแลทั้งสามกองทุนมาที่กระทรวงสาธารณสุข แต่หน่วยงานที่รับผิดชอบภารกิจดังกล่าว ควรที่จะเป็นอิสระจากกระทรวงสาธารณสุข ดังเช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เนื่องจากกระทรวงสาธารณสุขมีสถานพยาบาลในสังกัดจำนวนมากทำให้มีผลประโยชน์ที่ทับซ้อนในฐานะผู้กำหนดนโยบาย กำกับดูแลและผู้ให้บริการ

นอกจากการปรับโครงสร้างในเชิงองค์กรเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพในการบริหารจัดการระบบประกันสุขภาพแล้ว อีกประเด็นหนึ่งที่รัฐบาลต้องเร่งดำเนินการคือการลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลระหว่างสมาชิกของทั้งสามกองทุน

คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่าเพื่อที่จะสร้างระบบประกันสุขภาพของประเทศที่ใ ห้สิทธิประโยชน์และมาตรฐานในการรักษาพยาบาลเดียวกัน ควรกำหนดให้สิทธิประโยชน์ในการรักษาพย บาลภายใต้กองทุนประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นสิทธิประโยชน์ที่ประชาชนทุกคนพึงได้รับโดยไม่มีค่าใช้จ่าย กองทุนสุขภาพอื่นๆ อาจให้สิทธิประโยชน์เล็กๆ น้อยเพิ่มเติมได้ จากการเก็บเบี้ยประกันจากนายจ้างหรือลูกจ้างหรือทั้งสองฝ่าย เช่น ประกันสังคมอาจให้บริการตัดแว่น หรือ ให้เงินชดเชยการขาดรายได้ให้แก่ลูกจ้างในช่วงคลอดบุตรหรือเจ็บป่วย เป็นต้น แต่เบี้ยประกันที่จัดเก็บจะต้องคำนวณจากค่าใช้จ่ายของสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มเติมเท่านั้นมิใช่สิทธิประโยชน์ที่สมาชิกพึงได้รับภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

อนึ่ง สิทธิประโยชน์ “เสริม” ดังกล่าวจะต้องไม่อยู่ในรูปแบบของ “สิทธิพิเศษ” ในการเข้าถึงบริการรักษาพยาบาลในระบบประกันหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่ดีกว่าหรือรวดเร็วกว่าสมาชิกกองทุนอื่นๆ เช่น สิทธิในการลัดคิว เป็นต้น มิฉะนั้นแล้ว ก็จะเป็นการแย่งชิงทรัพยากรในการให้การรักษาพยาบาลที่มีจำกัดของระบบประกันสุขภาพ

สำหรับกองทุนสวัสดิการข้าราชการนั้น สิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลมิได้ต่างจากสิทธิประโยชน์ภายใต้อีกสองกองทุนเท่าใดนัก หากแต่ข้าราชการได้รับสิทธิ “โรมมิ่ง” คือสามารถใช้บริการจากสถานพยาบาลที่ร่วมโครงการได้ทุกแห่งทั่วประเทศ เพื่อที่จะรักษาสิทธิดังกล่าว กรมบัญชีกลางในฐานะผู้ว่าจ้างจะต้องจ่ายส่วนต่างของค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลแทนลูกจ้างคือข้าราชการและครอบครัว ซึ่งในปัจจุบันมีมูลค่าประมาณ 10,000 บาทต่อหัวให้แก่ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ คณะผู้วิจัยมีความเห็นว่า ในระยะยาว รัฐบาลควรพิจารณาแนวทางที่จะยุบเลิกสิทธิประโยชน์ “เสริม” ที่มีลักษณะเป็น “สิทธิพิเศษ” ดังกล่าวโดยการให้ข้าราชการที่บรรจุใหม่เข้าระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และ เพิ่มอัตราเงินเดือนเพื่อเป็นการชดเชยการสูญเสียสิทธิดังกล่าวแทน

สุดท้าย คณะผู้วิจัยขอชี้แจงว่า การปฏิรูประบบประกันสุขภาพตามที่เสนอมาแล้วนั้น สามารถดำเนินการได้ทันทีแม้ยังไม่มีการปรับโครงสร้างองค์กรซึ่งเป็นกระบวนการที่ใช้เวลานาน รัฐบาลสามารถดำเนินการเพื่อลดต้นทุนในการบริหารจัดการและลดความเหลื่อมล้ำของสิทธิและการเข้าถึงการรักษาพยาบาลระหว่างทั้งสามกองทุนได้ผ่านคณะกรรมการร่วมสามกองทุนซึ่งมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน ซึ่งได้มีความพยายามที่จะสร้างมาตรฐานกลางในการรักษาพยาบาลบ้างแล้ว เช่น ในเรื่องของสิทธิประโยชน์ในการได้รับการรักษาพยาบาลกรณีฉุกเฉิน เป็นต้น

คณะกรรมการดังกล่าวสามารถผลักดันให้เกิดการรวมศูนย์ของ (1) ฐานข้อมูลผู้ป่วย และ ฐานข้อมูลการเบิกจ่ายค่ารักษาพยาบาล (2) การวิเคราะห์ต้นทุนค่ารักษาพยาบาลเพื่อกำหนดอัตราการเบิกจ่ายที่เหมาะสม (case mix center) (3) การตรวจสอบความถูกต้องของการเบิกจ่าย ตลอดจน (4) การกำหนดมาตรฐานและการตรวจสอบมาตรฐานในการรักษาพยาบาล เป็นต้น เพื่อลดค่าใช้จ่ายที่ซ้ำซ้อน

ในขณะเดียวกัน คณะกรรมการฯ ก็สามารถผลักดันให้มีการเก็บค่าเบี้ยประกัน และ การกำหนดสิทธิประโยชน์ในการรักษาพยาบาลตามหลักการที่มีกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นฐานตามที่ได้กล่าวมาแล้ว แม้การปฏิบัติภารกิจดังกล่าวอาจมีปัญหาอยู่บ้างเนื่องจากคณะกรรมการฯวไม่มีอำนาจทางกฎหมายรองรับ แต่เนื่องจากนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน หากดำเนินการอย่างจริงจังก็สามารถบรรลุความสำเร็จได้เช่นกัน