ถอด "งานวิจัยถ่ายโอน รพ.สต." สู่ข้อเสนอ 6 มิติ อุดช่องโหว่ผลกระทบระยะเปลี่ยนผ่าน 

การถ่ายโอนภารกิจโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ถือเป็นหนึ่งในการปฏิรูประบบสุขภาพระดับปฐมภูมิของประเทศไทยที่สำคัญในแง่การกระจายอำนาจจากส่วนกลางไปสู่ส่วนท้องถิ่น และเสริมบทบาทให้กับท้องถิ่น อย่าง อบจ. ที่ใกล้ชิดกับประชาชน ให้เข้ามาบริหารจัดการดูแลสุขภาพ ร่วมกับ รพ.สต. ที่รับถ่ายโอนมา

ซึ่งในระยะกว่า 2 ปีที่ผ่านมา มีการถ่ายโอน รพ.สต. ให้แก่ อบจ. จากจำนวน รพ.สต. ทั่วประเทศที่มี 9,872 แห่ง ปัจจุบันถ่ายโอนไปแล้ว 4,276 แห่ง คิดเป็น 43.31% ในพื้นที่ 62 อบจ. และยังเหลืออีก 5,596 แห่ง ในพื้นที่ 14 อบจ. ที่ยังไม่มีการถ่ายโอน และคาดว่าจะมีบางส่วนรอการถ่ายโอนในปีงบประมาณที่จะถึงนี้

ทั้งนี้การเข้ามาบริหารจัดการสุขภาพในระดับปฐมภูมิผ่าน รพ.สต. ที่ถ่ายโอนภารกิจมา ถือเป็นเรื่องใหม่ของ อบจ. เพราะมีหลายส่วนที่ต้องบริหารจัดการเพิ่มเติมจากภารกิจเดิม ทั้งด้านคน เงิน ของ ที่เกี่ยวข้องกับ รพ.สต. จึงมีโอกาสที่ในช่วงเปลี่ยนผ่านระหว่างการเปลี่ยนมือกันระหว่างกระทรวงสาธารณสุข ไป อบจ. อาจเกิดช่องว่างและส่งผลกระทบต่อการรับบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิของประชาชนได้

สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในฐานะหน่วยงานสนับสนุนการสร้างความรู้จากงานวิจัย จึงพยายามใช้งานวิจัยและหลักฐานเชิงประจักษ์มาช่วยคลี่ปมในจุดต่างๆ ที่มีสัญญาณว่าอาจเกิดปัญหา เพื่อป้องกัน/ลดทอนผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นได้ โดยการตั้งหน่วยประมวลสถานการณ์ระบบสุขภาพ: กรณีการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต. ให้แก่ อบจ. หรือ Health System Intelligent Unit (HSIU) ซึ่งบทบาทหนึ่งคือการกำหนดเป้าหมาย ทิศทางการดำเนินงาน และวางกลยุทธ์ให้เกิดการผลิตความรู้ที่สามารถตอบสนองต่อสถานการณ์ของระบบสุขภาพและนโยบายสุขภาพ ซึ่งกรณีการถ่ายโอน รพ.สต.ฯ จำเป็นต้องศึกษาข้อมูลเพื่อวิเคราะห์ให้เห็นถึงสัญญาณเตือนที่อาจเป็นผลกระทบต่อประชาชน ภายหลังที่มีการถ่ายโอนภารกิจ รพ.สต.ฯ และนำไปสู่การจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบาย เพื่อพัฒนาระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง

ซึ่งเครือข่ายนักวิจัย HSIU ที่ สวรส. ให้การสนับสนุนในการผลิตความรู้จากงานวิจัย และกำลังขับเคลื่อนงานวิจัย รวมแล้วมีถึง 49 โครงการ ซึ่งเป็นงานวิจัยในปีงบประมาณ 2565-2567 ที่มีการดำเนินการวิจัยในเกือบทุกจังหวัดที่มีการถ่ายโอน รพ.สต. และทั้งหมดถูกเรียกว่า “แพ็กเกจ งานวิจัยถ่ายโอน รพ.สต.” โดยแพ็กเกจดังกล่าว ได้ถูกนำเสนอเป็นข้อมูลส่วนหนึ่งใน “การประชุมรับฟังข้อเสนอแนะการประเมินผลกระทบต่อสุขภาพของประชาชนภายหลังการถ่ายโอน รพ.สต. ให้แก่ อบจ. ในปีงบประมาณ พ.ศ. 2566: ระยะที่ 2 การประเมินสัญญาณเตือนของผลกระทบต่อสถานะสุขภาพที่อาจเกิดขึ้น

จากการศึกษาข้อมูลย้อนหลังและการจัดทำกรณีศึกษา” เมื่อวันที่ 2 ก.ย. 2567 ณ โรงแรมอมารีแอร์พอร์ต ดอนเมือง ทั้งนี้ข้อค้นพบต่างๆ ที่เกิดจากความสำคัญของการศึกษาที่อยู่บนเป้าหมายเพื่อให้การบริการสุขภาพปฐมภูมิมีความต่อเนื่อง และเกิดประโยชน์กับประชาชนสูงสุด โดยทำให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทั้ง อบจ. และกระทรวงสาธารณสุข เห็นถึงสัญญาณที่อาจมีผลกระทบเกิดขึ้น หากไม่เข้ามาจัดการหรือบูรณาการการทำงานร่วมกัน

 
ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ฉายภาพรวมของ “แพ็กเกจ งานวิจัยถ่ายโอน รพ.สต.” พร้อมกับให้รายละเอียดข้อค้นพบที่น่าสนใจ ซึ่งครอบคลุมประเด็นการถ่ายโอน รพ.สต. ในทุกมิติ รวม 6 ด้าน ได้แก่ 1) ด้านกำลังคน พบว่า บุคลากรไม่เพียงพอกับภาระงาน โดยเฉพาะบุคลากรวิชาชีพ อีกทั้งยังมีข้อจำกัดในการสรรหาบุคลากรเพิ่มเติมเพื่อให้ได้ตามกรอบอัตรากำลัง โดยข้อค้นพบหนึ่งพบว่า โอกาสของบุคลากรที่ถ่ายโอนไป อบจ. สามารถขอตำแหน่งชำนาญการพิเศษ รวมถึงได้รับโบนัสตามขีดความสามารถ แต่มีค่าตอบแทนบางเรื่องลดลง เช่น ค่าตอบแทน ฉ.11 หรือ พ.ต.ส. เพราะเป็นค่าตอบแทนที่ขึ้นอยู่กับงบประมาณและการบริหารของ อบจ.

ส่วนข้อเสนอที่สำคัญอีกเรื่องคือ อบจ.ควรเร่งรัดแก้ไขแผนอัตรากำลัง 3 ปี เพื่อสรรหาและบรรจุบุคลากรวิชาชีพ รวมถึงทำข้อตกลงความร่วมมือกับสถาบันพระบรมราชชนก (สบช.) มหาวิทยาลัยของรัฐและเอกชน เพื่อร่วมผลิตบุคลากรทางการแพทย์และสาธารณสุข โดยอาจจัดสรรทุนการศึกษาให้นักเรียนในพื้นที่ อีกทั้งควรทำแนวปฏิบัติการเบิกจ่ายค่าจ้าง ค่าตอบแทนอื่นๆ ตามสิทธิประโยชน์ และสำรวจอัตราขาดแคลนของบุคลากร พร้อมเร่งจ้างเหมาบุคลากรใน รพ.สต. ที่ขาดแคลน 

2) ระบบการคลังด้านสุขภาพ พบว่า รพ.สต. ถ่ายโอนมีเงินบำรุงเพิ่มขึ้น โดยมีแหล่งที่มาจากเงินอุดหนุนการถ่ายโอนและการจัดสรรโดย อบจ. แต่ในส่วนการจัดสรรงบบริการจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) มีรูปแบบหลากหลายตามข้อตกลงระหว่างหน่วยบริการประจำ (CUP) กับ รพ.สต. ในแต่ละพื้นที่ ซึ่งบางจังหวัดตกลงกันได้ล่าช้า ส่งผลให้ได้รับเงินจัดสรรล่าช้าตามไปด้วย โดยข้อเสนอสำคัญคือ อบจ. ควรมีการจัดตั้งข้อบัญญัติงบประมาณ เพื่อสนับสนุนภารกิจถ่ายโอน อีกทั้ง สปสช. ควรเพิ่มทางเลือกการจัดสรรงบประมาณที่เป็นเกณฑ์กลาง และทางเลือกสำหรับพื้นที่ที่ไม่สามารถตกลงกันได้ รวมทั้งกระทรวงสาธารณสุขควรปรับระเบียบเงินบำรุงให้สามารถโอนงบจาก สปสช. ผ่าน CUP ให้ รพ.สต.ถ่ายโอนได้ 

3) ระบบบริการสุขภาพ พบว่า บางพื้นที่ โรงพยาบาลชุมชนมีการยุติการส่งแพทย์ไปให้บริการในคลินิกโรคเรื้อรังที่ รพ.สต. ถ่ายโอน ทำให้ผู้ป่วยต้องมารับบริการที่โรงพยาบาลชุมชน รวมถึงงานทันตกรรมด้วยเช่นกัน อีกทั้งยังพบว่า รพ.สต. บางแห่งเกิดปัญหาการบริหารยาหมุนเวียนในเครือข่าย เช่น ยาใกล้หมดอายุ ขณะที่ข้อมูลด้านควบคุมโรคพบว่า รพ.สต. ถ่ายโอนบางแห่ง มีการส่งรายงานล่าช้า ไม่ครบถ้วน หรือบางแห่งไม่ดำเนินการ สำหรับข้อเสนอสำคัญ อบจ. ควรให้ รพ.สต. สามารถดำเนินการตามมาตรฐานวิชาชีพ ทั้งด้านเวชกรรม และทันตกรรม และควรจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิให้สอดคล้องกับปัญหาและความต้องการในพื้นที่

อีกทั้งกระทรวงสาธารณสุข ควรร่วมกับ อบจ. กำหนดแนวทางบริการสุขภาพ เพื่อให้ รพ.สต. ถ่ายโอนไม่เกิดช่องว่างการบริการ และที่สำคัญควรร่วมกันพิจารณาจัดบริการสุขภาพปฐมภูมิให้เชื่อมโยงกับระบบบริการทุติยภูมิ รวมถึงการสร้างเครือข่ายในชุมชน เพื่อร่วมกันบริหารการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง และการดูแลระยะยาว โดย รพ.สต. ให้คำแนะนำด้านสุขภาพ เชื่อมโยงการดูแลโดยโรงพยาบาลแม่ข่าย พร้อมระดมทรัพยากรจากแหล่งอื่นๆ ในพื้นที่ เพื่อการดูแลผู้ป่วยอย่างต่อเนื่อง 

4) ระบบยาและเวชภัณฑ์ พบว่า บางพื้นที่ยังมีการจัดสรรยาและเวชภัณฑ์จากโรงพยาบาลแม่ข่าย ให้ รพ.สต. ถ่ายโอนเหมือนเดิม แต่บางพื้นที่มีการยกเลิกการจัดสรรยานอกบัญชียาให้กับ รพ.สต. ถ่ายโอน เช่น ยาผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) อย่างไรก็ตาม อบจ. บางพื้นที่ทำข้อตกลงกับทุก CUP และตั้งคณะทำงานอภิบาลระบบภายในคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) เพื่อบริหารยา และเวชภัณฑ์ ระหว่าง รพ.สต. ถ่ายโอน กับโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข หรือบางพื้นที่มีการตกลงกับสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) ให้ CUP จัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ให้ รพ.สต. และเก็บค่าใช้จ่าย 1-2 บาทต่อประชากรต่อเดือน

แต่สำหรับ อบจ. ที่เลือกบริหารจัดการเอง หากไม่มีแพทย์ เภสัชกร และระเบียบการจัดซื้อจัดจ้างโดยเภสัชกร อาจเกิดปัญหายาและเวชภัณฑ์ขาดแคลน ส่วนข้อเสนอ กระทรวงสาธารณสุขควรปรับระเบียบเงินบำรุง ให้สามารถซื้อยาและเวชภัณฑ์เพื่อโอนให้แก่หน่วยบริการอื่นนอกสังกัด ขณะที่กระทรวงมหาดไทยควรกำหนดข้อตกลงและแนวทางปฏิบัติจัดซื้อยาและเวชภัณฑ์ของ อบจ. ให้ชัดเจน โดยยึดโยงหรือเทียบเคียงกับระเบียบของกระทรวงสาธารณสุข 

5) ระบบข้อมูล พบว่า รพ.สต. บางแห่ง ส่งรายงานให้กับ สสจ. ล่าช้า หรือไม่มีการดำเนินการในบางเรื่อง เช่น การรายงานการเฝ้าระวังโรค 506 อีกทั้งการส่งข้อมูลตามตัวชี้วัดของกระทรวงสาธารณสุขพบว่า มีความแตกต่างกันใน รพ.สต. แต่ละแห่ง อีกทั้ง อบจ. ยืนยันให้ รพ.สต. บันทึกข้อมูลในระบบ e-claim ของ สปสช. ซึ่งทำให้ รพ.สต. มีความกังวล เพราะไม่เคยบันทึกข้อมูลมาก่อน เนื่องจากที่ผ่านมาโรงพยาบาลแม่ข่ายภายใต้ CUP เป็นหน่วยจัดการ และพบว่า อบจ. บางแห่ง พัฒนาระบบของตัวเองเพื่อเชื่อมโยงกับระบบข้อมูลของหน่วยงานอื่นที่เกี่ยวข้อง ทั้งกระทรวงสาธารณสุข และ สปสช. ส่วนข้อเสนอ กระทรวงสาธารณสุข และ อบจ. ควรร่วมกันจัดทำมาตรการกำกับ ติดตาม และบูรณาการระบบข้อมูลของ รพ.สต. ถ่ายโอน เพื่อให้สามารถเชื่อมโยงกับระบบของกระทรวงสาธารณสุขได้ 

6) การอภิบาลระบบ พบว่า บางพื้นที่ สสจ. และสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) มีบทบาทในการดูแลติดตาม รพ.สต. ถ่ายโอนลดลง แต่บางพื้นที่ก็พบว่า มีการทำงานร่วมกันในระดับพื้นที่ เช่น มีการทำ MOU ระหว่าง สสจ. และ อบจ. เพื่อสนับสนุนวิชาชีพเวชกรรม รวมถึง อบจ. มีการจ้างพนักงานสังกัดกระทรวงสาธารณสุขต่อเนื่องหลังจากการถ่ายโอน ซึ่งสะท้อนได้ว่า พื้นที่ที่ยังมีการทำงานร่วมกัน มีความสัมพันธ์ที่ดีระหว่าง อบจ. และ สสจ. ส่วนข้อเสนอคือ สสจ. และ สสอ. ควรมีการกำกับดูแลและประเมินผล รพ.สต. ทั้งจังหวัด รวมถึงให้คำปรึกษาพร้อมสนับสนุนทางวิชาการและวิชาชีพกับ รพ.สต. ขณะเดียวกันกระทรวงสาธารณสุข และ อบจ. ควรร่วมกันกำหนดตัวชี้วัดเพื่อติดตามภาพรวมด้านสุขภาพของประเทศ และควรมีเกณฑ์กลางในการจัดสรรงบประมาณ และกำลังคนให้กับพื้นที่ รพ.สต. ถ่ายโอนในระยะเปลี่ยนผ่าน 

ข้อมูลทั้งหมดข้างต้น เป็นส่วนหนึ่งที่หน่วย HSIU ภายใต้การขับเคลื่อนหลักของ สวรส. สังเคราะห์มาจาก “แพ็กเกจ งานวิจัยถ่ายโอน รพ.สต.” จากทั้ง 49 โครงการ ซึ่งเป็นข้อค้นพบที่ส่งสัญญาณถึงผลกระทบที่อาจเกิดขึ้นต่อการบริการสุขภาพปฐมภูมิ ทั้งนี้ ผศ.ดร.จรวยพร กล่าวย้ำว่า ข้อค้นพบทั้งหมดจากงานวิจัย ไม่ได้มีวัตถุประสงค์ที่จะบอกว่าการถ่ายโอน รพ.สต. ให้ อบจ. ดีหรือไม่ดี หากแต่มุ่งศึกษาไปที่สิ่งที่เกิดขึ้นภายหลังการถ่ายโอนว่าเกิดผลกระทบต่อประชาชนหรือไม่/อย่างไรบ้าง โดยเฉพาะในระยะเปลี่ยนผ่าน เพื่อสะท้อนให้เห็นสัญญาณเตือนให้กับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้นำไปปรับปรุงและป้องกันผลกระทบที่จะตามมา และนำเสนอไปยังผู้กำหนดนโยบาย เพื่อให้เกิดการปรับปรุงหรือเปลี่ยนแปลง

รวมถึงหนุนเสริมเรื่องต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง เพื่อให้การถ่ายโอน รพ.สต. มีผลกระทบทางลบต่อการบริการประชาชนน้อยที่สุด และสิ่งที่สำคัญคือ ทุกหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ควรยึดมั่นในหลักการที่มุ่งประโยชน์สูงสุดเพื่อประชาชน และทำให้ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิเป็นระบบสุขภาพหนึ่งเดียว หรือ One Health System ที่ยืดหยุ่น และเป็นระบบที่มีส่วนร่วมกัน อย่างไรก็ตาม

จากข้อค้นพบที่เกิดขึ้น หากมีการถ่ายโอนครั้งต่อไป หน่วยงานที่เกี่ยวข้องควรพิจารณาปรับเกณฑ์ประเมินความพร้อมของทั้งสองฝ่าย คือ อบจ. และกระทรวงสาธารณสุข ก่อนมีการถ่ายโอน รพ.สต. ให้รัดกุม ซึ่งสามารถถอดบทเรียนจากการถ่ายโอนในช่วงที่ผ่านมา และนำไปสู่การพัฒนาระบบต่างๆ ที่เกี่ยวข้องได้เป็นอย่างดี