ทางออกปัญหาการเงินระหว่าง สปสช.และ “คลินิกชุมชนอบอุ่น -เครือข่ายบริการต่างๆ "

สรุปเบื้องต้น “ชลน่าน” แจงที่ประชุมสภา ประเด็นปัญหา “คลินิกชุมชนอบอุ่น” พื้นที่กทม. ปรับรูปแบบการจ่ายเงินจากโมเดล 5 เป็นโมเดล 2 ยกเว้นส่งต่อยังต้องจ่ายตามจริงแบบปลายปิด เหตุรพ.ระดับสูงค่าใช้จ่ายสูง ขณะที่หนี้ค้างต่างๆ เป็นหนี้ทางบัญชีเร่งแก้ไข ล่าสุดบอร์ดสปสช. เห็นชอบตั้งบอร์ดผู้ให้บริการ  Provider board สัดส่วนต่างๆ รอสปสช.เสนอเข้าบอร์ดอีกครั้ง

ยังเป็นประเด็นที่ต้องติดตาม หลังจาก คลินิกชุมชนอบอุ่น ติดป้ายดำหน้าคลินิกเรียกร้องเงินจาก สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) และออกมาเรียกร้องร่วมกับเครือข่ายโรงเรียนแพทย์เมื่อวันที่ 13 กุมภาพันธ์ที่ผ่านมา

ปัญหาการเงินคลินิกชุมชนอบอุ่น ให้บริการปชช.บัตรทองกทม.

สรุปปัญหาคร่าวๆ อีกครั้ง คือ การบริการสุขภาพของผู้ป่วยนอก สิทธิประกันสุขภาพถ้วนหน้าหรือบัตรทอง ในพื้นที่กรุงเทพมหานคร โดย สปสช. จัดสรรเงินให้คลินิกในลักษณะผู้ป่วยนอกหรือ OP  ซึ่งแบ่งออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่ ส่วนที่ 1 เรียกว่า Central reimbursement (CR) และส่วนที่ 2 จัดสรรให้หน่วยบริการตามรายหัวประชากร เดิมบริหารเงินสว่นที่ 2 ด้วย Model 2 ศูนย์บริการสาธารณสุข(ศบส.) คลินิกต่างๆ เป็นหน่วยบริการประจำรับเงินจัดสรรและควบคุมค่าใช้จ่ายในวงเงินของหน่วยบริการเอง

แต่ในปีงบประมาณ 2564 เริ่มมาปรับใช้เป็น Model 5 ผ่านเครือข่ายพ่วงบริการ ศบส.สังกัดสำนักอนามัย กรุงเทพมหานครเป็นแม่ข่าย และมีคลินิกเป็นลูกข่าย ควบคุมวงเงินของเครือข่ายด้วยระบบที่เรียกว่า จ่ายตามจริง หรือ Fee Schedul และมี point system ควบคุมอีกชั้นหนึ่ง  

ในปีงบประมาณ 2566 มีเงินส่วนที่ 2 จำนวน 2,682.86 ล้านบาท สปสช.จ่ายค่าบริการผู้ป่วยนอกให้ ศบส. และคลินิกในเดือนต.ค. 2565 ถึงเดือน ม.ค. 2566 คิดpoint ละ 1 บาท ต่อมาเดือน ก.พ.-ก.ย.66  จ่าย point ละ 0.7 บาท จ่ายให้รพ.รับส่งต่อ (OP Refer) point ละ 1 บาทตลอดปี แต่เมื่อสิ้นปีงบประมาณ สปสช.คำนวณใหม่ ต้องจ่ายให้รพ.รับส่งต่อ 1,900.92 ล้านบาท มีเงินเหลือนำมาจ่ายค่าบริการให้ ศบศ.และคลินิก 784.94 ล้านบาท ในขณะที่มีการเบิกค่าบริการ 1ม345.59 ล้านบาท ทำให้คลินิกได้รับเงินชดเชยค่าบริการ point ละ 0.57 บาท สปสช.มองว่ามีการจ่ายเงินให้หน่วยบริการเกินกว่าวงเงินที่กำหนดรวม 290.85 ล้านบาท ในปี 2567 พบว่า ต.ค.66- ม.ค.67 มีการใช้เงินส่วนที่ 2 นี้ไปแล้วมากกว่าครึ่งหนึ่ง จึงมีแนวโน้มว่าในปีนี้จะมีปัญหาเช่นเดียวกันกับปี 2566

ปัญหาคือ การใช้รูปแบบโมเดล 5 ทำให้สปสช.จ่ายให้คลินิกชุมชนอบอุ่นไม่เท่าเดิม จ่ายได้เพียง 70%  และทำไมถึงเปลี่ยนรูปแบบโมเดล 2 มาเป็นโมเดล 5 เนื่องจากก่อนหน้านี้เมื่อช่วงปี 2562 พบการเบิกจ่ายเงินมิชอบของคลินิกชุมชนอบอุ่นกว่า 200-300 แห่ง จนสปสช.ต้องดำเนินคดีเรียกค่าเสียหายราว 691 ล้านบาท  หลังจากนั้นสปสช.มีมาตรการเข้มต่างๆ ส่วนหนึ่งมีการทบทวนรายการ Fee Schedul แต่อีกปัจจัยสำคัญคือ ช่วงโควิดการทำงานร่วมกับหลากหลายเครือข่ายในสถานการณ์โควิดระบาด การเบิกจ่ายหากเป็นเหมาจ่ายตามปกติอาจไม่เพียงพอ ขณะนั้นจึงมีการใช้รูปบบโมเดล 5 เข้ามา แต่เมื่อบริบทตอนนี้ไม่เหมือนเดิม จึงจำเป็นต้องมีการทบทวน

ด้วยเหตุนี้ ทางสมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น จึงมีข้อเสนอให้สปสช.จัดกลไกการรับผิดชอบจากการประเมินวงเงิน และการบริหารผิดพลาด และถ้าผลการเบิกค่าบริการปลายปีเพิ่มมากขึ้นเกินวงเงินจากการเพิ่มสิทธิประโยชน์ สปสช.ต้องของบประมารเพิ่มเติมเพื่อเยียวยา และควรมีการตั้ง Provider Board เพื่อให้เกิดความเป็นธรรมกับทุกฝ่าย หยุดใช้โมเดล 5 ในกทม. กลับไปใช้โมเดล 2 และจัดสรรค่าบริการผู้ป่วยนอกให้เพียงพอสำหรับการบริการอีก 8 เดือนที่เหลือของปีงบประมาณ 2567 และระมัดระวังการขยายรูปแบบโมเดล 5 ออกไปนอก กทม.

ไม่เพียงแต่คลินิกฯ ยังมีชมรมโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ชมรมโรงพยาบาล/สถาบัน กรมการแพทย์สมาคมโรงพยาบาลเอกชน สมาคมคลินิกชุมชนอบอุ่น เครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือยูฮอสเน็ต (UHosNet) ได้รับผลกระทบจากการเบิกจ่ายเงินของสปสช. พบว่า มีปัญหาจ่ายไม่เท่าต้นทุน ทำให้เกิดปัญหาขาดทุนเช่นกัน ที่สำคัญสปสช.เมื่อเพิ่มสิทธิประโยชน์ไม่มีการหารือกับหน่วยบริการที่ให้บริการ ยิ่งทำให้กระทบทางการเงิน จึงควรมีการตั้งบอร์ดผู้ให้บริการเพื่อหารือเฉพาะ เรียกว่า Provider board

ล่าสุดในการประชุมสภาผู้แทนราษฎร ครั้งที่ 20 เมื่อวันที่ 22 ก.พ.2567 ที่ผ่านมา น.ส.ปวิตรา จิตตกิจ สมาชิกสภาผู้แทนราษฎร เขต 32 กทม. พรรคก้าวไกล ได้สอบถามถึงปัญหาการเบิกจ่ายเงินของ สปสช.  ทั้งในส่วนของคลินิกชุมชนอบอุ่น และของเครือข่ายทางการแพทย์ต่างๆ  โดยใน กทม. ปัญหาคือ คลินิกมีการติดป้ายดำเรียกร้อง ว่า  สปสช.ค้างจ่ายเงินคลินิกตั้งแต่ปี 2565 จนทำให้ขาดทุน บางคลินิกต้องติดป้ายรับเงินบริจาค ทั้งๆที่คนมารับบริการก็ไม่ได้มีเงินมาก ซึ่งปัจจุบันคลินิกชุมชนอบอุ่นมี 276 แห่งในกทม. แต่ละแห่งดูแลประชาชนบัตรทอง 1 หมื่นกว่าคน ซึ่งแออัดมากในการให้บริการระดับปฐมภูมิ หากไม่แก้ไขคลินิกจะปิดตัวลง ปัจจุบันสปสช.ค้างจ่าย 580 ล้านบาท หากไม่แก้ไขจะพอกหนี้ไปเรื่อยๆ กระทบสิทธิการรักษาผู้ป่วยคนกทม.

จึงเกิดคำถามว่าในการประชุมคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ดสปสช.) เมื่อวันที่ 21 ก.พ.2567 ที่ผ่านมา ผลการแก้ไขปัญหาชัดเจนหรือไม่ อย่างไร...

สรุปทางออกปัญหาการเงิน สปสช.คลินิกชุมชนอบอุ่นและเครือข่ายหน่วยบริการต่างๆ

นพ.ชลน่าน ศรีแก้ว รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) ตอบชี้แจงประเด็นนี้ ว่า  เรื่องนี้เกิดขึ้นจริง และเมื่อมารับตำแหน่งรมว.สาธารณสุข ตนได้ให้ทางผู้แทนคลินิกชุมชนอบอุ่น รวมถึงเครือข่ายโรงพยาบาลกลุ่มสถาบันแพทยศาสตร์แห่งประเทศไทย หรือยูฮอสเน็ต (UHosNet) ทำข้อเสนอให้ตนเกี่ยวกับเรื่องนี้ อย่างไรก็ตาม สำหรับรูปแบบการเบิกจ่ายของสปสช.นั้น ทางสปสช.ได้นำเรื่องนี้เข้าสู่บอร์ดสปสช.เมื่อวันที่ 21 ก.พ.2567 โดยมีมติเห็นชอบกับรูปแบบที่เครือข่ายเสนอเข้ามา โดยการปรับรูปแบบโมเดล 5 หรือการจ่ายตามรายการแบบปลายปิด (Fee schedule with global budget) เป็นโมเดล 2  คือให้เปลี่ยนเป็นการเหมาจ่ายรายหัว (Capitation) ตั้งแต่วันที่ 1 มี.ค.2567 เป็นต้นไป ดังนั้น จ่ายเงินของคลินิกชุมชนอบอุ่นจะเป็นโมเดล 2 แต่จะเป็นเฉพาะผู้ป่วยนอกเท่านั้น

“ดังนั้น ในวันที่ 1 มี.ค.นี้ สปสช.จะจ่ายเงินให้คลินิกชุมชนอบอุ่นเขตสุขภาพที่ 13 (กทม.) เป็นแบบโมเดล 2 เฉพาะผู้ป่วยนอก แต่การจ่ายค่าบริการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) และกรณีการส่งต่อผู้ป่วยไปยังโรงพยาบาลระดับทุติยภูมิและตติยภูมิ (OP Refer) ซึ่งเป็นรพ.ระดับสูงกว่า มีค่าใช้จ่ายสูง จึงจำเป็นต้องจ่ายตามรายการที่กำหนดแบบมีเพดาน  หรือ จ่ายตามรายการปลายปิด (Fee schedule with global budget) อยู่ ซึ่งเงินจะมาจากงบประมาณหลักประกันสุขภาพฯ” นพ.ชลน่าน กล่าว

ส่วนคำถามเรื่องเงินที่ค้างจ่าย 580 ล้านบาทนั้น  ก่อนอื่นต้องกล่าวถึงภาพรวมวิธีการจัดสรรเงินใน กทม.   เป็นแบบการจ่ายตามรายการปลายปิดนั้น วิธีการนี้เริ่มตั้งแต่ปี 2564 ซึ่งจะแตกต่างจากจังหวัดอื่นๆ โดยมีเงื่อนไขที่มีข้อตกลงกันว่าจะจ่ายค่าบริการปฐมภูมิเป็นแต้มหรือ Point ไม่เกิน 1 บาทต่อPoint ตามวงเงินเหมาจ่ายรายปี (Point system with global budget)  หากปลายปีมีเงินเหลือก็จะคืนเพิ่มให้หน่วยบริการปฐมภูมิหรือคลินิกชุมชนอบอุ่นทั้งหมด แต่หากวงเงินไม่พอ ก็จะลดอัตราจ่ายลงไม่ถึง 1 บาทต่อPoint นี่คือสิ่งที่เริ่มทำเมื่อเดือนมี.ค.2564

แต่ปัญหาที่ทำให้คลินิกชุมชนอบอุ่นไมได้รับเงิน 1 บาทต่อPoint  เพราะระบบการจ่ายแบบนี้ คลินิกชุมชนอบอุ่นจะต้องรับผิดชอบการส่งต่อไปยังรพ.ระดับสูง ซึ่งเม็ดเงินที่ผ่านมาตามข้อกำหนดแบบนี้ โดยเงื่อนไขต้องจ่ายให้กับ OPD Refer ส่งต่อก่อน เหลือเท่าไหร่จึงนำเงินมาจ่ายคลินิกชุมชนอบอุ่น ดังนั้น  วิธีการจ่ายแบบนี้ทำให้คลินิกฯไม่มีทางได้ Point ละ 1 บาท เนื่องจาก OPD Refer กินเม็ดเงินไป 70% ทำให้เหลือเงินเหลือที่ Point ละ 0.57 บาท

“ตั้งแต่แรกผมเคยตั้งข้อสังเกตบอกว่า การจ่ายแบบนี้จะเกิดปัญหา ซึ่งเกิดปัญหาจริง และเมื่อได้เข้ามาเป็นรัฐบาล จึงรีบแก้ไข ต้องปรับวิธีการจ่าย ผมไปดูรายละเอียด ไม่ใช่แค่คลินิกฯ แต่ทั้งประเทศ วิธีการจ่ายแบบนี้ ทำให้เกิดภาระหนี้ทางบัญชี ยิ่งผู้ป่วยในในรพ.ก็กระทบ   ซึ่งในตอนแรกการจัดสรรเงินในปีงบประมาณใหม่จะต้องหัก 30% เพื่อนำไปชดเชยหนี้ แต่ผมได้ให้นโยบายว่าอย่าเพิ่งหักเงิน ให้จ่ายเต็มไปก่อน แล้วจะไปหาวิธีการว่าจะแก้ไขปัญหาหนี้อย่างไร ซึ่งเป็นหนี้ทางบัญชี เรากำลังดูอยู่ หากเป็นกรณีที่ทางคลินิกฯ สมควรได้รับเงิน ทาง สปสช. ก็พร้อมเติมเต็มให้ในส่วนที่ยังขาด แต่ส่วนที่คลินิกฯ เป็นหนี้ก็จะหาแนวทางแก้ไขที่เป็นธรรม” รมว.สาธารณสุข กล่าว

นพ.ชลน่าน กล่าวอีกว่า ตนอยู่ตรงนี้ขอให้มั่นใจว่า ทุกฝ่ายต้องได้รับความเป็นธรรม อย่างไรก็ตาม จริงๆ เงินส่งเสริมป้องกันโรค หรือ งบPP ยังเหลือ 1,500 ล้านบาท ซึ่งไม่มีรายการส่งเบิกค่าส่งเสริมป้องกันโรค เงินก้อนนี้ยังกองอยู่ แต่เงินบริการขาด ดังนั้น วิธีการเบิกจ่ายต้องคิดตรงนี้ทั้งหมด

ส่วนเรื่องของเครือข่ายทางการแพทย์ 5 สถาบันที่เสนอให้มีการตั้ง Provider board นั้น นพ.ชลน่าน กล่าวว่า เรื่องการจัดตั้ง Provider board ทางกระทรวงสาธารณสุขได้ทำก่อนจะมีการเรียกร้องของ 5 เครือข่ายทางการแพทย์ โดยได้มีการนำเข้าสู่การพิจารณาของบอร์ดสปสช. 2 ครั้งด้วยกัน ซึ่งบอร์ดนี้ เรียกว่า เป็นคณะกรรมการส่วนของผู้ให้บริการ เพื่อพัฒนาระบบดูเรื่องการจัดบริการทั้งหมด ให้เกิดประโยชน์สูงสุดของประชาชน ทั้งเม็ดเงิน ต้นทุน กระบวนการรักษาต่างๆ ซึ่งบอร์ดสปสช.บอกให้ไปศึกษารายละเอียด

“ผมนั่งเป็นประธาน จะทุบโต๊ะก็ไม่ได้ เพราะการประชุมครั้งที่ 2 บอกว่า การเสนอแบบนี้จะไม่เข้าช่องทางของบอร์ด เนื่องจากมีคณะอนุกรรมการหลายคณะมาก ต้องผ่านคณะอนุฯที่เกี่ยวข้อง จึงมีมติให้คณะอนุกรรมการนโยบายและยุทธศาสตร์ ซึ่งสรุปที่ประชุมวันที่ 21 ก.พ.ที่ผ่านมา เห็นด้วยให้มีการตั้งคณะอนุกรรมการภายใต้ บอร์ด สปสช. เรียกว่า คณะอนุกรรมการสนับสนุนเรื่องหน่วยบริการผู้ให้บริการ” นพ.ชลน่าน กล่าว

โดยคณะอนุกรรมการชุดนี้ จะมีองค์ประกอบจากตัวแทนของหน่วยบริการทุกส่วน ทั้งหน่วยบริการตามมาตรา 3  มาตรา 45 มาตรา 46  มาตรา 57 เข้ามาอยู่ในองค์ประกอบของคณะอนุกรรมการ มีหน้าที่ทั้งการประเมิน วิเคราะห์ พัฒนาปัจจัยระบบบริการเรื่องทั้งคน เงิน ของ เสนอแก่บอร์ด สปสช. โดยขั้นตอนหลังจากนี้ สำนักงาน สปสช. ซึ่งเป็นเลขาฯ บอร์ดฯ จะเสนอรายชื่อคณะอนุกรรมการให้บอร์ด สปสช. พิจารณาแต่งตั้งและมอบหมายหน้าที่ต่อไป

“ผมให้ความสำคัญมาก และขับเคลื่อนภายใน 4-5 เดือนได้ขนาดนี้ ถือเป็นโอกาสดีในการขับเคลื่อนทุกภาคส่วน ทั้งรัฐ เอกชน หรือแม้แต่สถานชีวาภิบาล การทำโฮมเวิร์ด สถานบริการที่บ้าน ก็ถือเป็นหน่วยบริการมาร่วมทั้งหมด” รมว.สาธารณสุข กล่าว

ทั้งหมดคงต้องรอติดตามโครงสร้าง Provider board ว่าจะมีสัดส่วนอย่างไร ส่วนเรื่องหนี้ค้างจ่าย ทางนพ.ชลน่าน จะมีการทำหนังสือแจงรายละเอียดต่อไป