นโยบายลดความแออัด ลดการรอคอย ในโรงพยาบาล แค่รับยาที่ร้านขายยาจริงหรือ

“กินไม่ได้ นอนไม่หลับ เป็นไข้ ปวดหัว ตัวร้อน ท้องเสีย ก็ต้องไปรอคิวโรงพยาบาลรัฐแต่เช้ามืด”

กว่าหนึ่งศตวรรษที่ผ่านมากับความทุ่มเทในการยกระดับศักยภาพของโรงพยาบาลขนาดใหญ่ระดับจังหวัด โรงพยาบาลศูนย์ รวมทั้งโรงพยาบาลโรงเรียนแพทย์ จนกลายเป็นที่ศรัทธาของประชาชนทั่วไป ทำให้ผู้ป่วยจำนวนมากยอมเสียเวลา เสียค่าใช้จ่ายเดินทางข้ามอำเภอ ข้ามจังหวัด เพื่อมาแย่งคิวตรวจที่โรงพยาบาลรัฐแต่เช้ามืด และยังต้องทนรับสภาพความยุ่งยากโกลาหลตามขั้นตอนการเข้ารับบริการ เพื่อพบแพทย์เพียงไม่กี่นาที โดยคาดหวังว่าจะได้รับการรักษาที่ถูกต้องในระดับดีที่สุด แม้ว่าต้องแลกมากับค่าใช้จ่ายเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลที่สูงมากก็ตาม ยิ่งเป็นการตอกย้ำความเชื่อมั่นในขีดความสามารถของโรงพยาบาลระดับตติยภูมิ (Tertiary care) นับวันก็ยิ่งดึงดูดผู้ป่วยจากทั่วสารทิศให้เข้ามารับบริการอย่างต่อเนื่อง

จากข้อมูลการสำรวจพบว่า มีประชากรเข้ารับการรักษาแบบผู้ป่วยนอก (OPD) เพิ่มขึ้นจาก 155 ล้านครั้ง ในปี พ.ศ. 2556 เป็น 300 ล้านครั้ง ในปี พ.ศ. 2560 และจำนวนวันที่นอนโรงพยาบาลของผู้ป่วยใน (IPD) ก็เพิ่มขึ้นจาก 120 ล้านวัน/ปี เป็น 290 ล้านวัน/ปี อีกทั้งยังพบว่า มากกว่าร้อยละ 50 ของผู้ป่วยนอกที่เข้ามารับบริการในโรงพยาบาลใหญ่เป็นความเจ็บป่วยที่สามารถรับบริการจากสถานพยาบาลระดับปฐมภูมิ (Primary Care) อย่าง รพ.สต. หรือร้านขายยาชุมชนได้ และพบว่าผู้ป่วยโรคเรื้อรัง (เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง ไขมันในเลือดสูง) ที่ไม่สามารถควบคุมโรคได้ ส่วนใหญ่เป็นผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาที่โรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่ ปัญหาเหล่านี้ ไม่ได้เกิดขึ้นจากความผิดพลาดของแพทย์ผู้ทำการรักษา หรือเภสัชกรผู้ให้คำปรึกษาอย่างใด แต่กลับเป็นสิ่งที่สะท้อนให้เห็นถึงภาระในการดูแลรับผิดชอบผู้ป่วยจำนวนมากที่โรงพยาบาลขนาดใหญ่ต้องแบกรับไว้ จากปริมาณผู้ป่วยที่พุ่งทะยานสูงขึ้นเรื่อย ๆ ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ไม่สามารถบริหารจัดการเวลาและทรัพยากรในการดูแลผู้ป่วยได้อย่างทั่วถึง โดยเฉพาะผู้ป่วยโรคที่ต้องอาศัยการสื่อสารเป็นตัวกลางในการปรับพฤติกรรม เช่น เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หอบหืด เป็นต้น

ซึ่งถ้าหากมีการประเมินประสิทธิภาพการบริการของโรงพยาบาลอย่างเป็นระบบ ก็อาจเป็นผลจากสภาพแออัดของโรงพยาบาล อาทิ การที่ผู้ป่วยต้องรอคิวนาน บุคลากรทางการแพทย์ไม่มีเวลาเอาใจใส่ดูแล อีกทั้งสภาพความเหนื่อยล้าที่ส่งผลต่อประสิทธิภาพในการทำงานที่ลดลงไปตามปริมาณงานที่เพิ่มขึ้น จึงเกิดความไม่พึงพอใจตามมา สถานการณ์ดังกล่าวนำไปสู่ปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านภาระงานของบุคลากร ในขณะที่อีกด้านหนึ่งก็เกิดเป็นความเหลื่อมล้ำในคุณภาพบริการที่ประชาชนได้รับ

สำหรับประชาชนบางส่วนที่พอมีกำลังจ่าย และไม่อยากอดทนรอคิวรับการรักษานาน ๆ ก็จะเลือกเข้ารับการรักษาในโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งก็จะพบกับปัญหาด้านค่ารักษาพยาบาลที่ดูเหมือนว่าจะแพงมากเกินความจำเป็น สภาพความแออัดจากปริมาณผู้ป่วยล้นโรงพยาบาลที่ทำให้เกิดช่องว่างในด้านการบริการ ไม่ได้บ่งบอกเพียงปัญหาความเหลื่อมล้ำที่บุคลากรทางการแพทย์และประชาชนต้องประสบเท่านั้น แต่หมายถึงตัวชี้วัดสำคัญของความล้มเหลวในการจัดการความเหลื่อมล้ำด้านสาธารณสุขทั้งระบบ นอกเหนือการตอบสนองความคาดหวังของประชาชนดังกล่าวข้างต้น ระบบสาธารณสุขที่ดีควรเห็นคุณค่าและศักดิ์ศรีความเป็นมนุษย์ของประชาชนทุกคน จึงเป็นที่มาของนโยบาย “ลดแออัด ลดรอคอย ในโรงพยาบาล” หนึ่งในนโยบายเร่งรัดของกระทรวงสาธารณสุข ประจำปีงบประมาณ พ.ศ. 2563 ในการพัฒนา เสริมสร้างศักยภาพทรัพยากรมนุษย์ และสร้างโอกาส ความเสมอภาค ความเท่าเทียม และความเป็นธรรมทางสังคม ในการเข้ารับบริการทางสุขภาพ (Health Equality)

“นโยบายลดความแออัด

ไม่ใช่แค่จ่ายยา–รับยา…

ไม่ใช่แค่เพิ่มความสะดวก…

ไม่ใช่เพื่อเชิงธุรกิจ… แต่คือ การปฏิรูประบบบริการสาธารณสุขแบบองค์รวมทั้งระบบ”

แน่นอนว่าการแก้ไขปัญหาสภาพความแออัดในโรงพยาบาลระดับตติยภูมินั้นไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะทำให้สำเร็จได้ในอนาคตอันใกล้ ในมุมมองเชิงผู้บริหารงานด้านสาธารณสุขเอง การเข้าใจสถานการณ์และสาเหตุความแออัดของระบบบริการสาธารณสุขทั้งภายในและภายนอก รวมทั้งบริบทของเครือข่ายสถานพยาบาลชุมชน และปัจจัยด้านประชาชนเอย่างแท้จริง ทำให้กระทรวงสาธารณสุขกลับมามุ่งเน้นที่การปฏิรูประบบสุขภาพในมิติของระบบบริการและผู้ให้บริการทางสาธารณสุข โดยยึดเป้าหมายแผนงานที่เป็นรูปธรรมอย่างยั่งยืน และสอดคล้องกับนโยบายของรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขที่มุ่งหวังให้ประชาชนได้เข้าถึงบริการด้านสาธารณสุขที่มีคุณภาพและความปลอดภัย ตลอดจนการลดความเหลื่อมล้ำ ลดระยะเวลาการรอคอยและลดภาระค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล

การให้บริการของโรงพยาบาลรัฐคิดเป็นเพียงร้อยละ 35 ของผู้ให้บริการด้านสาธารณสุขทั้งหมดภายในประเทศไทย โดยผู้ให้บริการสาธารณสุขของภาครัฐในระดับทุติยภูมิ (secondary care) และตติยภูมิ (Tertiary care) คิดเป็นเพียงร้อยละ 3 เท่านั้น ขณะที่ร้านขายยาแผนปัจจุบัน (ข.ย. 1) มีจำนวนมากถึง 19,000 แห่งทั่วประเทศไทย จึงเป็นที่มาสำคัญของ ‘การพัฒนาระบบบริการเพื่อลดปัญหาความแออัดและการรอคอย’ ซึ่งในด้านกรอบแนวคิดและกลยุทธ์การบริหารจะใช้หลักการ ‘นโนบายการรวมศูนย์ (Centralized Policy)’ เพื่อสร้างความชัดเจนในเอกภาพของนโยบายสาธารณะ ส่วน ‘การบริหารจัดการจะต้องเป็นกระจายอำนาจ (Decentralized Management)’ ให้บทบาทการส่งเสริมและป้องกันปัจจัยเสี่ยงด้านสุขภาพ การพัฒนาศักยภาพและการหนุนเสริมทรัพยากรที่เพียงพอกลับสู่ระดับท้องถิ่นอย่างมั่นคงและทั่วถึง

การดำเนินการเสมือนเป็นการจำลองห้องยาโรงพยาบาลมาอยู่ที่ร้านขายยา เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการบริการอย่างถูกต้องเหมาะสมเช่นเดียวกับการเข้ารับบริการในโรงพยาบาลทุกประการ ซึ่งในระยะแรกจะเริ่มต้นในผู้ป่วย 4 โรคเรื้อรัง คือ 1. เบาหวาน 2. ความดันโลหิตสูง 3. จิตเวช และ 4. หอบหืด การเข้ามามีส่วนร่วมของภาคเอกชนในการบริหารระบบสาธารณสุขเช่นนี้ เป็นความร่วมมือระหว่างภาครัฐบาลและภาคเอกชน (Public Private Partnership) หรือที่เรียกกันโดยทั่วไปว่า “PPP” ซึ่งถือเป็นเป็นกลไกการบริหารอย่างหนึ่งที่สามารถเพิ่มประสิทธิภาพในการสร้างโครงสร้างพื้นฐานระบบสาธารณสุขของประเทศ (Infrastructure) ได้เป็นอย่างมาก เพราะนอกจากร้านขายยาภาคเอกชนจะเข้ามาช่วยแบ่งเบาภาระด้านสาธารณสุขของภาครัฐแล้ว ยังมีส่วนช่วยปรับปรุงการดำเนินโครงการให้มีประสิทธิภาพมากขึ้นด้วย ทำให้โครงสร้างพื้นฐานระบบสาธารณสุขภายใต้ความร่วมมือนี้จะได้รับการปลุกปั้นให้การบริการมีประสิทธิภาพมากขึ้นและมีราคาถูกลงเพื่อความสามารถในการแข่งขันกัน ประโยชน์จึงตกอยู่กับผู้ป่วยและประชาชนอย่างแท้จริง

“การบริบาลทางเภสัชกรรม เป็น ความรับผิดชอบของเภสัชกรโดยตรง

ในสถานบริการสุขภาพทุกระดับ”

ในมุมมองเชิงบทบาทหน้าที่วิชาชีพ การบริบาลทางเภสัชกรรมไม่ใช่เพียงการจ่ายยาตามใบสั่งยาเท่านั้น (Product-oriented) แต่เภสัชกรต้องคำนึงถึงตัวผู้ป่วยเป็นสำคัญ (Patient-oriented) ดังนั้นการให้การบริบาลทางเภสัชกรรม (Pharmaceutical Care) มีจุดประสงค์เพื่อให้ประชาชนมีการใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล (Rational Drug Use) เกิดประสิทธิภาพและความปลอดภัยสูงสุดจากการใช้ยา (Clinical Efficacy and Safety) รวมทั้งเพิ่มคุณภาพชีวิตของผู้ป่วย (Quality Of Life) และสอดคล้องกับมาตรฐานวิชาชีพเภสัชกรรมโรงพยาบาลในการส่งเสริมการจัดการบำบัดด้านยาให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุด (Optimizing Medication Therapy Management; MTM) การบริบาลทางเภสัชกรรมจึงไม่ได้เป็นหน้าที่ของเภสัชโรงพยาบาลเท่านั้น แต่หมายถึงความรับผิดชอบของเภสัชกรที่มีต่อการใช้ยาของผู้ป่วยในสถานบริการสุขภาพทุกระดับ

ปัญหา “การรอนานเกินไป” ที่ทำให้ผู้ป่วยไปหาซื้อยาเองตามร้านขายยา แม้ว่าต้องจ่ายค่ายาแพงกว่า แต่ก็คุ้มค่ากว่าการที่ต้องหยุดงาน เดินทางแต่เช้ามืด จ่ายค่ารถ ค่าจิปาถะ เพื่อไปรับยาฟรีที่โรงพยาบาลรัฐ ยิ่งกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่ต้องใช้ยาต่อเนื่องเป็นสิบ ๆ ปี ไม่อยากเสียเวลามารอรับยาที่โรงพยาบาลทุกเดือน ก็เลยพาลไม่กินยาเลย ทำให้ผู้ป่วย “อาการดี ๆ แย่ ๆ ควบคุมโรคไม่ได้” นอกจากนี้ก็มีกลุ่มผู้ป่วยจำนวนไม่น้อยที่กินยาไม่ต่อเนื่องหรือลืมกินจนยาหมดอายุ ทำให้เกิดปัญหา “ยาเหลือใช้” ในบ้านผู้ป่วยจำนวนมาก รัฐบาลเองก็สูญเสียงบประมาณส่วนนี้ไปปีละหลายพันล้านบาท

นโยบายดังกล่าวจึงเข้ามาช่วยให้การจัดสรรทรัพยากรในระบบสาธารณสุขมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้น โดยเฉพาะด้านการบริบาลทางเภสัชกรรม การกระจายภาระงานบางอย่างของเภสัชกรโรงพยาบาลไปสู่เภสัชกรประจำร้านขายยาชุมชน นอกจากจะเป็นการเพิ่มโอกาสให้เภสัชกรโรงพยาบาลสามารถทำงานบริบาลทางเภสัชกรรมผู้ป่วยใน (IPD) และฉุกเฉิน (ER) ร่วมกับทีมสหสาขาวิชาชีพ (Multidisciplinary team) ได้อย่างมีประสิทธิภาพมากยิ่งขึ้นแล้ว ยังเป็นการลดความเหลื่อมล้ำด้านการกระจายโอกาส (Opportunity Inequality) ให้ประชาชนสามารถเข้าถึงโครงสร้างพื้นฐานและบริการด้านสาธารณสุขที่มีคุณภาพได้อย่างเสมอภาค

ทางด้านของเภสัชกรประจำร้านยา ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการขับเคลื่อนนโยบายการลดความแออัดนี้ให้ดำเนินไปข้างหน้าได้อย่างมีประสิทธิภาพ นอกจากจะเป็นการเพิ่มลูกค้าและกระจายรายได้เข้าสู่ร้านยาเพื่อลดปัญหาความเหลื่อมล้ำด้านรายได้ (Income Inequality) ซึ่งเกิดจากการกระจุกตัวของกลุ่มผู้ป่วยในโรงพยาบาลรัฐขนาดใหญ่แล้ว ยังทำให้เภสัชกรเกิดความสนิทสนม คุ้นเคยกับผู้ป่วยในชุมชนของตน จนเกิดความไว้วางใจซึ่งกันและกัน ซึ่งถือเป็นจุดเริ่มต้นที่ดีในการบริบาลทางเภสัชกรรมแบบองค์รวมอย่างเป็นระบบให้เกิดประโยชน์สูงสุด กล่าวคือ เภสัชกรสามารถติดตามการใช้ยา ให้ข้อมูลด้านยา และให้คำแนะนำการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมได้อย่างถูกต้องเหมาะสม เช่น กินยาไม่ครบ ใช้ยาไม่ถูกวิธี หรือหากผู้ป่วยแพ้ยาหรือเกิดอาการไม่พึงประสงค์รุนแรงจากการใช้ยาก็สามารถส่งต่อให้เภสัชกรโรงพยาบาลได้อย่างทันท่วงที เสมือนว่ามีเภสัชกร 2 คนที่ทำหน้าที่ร่วมกันในการค้นหา ดูแล แก้ไข และป้องกันปัญหาที่เกิดขึ้นจากการใช้ยา (Drug-related problems; DRPs) ของผู้ป่วย 1 คน

“เรื่องนี้ประชาชนได้ประโยชน์ แต่สิ่งสำคัญที่สุด คือ ความมั่นใจของผู้ป่วย”

“ยาตัวเดียวกัน เหมือนกันกับโรงพยาบาล

หากจำเป็นต้องเปลี่ยนยา ต้องให้แพทย์สั่งเท่านั้น”

การจะทำให้แผนงานพัฒนาระบบบริการเพื่อลดความแออัด ลดการรอคอยของโรงพยาบาลขนาดใหญ่บรรลุตามเป้าประสงค์ที่วางไว้ได้นั้น จะต้องอาศัยมาตรการที่เหมาะสมช่วยส่งเสริมงานด้านต่าง ๆ รวมถึงการประสานความร่วมมือในการดำเนินงานระหว่างหน่วยงานที่รับผิดชอบมาตรการนั้น ๆ เป็นอย่างดี

มาตรการที่ 1: จัดระบบบริการรับยาที่ร้านยาแผนปัจจุบัน

สำหรับมุมมองด้านการบริหารจะเป็นการประสานงานกันของหน่วยงานต่าง ๆ ในการกำหนดรูปแบบและแนวทางการดำเนินการ และเงื่อนไขการเบิกจ่าย ขณะที่ด้านวิชาชีพเองก็เป็นการยกระดับมาตรฐานวิชาชีพการบริบาลทางเภสัชกรรม การควบคุมมาตรฐานคุณภาพของการให้บริการ และระบบการจัดการความเสี่ยงด้านยา เพื่อผู้ป่วยได้รับผลการรักษาและความปลอดภัยสูงสุด โดยในช่วงเริ่มต้น เภสัชกรโรงพยาบาลเองก็ยังต้องทำหน้าที่เป็นพี่เลี้ยงให้แก่เภสัชกรประจำร้านยา เพื่อติดตาม กำกับ ดูแล และประเมินผลการให้บริการของร้านยา และให้ข้อเสนอแนะกลับไปยังหน่วยงานหลักผู้รับผิดชอบในการนำไปปรับปรุงพัฒนาระบบให้มีประสิทธิภาพและประสิทธิผลยิ่งขึ้นไป

มาตรการที่ 2: เพิ่มประสิทธิภาพการให้บริการด้วยเทคโนโลยีดิจิทัล

ในยุคที่เทคโนโลยีมีความก้าวกระโดด การนำเทคโนโลยีเหล่านี้มาใช้ประโยชน์ในการสร้างระบบโครงข่ายฐานข้อมูลบริการอิเล็กทรอนิกส์ เพื่อจัดเก็บข้อมูลประวัติผู้ป่วยและเวชระเบียน (Electronic Health Record: EHR) ที่ผู้ให้บริการด้านสาธารณสุขทุกรายสามารถแลกเปลี่ยนและนำข้อมูลเวชระเบียนไปใช้ประโยชน์ได้ และเพื่อสร้างระบบการจัดการ Supply Chain ตลอดกระบวนการรักษาผู้ป่วย ทั้งข้อมูลการใช้เครื่องมือแพทย์ ชนิดของยา ความแรง และจำนวนยาที่จ่าย ไปจนถึงระบุตัวแพทย์ เภสัชกร และบุคลากรสาธารณสุขที่เกี่ยวข้องกับการดูแลรักษาผู้ป่วยแต่ละราย ซึ่งจะทำให้เกิดระบบการติดตามใบสั่งยาที่ดี และป้องกันการสลับเปลี่ยน/ปลอมแปลงยา อีกทั้งยังช่วยสนับสนุนการเชื่อมโยงข้อมูลเพื่อให้การส่งต่อผู้ป่วยดำเนินไปได้แบบไร้รอยต่อ

มาตรการที่ 3: จัดระบบแพทย์ปฐมภูมิอย่างทั่วถึง

โรงพยาบาลระดับปฐมภูมิควรเข้าไปเป็นส่วนหนึ่งของชุมชน เพื่อทราบถึงความต้องการของคนในชุมชน และนำไปสู่การพัฒนาศักยภาพของโรงพยาบาลชุมชนให้มีความพร้อมในการรองรับผู้ป่วยให้มากยิ่งขึ้น โดยอาจสนับสนุนคนในพื้นที่ให้มาเรียนต่อแพทย์เฉพาะทางมาก เพื่อแก้ปัญหาความเหลื่อมล้ำระหว่างภูมิภาคจากปัญหาการกระจุกตัวของบุคลากรทางการแพทย์ในเมืองใหญ่ ให้เกิดป็นการพัฒนาศักยภาพแบบยั่งยืน

อย่างไรก็ตาม สิ่งที่สำคัญที่สุดในการดำเนินการตามแผนงานให้สำเร็จลุล่วงไปได้ด้วยดี คือ การสื่อสารเพื่อสร้างความเข้าใจ ทั้งภายในภาคีเครือข่ายเภสัชกร และความเข้าใจระหว่างสหสาขาวิชาชีพสาธารณสุข ตลอดจนการสื่อสารให้ประชาชนเกิดความเข้าใจในวัตถุประสงค์และที่มาของโครงการ เพื่อสร้างความเชื่อมั่นและความไว้วางใจว่าผู้ป่วยจะได้รับการบริการที่มีคุณภาพในระดับดีที่สุด ไม่ว่าจะเป็นในบริบทของร้านยา สถานบริการสุขภาพชุมชน โรงพยาบาลขนาดเล็ก หรือโรงพยาบาลขนาดใหญ่ ซึ่งจะช่วยลดปัญหาความแออัด และปัญหาการรอคอยในโรงพยาบาลได้เป็นอย่างมาก ทั้งหมดไม่ใช่นโยบายเร่งด่วนที่ไม่มีแผนระยะยาว แต่เป็นเพียงมาตรการที่ให้เห็นการเปลี่ยนแปลงได้อย่างชัดเจนและมีการพัฒนาต่อเนื่องกันไปทั้งระบบในระยะถัดๆ ไป

ผู้เขียน : ดร.ภก.อนันต์ชัย อัศวเมฆิน คณะที่ปรึกษารัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข  ภาควิชาเภสัชวิทยา คณะเภสัชศาสตร์ มหาวิทยาลัยมหิดล