‘ยาฉีดไดโคลฟีแนค’ กับ ‘ระบบบริการสุขภาพไทย’

นพ.ภีศเดช สัมมานันท์ เปิดมุมมองต่อยาฉีดไดโคลฟิแนค กลุ่มยาบรรเทาอาการปวดรุนแรง  ต่อระบบสุขภาพไทย

ไทยเป็นประเทศกำลังพัฒนา มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพน้อยกว่าประเทศที่พัฒนาแล้ว 10-40 เท่า แต่ปี 2563 เว็บไซต์นัมเบโอ (Numbeo) ที่มีฐานข้อมูลด้านสาธารณสุขใหญ่ที่สุดในโลกจัดไทยเป็นประเทศที่มีระบบสุขภาพดีที่สุดในโลกอันดับ 8 และปีเดียวกันสำนักข่าวบลูมเบิร์ก (Bloomberg) ของสหรัฐ ยังจัดไทยเป็นประเทศที่มีความคุ้มค่าด้านระบบสุขภาพอันดับ 9 ของโลก แสดงให้เห็นว่าไทยสามารถพัฒนาระบบสุขภาพที่ดีระดับหนึ่งได้แม้มีงบประมาณจำกัด เพราะมีการจัดการที่เหมาะสมและใช้ทรัพยากรอย่างประหยัดคุ้มค่าตามหลักวิชาการ

มียาเแก้ปวดชนิดหนึ่งที่มีประสิทธิภาพ คุ้มค่า ปลอดภัย บุคลากรทางการแพทย์ใช้กันมาอย่างยาวนาน คือ ยาไดโคลฟีแนค (Diclofenac) เป็นยากลุ่มแก้ปวดแก้อักเสบ (NSAIDs) ช่วยบรรเทาอาการปวดรุนแรง ปวดจากการอักเสบของไขข้อ ปวดประจำเดือน ปวดหลังผ่าตัด ปวดหลังรุนแรงได้เป็นอย่างดี ใช้แพร่หลายทั้งในประเทศและต่างประเทศ บริหารได้ทั้งรูปแบบยากิน และยาฉีดในกรณีผู้ป่วยไม่สามารถกินยาได้ เช่น คลื่นไส้อาเจียน หลังผ่าตัด หรือต้องการให้ออกฤทธิ์เร็วและแรง อยู่ในบัญชียาหลักแห่งชาติบัญชี ก (ยามาตรฐานที่ใช้ในการป้องกันและแก้ไขปัญหาสุขภาพที่พบบ่อย มีหลักฐานชัดเจนที่สนับสนุนการใช้ มีประสบการณ์การใช้ในประเทศไทยอย่างพอเพียง และเป็นยาที่ควรได้รับการเลือกใช้เป็นอันดับแรกตามข้อบ่งใช้ของยานั้น) แพทย์สั่งจ่ายได้ทุกกองทุนสุขภาพโดยผู้ป่วยไม่ต้องเสียเงินเอง

แต่ปรากฏรายงานจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพบผู้ป่วยได้รับภาวะไม่พึงประสงค์ที่เกิดจากการฉีดยาไดโคลฟีแนคเข้ากล้ามเนื้อเฉลี่ยปีละ 5 ราย โดยพบว่าส่วนใหญ่มีการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหน้าแข้งและเท้า (Sciatic nerve injury) และมีแนวโน้มพบมากขึ้น สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ฯ และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องจึงจัดประชุมทบทวนวิชาการร่วมกันมีความเห็นว่าสาเหตุ คือ เทคนิคการฉีดยาไม่ถูกต้องไม่เกี่ยวข้องกับปัญหาคุณภาพยา ป้องกันได้ด้วยการปรับปรุงเทคนิคการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้น แจ้งขอความร่วมมือจากสภาการพยาบาลทบทวนและจัดทำแนวทางการฉีดยาที่ถูกต้องแพร่ไปยังหน่วยบริการต่าง ๆ แต่สภาการพยาบาลมิได้ดำเนินการกลับออกประกาศ เมื่อ 16 กันยายน 2562 เรื่องห้ามผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลมิให้ยาไดโคลฟีแนคชนิดฉีด ให้เหตุผลเพื่อคุ้มครองผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและประชาชน เนื่องจากรายงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติพบภาวะไม่พึงประสงค์มีแนวโน้มสูงขึ้น ประกอบกับคู่มือการดําเนินงานโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล (Rational Drug Use Hospital Manual) ปี 2558 แนะนําให้จํากัดการใช้ยาแก้ปวดแก้อักเสบชนิดฉีด

การอ้างอิงดังกล่าวอาจมีความคลาดเคลื่อน เนื่องจากรายงานของสํานักงานคณะกรรมการอาหารและยาเมื่อ 27 ธันวาคม 2561 พบอัตราการเกิดภาวะไม่พึงประสงค์รวมทั้งการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหน้าแข้งและเท้าจากการฉีดยาไดโคลฟีแนคมีแนวโน้มลดลง ในปี 2560 พบเพียง 4.27 รายต่อการฉีดแสนครั้ง ส่วนใหญ่ไม่ร้ายแรงและหายเป็นปกติโดยไม่มีรอยโรค ดังนั้นรายงานของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่พบภาวะไม่พึงประสงค์มีแนวโน้มสูงขึ้น น่าจะเกิดจากผู้ป่วยประสงค์ขอรับความช่วยหลือตามมาตรา 41 แห่งพระราชบัญญัติหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 มากขึ้นจึงทำให้พบผู้ได้รับภาวะไม่พึงประสงค์มากขึ้นตามไปด้วย และคู่มือการดําเนินงานโครงการโรงพยาบาลส่งเสริมการใช้ยาอย่างสมเหตุผล ก็มิได้เสนอห้ามผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลฉีดยาไดโคลฟีแนคแต่ประการใด

ปัญหาที่ตามมาคือ เมื่อผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลไม่สามารถฉีดยาไดโคลฟีแนคได้ทำให้แพทย์ต้องฉีดเอง แต่ทางปฏิบัติแพทย์ไม่สามารถทำการฉีดยาให้กับผู้ป่วยได้เพราะแพทย์มีจำนวนไม่มากพอที่จะประจำการฉีดยาทั้งกลางวันกลางคืน และยังมีภารกิจในด้านอื่น ๆ เช่น การตรวจรักษาโรคทั้งผู้ป่วยทั่วไปและฉุกเฉิน การผ่าตัด การพูดคุยวางแผนการรักษากับญาติ ประกาศดังกล่าวจึงเสมือนเป็นการห้ามใช้ยาไดโคลฟีแนคชนิดฉีดในประเทศไทยโดยปริยาย หากแพทย์จำเป็นต้องสั่งยาฉีดแก้ปวดลดไข้ให้ผู้ป่วยก็ต้องสั่งยาชนิดฉีดอื่นแทน แต่ก็เกิดปัญหาอื่นตามมาเพราะ ยาพาราเซตามอล (Paracetamol) ชนิดฉีดมีประสิทธิภาพด้อยกว่ากรณีปวดปานกลางและรุนแรง ยากลุ่มอนุพันธ์ฝิ่น (Opioid) ไม่มีฤทธิ์ลดไข้ มีอาการไม่พึงประสงค์หลายอย่างที่อาจทำให้ผู้ป่วยทนยาไม่ได้ เสี่ยงติดยา อันตรายมากกว่าและอาจเกิดภาวะหายใจล้มเหลวจนเสียชีวิต ส่วนยากลุ่มแก้ปวดแก้อักเสบตัวอื่น เช่น คีโตโรแลค (Ketorolac) หรือ พารีโคซิบ (Parecoxib) มีราคาแพงกว่าถึง 30 เท่าขึ้นไปและผู้ป่วยต้องจ่ายเอง (ก่อนหน้าอัตราการใช้ยาไดโคลฟีแนคชนิดฉีดประมาณ 10 ล้านหลอดต่อปี ค่าใช้จ่าย 60 ล้านบาท ถ้าเปลี่ยนเป็นแก้ปวดแก้อักเสบอื่นค่าใช้จ่ายจะสูงถึงประมาณ 2,000 ล้านบาทต่อปี ทั้งยาคีโตโรแลคและพารีโคซิบก็มีโอกาสเกิดภาวะไม่พึงประสงค์ต่าง ๆ เช่น อาการแพ้ โรคระบบทางเดินอาหาร และอื่น ๆ ได้เช่นเดียวกัน)

การบาดเจ็บของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหน้าแข้งและเท้าที่เกิดจากการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้นสามารถเกิดกับยาทุกชนิดไม่เฉพาะยาไดโคลฟีแนค ป้องกันโดยเปลี่ยนไปฉีดยาเข้าทางหลอดเลือดดำแทน หรือปรับปรุงเทคนิคการฉีดยาเข้ากล้ามเนื้อก้น โดยเปลี่ยนตำแหน่งการฉีดยาจากด้านหลังของก้น (Dorsogluteal) เทคนิคดั้งเดิมที่ทำให้เกิดการบาดเจ็บของเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหน้าแข้งและเท้าได้แม้ผู้ฉีดได้รับการฝึกฝนมาอย่างดี มาเป็นเทคนิคใหม่คือฉีดที่ด้านข้างของก้น (Ventrogluteal) ซึ่งเป็นตำแหน่งที่อยู่ห่างจากเส้นประสาทที่ไปเลี้ยงกล้ามเนื้อหน้าแข้งและเท้า เทคนิคใหม่นี้เริ่มใช้กันแพร่หลายทั่วโลกและไม่เคยมีการบาดเจ็บของเส้นประสาทดังกล่าวเกิดขึ้นเลย ส่วนภาวะไม่พึงประสงค์อื่น ๆ จากยาไดโคลฟีแนคชนิดฉีด ได้แก่ การเกิดเนื้อตายจากการฉีดยา (Nicolau syndrome) กรณีฉีดเข้ากล้ามป้องกันโดยระวังไม่ฉีดเข้าเส้นเลือด ฉีดให้ลึกพอจนถึงชั้นกล้ามเนื้อ ฉีดในกล้ามเนื้อใหญ่ เช่น กล้ามเนื้อก้น ไม่ฉีดปริมาณมากเกินไป และอันตรายในผู้ป่วยที่มีโรคประจำตัว (Underlying disease) เช่น หอบหืด อาการแพ้ โรคระบบทางเดินอาหาร วิธีป้องกันคือฉีดด้วยความระมัดระวังหรือหลีกเลี่ยงไม่ฉีดในผู้ป่วยกลุ่มนี้

การตัดสินใจจะใช้ยาชนิดใดคงไม่ตัดสินใจจากการที่ยาชนิดนั้นไม่มีโอกาสเกิดภาวะไม่พึงประสงค์เลยเพราะเป็นไปไม่ได้ แต่เลือกจากประโยชน์ที่ได้จากยานั้น ๆ มีมากกว่าโทษ ภาวะไม่พึงประสงค์มีโอกาสเกิดน้อย ไม่รุนแรงหรือป้องกันได้ ยาราคาถูกและใช้กันมายาวนานก็มิใช่ยาที่มีคุณภาพด้อยกว่าเสมอไป ควรคำนึงถึงความสิ้นเปลืองเพื่อไม่ให้เป็นภาระแก่รัฐและประชาชนด้วย ยาไดโคลฟีแนคชนิดฉีดสถาบันด้านสุขภาพ เช่น สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา คณะกรรมการพัฒนาระบบยาแห่งชาติ แพทยสภา ราชวิทยาลัยอายุรแพทย์ฯ วารสารทางวิชาการที่มีความน่าเชื่อถือสูงทั้งในประเทศและต่างประเทศ ฯลฯ ต่างมีความเห็นว่าเป็นยาที่มีความคุ้มค่าและปลอดภัย ภาวะไม่พึงประสงค์ป้องกันได้

เจตนาคุ้มครองผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลและประชาชนเป็นสิ่งที่ดี แต่การห้ามผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาลมิให้ยาไดโคลฟีแนคชนิดฉีดไม่ใช่วิธีการคุ้มครองเดียวที่มี ยังมีวิธีอื่นที่สามารถป้องกันภาวะไม่พึงประสงค์ได้โดยไม่สร้างผลกระทบอื่น ๆ ตามมา จึงหวังว่าสภาการพยาบาลจะร่วมกับหน่วยงานทางด้านสุขภาพ ได้แก่ กระทรวงสาธารณสุข สำนักงานคณะกรรมการอาหารและยา แพทยสภา สภาเภสัชกรรม เป็นต้น ประชุมทบทวนจัดทำแนวทางการฉีดยาที่ถูกต้องและพิจารณายกเลิกประกาศดังกล่าว เพื่อให้ความมั่นใจแก่ผู้ประกอบวิชาชีพการพยาบาล คุ้มครองประชาชน ป้องกันผลกระทบที่จะตามมา และดำรงระบบบริการสุขภาพที่ดีของไทยสืบไป