ทันตกรรมเขตเมืองเหลื่อมล้ำสูง เสนอดึง “เอกชนร่วมรัฐ” ให้บริการ

พื้นที่ “เมือง” คือ ศูนย์กลางรวมทรัพยากร มีทั้งโรงพยาบาลชั้นนำและแพทย์มือดี พร้อมให้บริการสุขภาพแก่ประชาชนเป็นวงกว้าง

คงไม่ผิด หากจะบอกว่าคำกล่าวข้างต้น คือ “มายาคติ” ที่พูดกันซ้ำไปซ้ำมา เพื่อกลบเกลื่อนปัญหาความเหลื่อมล้ำในการเข้าถึงบริการสุขภาพในเขตเมือง ที่มักถูกมองข้ามโดยผู้ออกแบบนโยบาย

ยิ่งเมื่อพิจารณาการเข้าถึงบริการด้านทันตกรรมในเขตเมือง พบว่ามีความเหลื่อมล้ำสูง เพราะต้นทุนการรักษาสูง และภาคเอกชนมีบทบาทมากกว่าภาครัฐ แม้บัตรทอง 30 บาทมอบสิทธิให้คนไทยทำฟันฟรีในหลายรายการ แต่ก็ยังมีข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการ

ประเด็นดังกล่าวถูกหยิบยกขึ้นมาพูดคุยในเวทีเสนองานวิจัย “การศึกษาเพื่อพัฒนารูปแบบการจัดบริการร่วมรัฐเอกชน ในการให้บริการสุขภาพช่องปาก เพื่อลดความเหลื่อมล้ำด้านการเข้าถึงบริการของประชากรกลุ่มเด็กในเมือง” จัดขึ้นโดยเครือข่ายเพื่อลดความเหลื่อมล้ำด้านสุขภาพช่องปาก 

ทพ.ธีรวัฒน์ ทัศนภิรมย์ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล ผู้นำเสนองานวิจัย กล่าวว่าตัวเลขทางสถิติชี้ชัดว่าการรับบริการทันตกรรมของผู้มีสิทธิบัตรทองในเขตเทศบาล มีอัตราต่ำกว่าผู้มีสิทธิที่อาศัยอยู่นอกเขตเทศบาลในภาพรวม

“ยิ่งเป็นคนจนเมือง ยิ่งเข้าถึงบริการทันตกรรมได้น้อย โดยเฉพาะในกลุ่มเด็กประถม เด็กที่อยู่ในเมือง ไม่ว่าจะมาจากครอบครัวเศรษฐฐานะใด ก็เข้าถึงบริการได้น้อยกว่าเด็กที่อยู่นอกเขตเทศบาล” ทพ.ธีรวัฒน์ กล่าว

การสำรวจอนามัยและสวัสดิการของสำนักงานสถิติแห่งชาติ ในปี 2560 ได้แบ่งผู้มีสิทธิบัตรทองออกเป็น 5 กลุ่มตามปริมาณการถือครองทรัพย์สิน โดยผู้มีสิทธิบัตรทอง 4 กลุ่มแรกที่มีทรัพย์สินน้อยที่สุดในเขตเทศบาล มีแนวโน้มได้รับบริการทันตกรรมน้อยกว่ากลุ่มคนที่มีเศรษฐฐานะเดียวกันนอกเขตเทศบาล

ในทางตรงกันข้าม กลุ่มคนรวยที่สุดที่อยู่ในเขตเทศบาล สามารถเข้าถึงบริการทันตกรรมได้ดีกว่ากลุ่มคนรวยที่อยู่นอกเขตเทศบาล สะท้อนว่าประชากรในเขตเมืองที่เป็นผู้มีรายได้น้อย เป็นผู้ที่ประสบปัญหาความเหลื่อมล้ำจากการเข้าถึงบริการทันตกรรมมากที่สุด

สาเหตุเกิดจากโรงพยาบาลรัฐมีผู้ป่วยแออัด ทำให้ผู้ป่วยต้องรอคิวนาน ในกรณีของทันตกรรมเด็ก ต้องรอคิวอย่างต่ำ 3 เดือน นอกจากนี้ เวลาให้บริการของโรงพยาบาลรัฐ มักทับซ้อนกับเวลาทำงานของผู้ปกครอง จึงไม่สามารถพาเด็กไปรับบริการได้ ผู้ป่วยจำนวนหนึ่งจึงต้องไปพึ่งพาภาคเอกชน ซึ่งมีค่ารักษาสูงตามมา

“ศักยภาพ” อยู่ในคลินิกเอกชน

ข้อมูลจากทันตแพทยสภาในปี 2560 ระบุว่ามีทันตแพทย์ขึ้นทะเบียน 16,120 คน ร้อยละ 51 ทำงานอยู่ในหน่วยบริการภาคเอกชน ขณะที่ทั่วประเทศมีเก้าอี้ทำฟันมากกว่า 9,200 ที่ ร้อยละ 50 อยู่ในภาคเอกชนเช่นเดียวกัน

“ในระบบบริการสุขภาพของเรา ศักยภาพในการให้บริการสุขภาพช่องปากอยู่ที่คลินิกเอกชนเป็นหลัก แต่เรายังไม่ได้ดึงพวกเขาเข้ามาในระบบหลักประกันสุขภาพอย่างเต็มที่” ทพ.ธีรวัฒน์ กล่าว

“ถ้าเราดึงภาคเอกชนเข้ามาร่วมให้บริการกับภาครัฐ จะทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการมากขึ้น สถานพยาบาลจะมีเวลาไปเน้นงานส่งเสริมและป้องกันโรคได้มากขึ้น และยังเกิดเครือข่ายความร่วมมือของหน่วยบริการในพื้นที่”

ทพ.ธีรวัฒน์ และคณะวิจัย พบว่าที่ผ่านมาเคยมีความพยายาม “จัดบริการร่วมรัฐ-เอกชน (Public-Private Mix) ในหลายพื้นที่ ซึ่งช่วยเพิ่มอัตราการเข้าถึงบริการในกลุ่มเด็กนักเรียนได้ดี

ในกรุงเทพมหานคร มีการตั้งคณะกรรมการบริหารจัดการเฉพาะเพื่อดูแลบริการทันตกรรมสำหรับเด็กในโรงเรียน โดยมีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขทำหน้าที่ส่งต่อผู้ป่วยไปที่คลินิกเอกชนที่ทำสัญญากับโรงพยาบาลรัฐ แล้วสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ทำหน้าที่ตามจ่ายให้คลินิกในภายหลัง ในบางกรณี ผู้ป่วยสามารถเข้ารับบริการที่คลินิกได้โดยตรง

อีกตัวอย่างเกิดขึ้นในเชียงใหม่ ซึ่งสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดเคยของบประมาณจาก “กองทุนทันตกรรม”ภายใต้การบริหารจัดการของ สปสช. เพื่อทำโครงการทำฟันให้เด็กนักเรียนในเขตเมือง โดยมีอิสระในการจัดการงบประมาณอย่างเต็มที่ และดึงภาคเอกชนเข้าร่วมให้บริการร่วมกับภาครัฐ

แต่เมื่อกองทุนทันตกรรมถูกยกเลิกในภายหลัง โครงการนี้จึงจำเป็นต้องหยุดชะงัก

“ท้องถิ่นรู้ความต้องการของประชาชน สามารถตอบสนองประชาชนได้ค่อนข้างดี” ทพ.ธีรวัฒน์กล่าว “การจัดบริการทันตกรรมรัฐร่วมเอกชนเป็นนโยบายทางเลือกที่มีความเป็นไปได้สูง ทั้งในเชิงศักยภาพ งบประมาณ และการบริการจัดการ”

เสนอใช้ “ไฮบริดโมเดล” จูงใจเอกชนร่วมรัฐ

อย่างไรก็ตาม ใช่ว่าคลินิกเอกชนทุกเจ้าจะยินยอมเข้าร่วมกับภาครัฐ โดยมีข้อกังวลด้านการเบิกจ่ายเงินมากที่สุด

ทพญ.ณิชมน ไชยอนันต์ คณะทันตแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ หนึ่งในทีมวิจัย กล่าวว่า จากการสัมภาษณ์ตัวแทนคลินิก 196 แห่งทั่วประเทศ พบว่าร้อยละ 45 ของผู้ให้สัมภาษณ์ไม่แน่ใจว่าจะเข้าร่วมให้บริการกับภาครัฐดีหรือไม่ ขณะที่ร้อยละ 33 สนใจเข้าร่วม และร้อยละ 22 ไม่สนใจเข้าร่วม

ปัจจัยที่มีผลต่อการตัดสินใจเข้าร่วมมากที่สุด คือ ค่าตอบแทน ซึ่งผู้ให้สัมภาษณ์มีความกังวลว่าอัตราการเบิกจ่ายตามราคากลางของภาครัฐอาจไม่คุ้มทุน หากเป็นบริการทันตกรรมที่ต้นทุนน้อย ก็มีแนวโน้มที่คลินิกเอกชนจะเข้าร่วมมากกว่า

นอกจากนี้ คลินิกเอกชนไม่มั่นใจว่าการเบิกจ่ายของภาครัฐมีความสะดวกรวดเร็วหรือไม่ ผู้ให้สัมภาษณ์ส่วนหนึ่งยังกังวลว่าภาพลักษณ์ของคลินิกอาจจะเสียหาย หากรับคนไข้ที่มีสิทธิบัตรทอง

“ถึงแม้มีนโยบายดึงภาคเอกชนร่วมให้บริการภาครัฐที่ชัดเจน แต่งานทันตกรรมมีค่าใช้จ่ายสูง คำถามคือจะเอางบประมาณมาจากไหน ผมคิดว่างบประมาณต้องจำกัด ต้องจัด priority (ลำดับความสำคัญ) ว่าภาคเอกชนให้บริการครอบคลุมอะไรบ้าง” ทพ.ไพศาล กังวลกิจ อดีตนายกทันตแพทยสภา ให้ความเห็นในระหว่างเวที

“มีแนวโน้มที่จำนวนคลินิกเอกชนจะเพิ่มมากขึ้นเรื่อย ๆ โดยเฉพาะเมื่อมีมหาวิทยาลัยเอกชนเปิดหลักสูตรทันตแพทย์มากขึ้น แต่ตำแหน่งทันตแพทย์ในภาครัฐมีแนวโน้มลดลง ทันตแพทย์ก็ไปเอกชนมากขึ้น ดังนั้น ศักยภาพในภาคเอกชนจะสูงมากในอนาคต”

งานวิจัยของ ทพ.ธีรวัฒน์ และคณะ เสนอให้ใช้ระบบเบิกจ่ายแบบ “ไฮบริดโมเดล” คือ การใช้ข้อดีของการจ่ายเงินแต่ละแบบ ไม่ว่าจะเป็นการจ่ายเงินแบบรายหัว รายบริการ หรือการจ่ายเงินเพิ่มพิเศษตามผลงาน เพื่อกระตุ้นให้เกิดการบริการในกลุ่มเป้าหมายที่เป็นกลุ่มเสี่ยง เช่น กลุ่มหญิงตั้งครรภ์ กลุ่มเด็กก่อนวัยเรียน หรือกลุ่มผู้สูงอายุ เป็นต้น

ยกตัวอย่างเช่น อาจจะมีการจ่ายเงินรายบริการสำหรับบริการทันตกรรมพื้นฐานในคลินิกเอกชนร่วมกับการจ่ายเงินเพิ่มพิเศษสำหรับการบริการแก่ประชาชนกลุ่มเสี่ยง แต่ละพื้นที่อาจมีโมเดลการบริหารจัดการตามศักยภาพของตน โดย “ไม่มีสูตรสำเร็จ” หนึ่งเดียว

นอกจากนี้ ควรกระตุ้นให้เกิดการแข่งขันระหว่างคลินิกเอกชน เพื่อทำให้การรับให้บริการผู้มีสิทธิบัตรทองเป็นข้อได้เปรียบของแต่ละคลินิก

นพ.ประทีป ธนกิจเจริญ เลขาธิการคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ เสนอในระหว่างเวทีว่าการบริหารจัดการทันตกรรมต้องมี “การจัดการเฉพาะ” โดยต้องเพิ่มขนาดของผู้ซื้อบริการด้านทันตกรรม ด้วยการร่วมบริการจัดการ 3 กองทุนสุขภาพ จึงจะจูงใจให้ภาคเอกชนกระโดดเข้าร่วมให้บริการได้

กำกับติดตามเอกชน ไม่ใช่ “จับผิด” และ “ลงโทษ”

การกำกับและติดตามคลินิก เป็นอีกหนึ่งความท้าทายในการดึงภาคเอกชนร่วมให้บริการทันตกรรมกับภาครัฐ

ในโครงการให้บริการรัฐร่วมเอกชนภายใต้กองทุนทันตกรรมที่ผ่านมา พบว่าแม้ สปสช.ตามจ่ายเงินให้คลินิกเอกชน แต่ทันตแพทย์ประจำคลินิกยังขอเก็บเงินคนไข้เพิ่ม เพราะเห็นว่าราคากลางที่รัฐจ่ายให้ไม่คุ้มทุน นอกจากนี้ ยังมีแนวโน้มที่ภาคเอกชนจะให้การรักษาเกินความจำเป็น เพื่อเพิ่มรายรับให้กับคลินิก

ในเรื่องนี้ ทพ.วิรัตน์ เอื้องพูลสวัสดิ์ ผู้อำนวยการ สปสช. เขต 12 สงขลา เสนอในเวทีว่าต้องมีการจัดทำระเบียบและกฎหมายเพื่อกำกับภาคเอกชน รวมทั้งมีกระบวนการประเมินติดตามการให้บริการ และมีการตักเตือนในกรณีที่คลินิคให้บริการเกินความจำเป็น

“ผมว่าเราต้องตีความ Public-Private Mix ให้ชัดเจน เช่น เราอยากทำให้เอกชนเห็นความต้องการบริการภาพรวมในพื้นที่ มีการทำงานร่วมกันกับภาครัฐ ไม่ใช่เรื่องของจับผิดและลงโทษ” ทพ.จเร วิชาไทย สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ให้ความเห็น

“ถ้ามีการเขียนคำตีความออกมาชัดเจน การคุยกันระหว่างภาครัฐและเอกชนจะ healthy มากขึ้น และจะทำให้เกิดความร่วมมือขึ้น”

เรื่องโดย ปริตตา หวังเกียรติ