สัมภาษณ์ นพ.แมนวัฒน์ โชคสุวัฒนสกุล: การผ่าคลอดเกินจำเป็น วงจรปัญหาที่ยังตัดไม่ขาด

ประเทศไทยมีอัตราการผ่าท้องคลอดที่สูงมากประมาณร้อยละ 35-40 ซึ่งเลยเกณฑ์มาตรฐานที่องค์การอนามัยโลกกำหนดว่าการผ่าท้องคลอดที่มีความจำเป็นตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ไม่ควรเกินร้อยละ 15 แต่ของไทยกลับเกินกว่าไปเกือบ 2 เท่า ถือว่าสูงเป็นอันดับ 2 ของเอเชียรองจากประเทศจีน

มันทำให้เกิดการสิ้นเปลืองทรัพยากรโดยไม่จำเป็น ขณะเดียวกันก็ส่งผลเสียด้านสุขภาพของแม่และเด็กอย่างที่คนส่วนใหญ่คิดไม่ถึง

คำถามที่ชวนคิดต่อคือสถานการณ์นี้เกิดขึ้นเพราะเป็นความต้องการของแม่เด็กหรือมีปัญหาเชิงระบบที่ค้ำจุนให้สิ่งนี้ดำรงอยู่

‘Hfocus’ จะพาไปสนทนากับคนทำงานในพื้นที่ ที่สร้างแนวทางการดูแลคนไข้มากว่า 12 ปีและปัญหาเชิงระบบที่เป็นมุมมองจากคนภายในเอง

1

นพ.แมนวัฒน์ โชคสุวัฒนสกุล สูตินรีแพทย์ โรงพยาบาลโชคชัย จังหวัดนครราชสีมา ได้สร้างโมเดลการดูแลกันเองเชิงรุกของกลุ่มโรงพยาบาลชุมชนโดยโรงพยาบาลโชคชัยตั้งแต่ปี 2550

สภาพเดิมมีอยู่ว่า โรงพยาบาลชุมชนจำนวนมากขาดแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน แม้แต่ที่โรงพยาบาลโชคชัยเอง นพ.แมนวัฒน์พบเจอเคสการคลอดที่มีปัญหาค่อนข้างมาก จึงตัดสินใจเรียนต่อเฉพาะทางด้านสูตินรีแพทย์ แล้วกลับมาทำงานต่อที่โรงพยาบาลโชคชัย ถึงกระนั้นก็ยังต้องเผชิญกับความไม่พร้อมของบุคลากรด้านอื่นๆ และอุปกรณ์ทางการแพทย์

“การที่หมอเฉพาะทางออกไปอยู่โรงพยาบาลเล็กๆ ถ้าไม่ขยายงานให้มากขึ้น งานเราเองก็จะน้อย ความชำนาญก็จะน้อย ประโยชน์ก็จะไม่เกิดเต็มที่กับประชาชน”

ด้วยความไม่พร้อมดังกล่าว ทำให้บุคลากรในโรงพยาบาลชุมชนเองก็ไม่มั่นใจที่จะรักษาคนไข้ ซึ่งในกรณีนี้คือการทำคลอด ผลที่ตามมาคือการส่งต่อไปยังโรงพยาบาลศูนย์ที่มีความพร้อมกว่าทั้งบุคลากรและเครื่องมือ ในพื้นที่นี้คือโรงพยาบาลมหาราช แต่นั่นก็ทำให้เกิดความแออัดของผู้ป่วย เนื่องจากต่างก็ถูกส่งต่อมาจากโรงพยาบาลชุมชนหลายแห่ง

นพ.แมนวัฒน์ โชคสุวัฒนสกุล

เมื่อ นพ.แมนวัฒน์ เห็นสภาพปัญหาดังกล่าวจึงลองขยับทำงานเชิงรุก โดยลงไปช่วยโรงพยาบาลชุมชนอื่นๆ ในละแวกใกล้เคียง เช่นที่อำเภอหนองบุญมาก อำเภอเสิงสาง สร้างทีมและก่อตั้งเป็นคลินิกฝากท้องความเสี่ยงสูงโดยนำเคสต่างๆ ที่มีปัญหาเข้ามาที่คลินิก โดยตัวเขาเป็นผู้ตรวจคัดกรองตั้งแต่ต้นว่าแต่ละเคสที่เข้ามามีปัญหาอะไร เคสไหนต้องรับมาดูแลต่อที่โรงพยาบาลโชคชัย เคสไหนต้องส่งเข้าโรงพยาบาลมหาราช และเคสไหนสามารถอยู่ต่อที่โรงพยาบาลชุมชนแห่งนั้นได้

กระบวนการฝากครรภ์เริ่มต้นจากการเจอแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสูตินรีเวชตั้งแต่ครั้งแรก ทำอัลตราซาวน์ ยืนยันอายุครรภ์ ดูความผิดปกติคร่าวๆ แล้วจึงเริ่มเข้าสู่กระบวนการฝากท้อง พออายุครรภ์ 20 สัปดาห์ก็จะทำการอัลตราซาวน์ซ้ำอีกครั้ง ระหว่างนี้ถ้ามีเคสความเสี่ยงสูงก็จะส่งเข้าคลินิกความเสี่ยงสูง ถ้าความเสี่ยงต่ำก็จะฝากครรภ์ที่โรงพยาบาลสุขภาพตำบลหรือโรงพยาบาลชุมชน

เมื่อถึงเวลาคลอดก็มีพยาบาลทำหน้าที่ประเมินก่อนเบื้องต้น หากเป็นเคสความเสี่ยงต่ำพยาบาลจะเป็นผู้ทำคลอดเอง อย่างไรก็ตาม จะมีแพทย์คอยประเมินตลอด หากมีอะไรเกิดขึ้นหรือมีความเสี่ยงสูง สูตินรีแพทย์ก็จะเข้ามาทำหน้าที่ ด้วยระบบนี้ทำให้เป็นการคลอดตามธรรมชาติเป็นส่วนใหญ่และจะผ่าคลอดเฉพาะเคสที่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์จริงๆ เท่านั้น

2

“สิ่งที่เกิดขึ้นคือคนไข้ได้รับการดูแลที่ดีขึ้น หมอกับพยาบาลมีความมั่นใจในการทำงานมากขึ้น สิ่งที่ตามมาคือความมั่นใจของคนไข้ต่อระบบบริการของโรงพยาบาลเล็กๆ ไม่ต้องกลัวว่าจะไม่ได้เจอหมอที่เชี่ยวชาญ พอเป็นแบบนี้คนไข้ก็อยู่ใกล้บ้านได้ ยอดส่งต่อไปมหาราชน้อยลง คลอดที่โรงพยาบาลชุมชนตัวเองเยอะขึ้น ยอดที่ต้องไปรักษาผ่าตัดไกลบ้านก็น้อยลง สมมติว่าต้องส่งต่อจริงๆ ก็มีโรงพยาบาลที่อยู่ตรงกลางคือโชคชัย ซึ่งอยู่ห่างกัน 30-60 กิโลเมตร ก็สะดวกกว่าเข้ามหาราช ขั้นตอนก็น้อยกว่า มาก็ง่ายกว่า

“เรารู้สึกว่าโรงพยาบาลชุมชนต้องช่วยเหลือตัวเอง จะคอยพึ่งโรงพยาบาลจังหวัดคงไม่ได้ การที่หมอเฉพาะทางออกมาอยู่ข้างนอก ถ้าเราไม่หางานให้ทำ ความรู้ ความชำนาญก็จะลดลง พอต้องหางานทำก็ควรเกิดประโยชน์กับคนรอบๆ ด้วย ไม่ใช่แค่ในอำเภอ พอเรากระจาย คนไข้ก็ได้รับการดูแลดีขึ้น โรงพยาบาลก็เริ่มได้งบมาพัฒนามากขึ้น”

แน่นอนว่าการทำงานเชิงรุกในลักษณะนี้ ช่วงแรกๆ ย่อมต้องเผชิญปัญหาหลายอย่าง ที่เลี่ยงไม่ได้คือบุคลากรของโรงพยาบาลโชคชัยต้องทำงานเพิ่มมากขึ้น เพราะเคสจากโรงพยาบาลอื่นๆ จากที่เคยทำคลอดปีละ 300-400 ราย ตอนนี้เพิ่มขึ้นเป็นปีละประมาณ 1,000 ราย

“กระบวนการคิดเวลาคุยกับทีมก็ตั้งต้นจากคนไข้ว่า เราทุกคนต้องการให้คนไข้ได้รับบริการที่ดีขึ้น และถ้าเราเป็นฝ่ายตั้งรับคงไม่ได้ ต้องรุกด้วย ทีนี้จะรุกถึงระดับไหน เราคิดว่าจะเป็นประโยชน์มากกว่าถ้าไปตามโรงพยาบาลที่มีอยู่แล้วที่เขาก็ไม่มั่นใจในงานของเขา แล้วก็รวมคนไข้ให้เป็นกลุ่มก้อน คัดกรองคนไข้ที่เราต้องดูแลเป็นพิเศษมาช่วยดูหรือดูให้ที่นั่นเลย

“เวลามองคนไข้ไม่สามารถแบ่งเขตได้ ต้องสร้างความเข้าใจก่อนว่าคนไข้ทุกคนที่อยู่ในบริเวณนี้ ในฐานะที่เราเป็นศูนย์กลางต้องช่วยดูแลทั้งหมด คือขจัดคำว่าเขตหรืออำเภอออกไป จากนั้นก็ต้องออกไปสร้างทีม ส่วนเรื่องผู้บริหารหรืองบประมาณไม่ค่อยมีปัญหา บางโรงพยาบาลก็ส่งรถไปรับหรือผมก็ขับไปเอง”

ผลพลอยได้อีกประการหนึ่งคือความสัมพันธ์ระหว่างแพทย์-พยาบาลและคนไข้ดีขึ้น แม้จะยังมีผลการรักษาที่ไม่พึงประสงค์เกิดขึ้นบ้าง แต่ไม่มีกรณีการฟ้องร้อง เพราะคนไข้เองก็รับรู้ถึงความเอาใจใส่ของแพทย์-พยาบาลที่ดูแลตนมาตั้งแต่ต้น

ปัจจุบัน โรงพยาบาลโชคชัยจึงมีลักษณะเป็นโรงพยาบาลแม่ข่าย (Node) หรือเป็นโรงพยาบาลชุมชนศูนย์กลางที่คอยจัดทรัพยากรให้มีความพร้อมต่อการดูแลแม่ที่ตั้งครรภ์ และออกไปช่วยโรงพยาบาลชุมชนใกล้เคียงโดยคิดว่าเป็นหน่วยบริการเดียวกัน

3

เรายิงคำถามว่าทำไมยอดการผ่าคลอดของไทยจึงสูงเมื่อเทียบกับเกณฑ์ขององค์การอนามัยโลก นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่า ที่ผ่านมาราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์แห่งประเทศไทยและกระทรวงสาธารณสุขไม่เคยยอมรับว่าโรงพยาบาลของรัฐดูแลคนท้องไม่ดีนัก พ่อแม่จึงพยายามฝากพิเศษกับแพทย์ บางคนก็รู้สึกว่าการคลอดตามธรรมชาติมีความเสี่ยงกว่า เจ็บกว่า เลยเห็นว่าการผ่าคลอดเป็นทางออกที่ดีกว่า

“ระบบฝากพิเศษที่มีอยู่ก็เป็นเพราะคนไข้รู้สึกไม่มั่นใจในโรงพยาบาลใกล้ๆ เลยแห่เข้าไปโรงพยาบาลในเมือง ไปฝากพิเศษ ยอมเสียเงินให้หมอ พอหมองานโหลดเยอะๆ เรื่องผ่าคลอดก็จะตามมา”

นพ.แมนวัฒน์ขยายความคำว่า ฝากพิเศษ ว่า การฝากพิเศษกับแพทย์คือการเข้าใจตรงกันว่าแพทย์ผู้นั้นจะเป็นผู้ทำคลอดให้

“เรื่องแบบนี้เกิดขึ้นในโรงพยาบาลรัฐ ทั้งในเวลาและนอกเวลา มันก็เลยเป็นเรื่องก้ำกึ่งว่าเหมาะสมหรือเปล่า”

เมื่อแพทย์รับเคสฝากพิเศษจำนวนมากย่อมไม่สามารถดูแลให้เกิดการคลอดตามธรรมชาติได้ เพราะไม่สามารถระบุได้ว่าแต่ละเคสจะคลอดเมื่อไหร่ การผ่าคลอดจึงตอบโจทย์การจัดการเวลาของแพทย์ได้ดีกว่า

“ในโคราชค่าคลอดไม่แพงเท่าไหร่ เวลาคลอด ปกติฝากที่คลินิก แล้วไปคลอดที่โรงพยาบาล ค่าใช้จ่ายส่วนใหญ่ก็ใช้ไปตามสิทธิต่างๆ แต่ถ้าเป็นเคสฝากพิเศษก็ต้องใส่ซองเพิ่มให้หมอ สามพัน สี่พัน โคราชนี่ถูกครับ จังหวัดอื่นห้าพัน หมื่นหนึ่ง”

อีกด้านของปัญหาคือการที่โรงพยาบาลชุมชนขาดแพทย์ผู้เชี่ยวชาญเฉพาะด้าน ซึ่งก็ย้อนกลับไปยังประเด็นความไม่มั่นใจในการทำคลอดและต้องส่งต่อในที่สุดตามที่กล่าวไปตอนต้น จุดนี้สะท้อนปัญหาคลาสสิกข้อหนึ่งของระบบสุขภาพคือการกระจุกตัวของแพทย์ผู้เชี่ยวชาญที่มักอยู่ในกรุงเทพฯ หรือโรงพยาบาลศูนย์ขนาดใหญ่ ก่อเกิดเป็นวงจรปัญหาที่วนซ้ำไม่จบสิ้น-แพทย์ผู้เชี่ยวชาญอยู่ในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลชุมชนจึงต้องส่งต่อคนไข้ไปแออัดที่โรงพยาบาลศูนย์ งบประมาณก็พุ่งตามไป ขณะที่โรงพยาบาลชุมชนก็ไม่โต ไม่มีงบประมาณไปลง ไม่มีแพทย์ผู้เชี่ยวชาญคอยปฏิบัติหน้าที่ เมื่อมีเคสคลอดมากๆ บวกการฝากพิเศษ การผ่าคลอดก็เลี่ยงไม่ได้เพราะสามารถบริหารจัดการเวลาได้ดีกว่าการคลอดตามธรรมชาติ

“การขาดแคลนแพทย์เชี่ยวชาญเฉพาะด้านเป็นอีกหนึ่งปัญหาในโรงพยาบาลเล็กๆ ทำให้ความมั่นใจของพยาบาลและคนไข้น้อยมาก ยอดแพทย์ผู้เชี่ยวชาญกระจุกตัวในกรุงเทพฯ และโรงพยาบาลในจังหวัด ซึ่งหลายโรงพยาบาลหมอล้นนะครับ กลายเป็นว่ามีเวลาเหลือไปรับเคสพิเศษ ดังนั้น ถ้ากระจายแพทย์ให้ดีน่าจะช่วยได้มากขึ้น

“แต่จะทำแบบนี้ได้ก็ต้องดูแลหมอที่มาอยู่แบบนี้ด้วย ต้องหาแรงจูงใจให้เขาอยู่ได้ ถ้าพูดถึงเรื่องรายได้ ไม่น้อยหรอก แต่ก็น้อยกว่าหมอที่ไปเปิดคลินิกหรือที่ไปทำเอกชนเยอะ”

เหล่านี้คือเสียงจากแพทย์ที่ทำงานเชิงรุกในพื้นที่มากว่า 12 ปี และเฝ้ามองระบบสุขภาพด้วยความเป็นห่วง หากต้องการแก้ปัญหาการผ่าคลอดที่ไม่จำเป็นและความแออัดในโรงพยาบาลศูนย์ เลี่ยงไม่ได้ที่ต้องตัดวงจรที่กัดกินตัวเองนี้ให้ขาด

ผู้เขียนและสัมภาษณ์ : กฤษฎา ศุภวรรธนะกุล

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

‘ผ่าคลอดโดยไม่จำเป็น’ เรื่องใหญ่ใต้คมมีดหมอ