‘ผ่าคลอดโดยไม่จำเป็น’ เรื่องใหญ่ใต้คมมีดหมอ

“คนที่ผ่าคลอดจะเจอลูกเลยไม่ได้เพราะยังอยู่ในภาวะที่เสียเลือดเยอะ ต้องพักฟื้นก่อน ตอนนั้นเสียเลือดเยอะ รู้สึกหนาวมาก แล้วต้องรอพักฟื้นอีก เหมือนผ่าตอนเช้า ตอนเย็นถึงจะได้เห็นลูก”

ประสบการณ์ผ่าคลอดของวารินทร์ มั่นศรี คุณแม่ของลูกสาว 2 คนซึ่งต้องผ่าคลอดทั้งคู่ เธอยอมรับว่าอยากคลอดแบบธรรมชาติมากกว่าเพราะเจ็บครั้งเดียวแล้วจบ ไม่มีแผล ทุกอย่างกลับสู่สถานการณ์ปกติ พบหน้าลูกและให้นมลูกได้เลย แต่ที่เธอต้องผ่าคลอดเพราะมีเหตุจำเป็น

“เนื่องจากรกเกาะต่ำ ปากมดลูกปลิ้น ทำให้มีโอกาสติดเชื้อ หมอจึงไม่แนะนำให้คลอดเอง ผ่าดีกว่า ตอนที่หมอลงมีดครั้งแรกหมอบอกว่ามันไปตัดรกเลย ซึ่งปกติรกไม่ควรอยู่ตรงนั้น พอคลอดคนที่ 1 ผ่าคลอด หลังจากนั้น 3 เดือนก็ท้องลูกคนที่ 2 ซึ่งแผลยังไม่หายสนิท คลอดเองจึงเป็นไปไม่ได้ อาจจะคลอดก่อนกำหนดด้วยซ้ำ เพราะว่าแผลมันปริเนื่องจากมดลูกขยายตัว หมอจึงแนะนำให้ผ่า”

กรณีรกเกาะต่ำของวารินทร์ถือว่ามีความจำเป็นต้องผ่าคลอด ซึ่งเป็นหัตถการทางการแพทย์ที่สำคัญในการช่วยชีวิตแม่และเด็ก ส่วนกรณีที่มีความจำเป็นกรณีอื่นๆ ก็เช่นเด็กตัวใหญ่เกินไป เด็กขาดออกซิเจน เด็กอยู่ในท่าผิดปกติ หรือมีภาวะตกเลือดก่อนคลอด เป็นต้น

แต่สถานการณ์ปัจจุบันที่เป็นอยู่กลับพบว่า ประเทศไทยมีอัตราการผ่าท้องคลอดสูงมากคือประมาณร้อยละ 35-40 หรือ 1 ใน 3 ของหญิงตั้งครรภ์ทั้งหมด และสูงเป็นอันดับ 2 ของเอเชียรองจากประเทศจีน ขณะที่องค์การอนามัยโลกกำหนดว่าการผ่าท้องคลอดที่มีความจำเป็นตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ไม่ควรเกินร้อยละ 15

ไทยผ่าคลอดโดยไม่จำเป็นสูงถึง 40 เปอร์เซ็นต์

ตัวเลขจากวารสารสมาคมเวชศาสตร์ป้องกันแห่งประเทศไทย ปีที่ 7 ฉบับที่ 3 กันยายน-ธันวาคม 2560 ระบุว่า จากการศึกษาใน 150 ประเทศช่วงปี 2533-2557 อัตราการผ่าคลอดเพิ่มขึ้นร้อยละ 12.4 โดยเพิ่มจากร้อยละ 6.7 ในปี 2533 เป็นร้อยละ 19.1 ในปี 2557 หรือเฉลี่ยเพิ่มขึ้นร้อยละ 4.4 ต่อปี โดยในปี 2557 ลาตินอเมริกาและแคริบเบียนมีอัตราการผ่าคลอดสูงสุดคือร้อยละ 40.5 เอเชียอยู่ในอันดับที่ 5 คือร้อยละ 19.2 แต่มีอัตราการผ่าคลอดรวมเพิ่มขึ้นร้อยละ 15.1 คิดเป็นอันดับ 2 ของโลก และมีอัตราการเพิ่มการผ่าคลอดเฉลี่ยต่อปีสูงสุดคือร้อยละ 6.4 ขณะที่ภูมิภาคเอเชียตะวันออกเฉียงใต้มีอัตราการผ่าคลอดเพิ่มขึ้นเฉลี่ยร้อยละ 5.5 ต่อปี

เมื่อกลับมาดูตัวเลขของไทย พบว่าอัตราการผ่าคลอดในปี 2533 เท่ากับร้อยละ 14.8 เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 20.7 ในปี 2544 และเมื่อถึงปี 2557 ตัวเลขดังกล่าวก็เพิ่มขึ้นเป็นร้อยละ 39.4 ซึ่งสูงกว่าตัวเลขขององค์การอนามัยโลกกว่า 2 เท่า

แล้วอะไรคือสาเหตุที่ทำให้การผ่าคลอดเพิ่มสูงขึ้น ข้อมูลระบุว่าเป็นเหตุผลทางสูติกรรม ปัญหาการฟ้องร้องทางกฎหมายเกี่ยวกับทุรเวชปฏิบัติ การบริหารเวลาของแพทย์ รวมไปถึงความต้องการผ่าคลอดของผู้ตั้งครรภ์เพิ่มขึ้นจากการกลัวเจ็บ กลัวทารกมีปัญหา กลัวช่องคลอดฉีกขาด คำนึงถึงความสะดวกสบาย และฤกษ์ยามงามดี

ถ้าคุณลองค้นหาในอินเตอร์เน็ตจะพบว่า ปัจจุบัน เว็บไซต์ที่เกี่ยวกับแม่และเด็กจะมีฤกษ์ที่เหมาะกับการผ่าคลอดระบุไว้ให้คุณแม่ๆ ได้เลือก เช่น ฤกษ์คลอดเดือนเมษายน 2562 คือวันที่ 2 เวลา 9:22–15:03 วันที่ 6 เวลา 9:09–13:49 วันที่ 19 เวลา 10:09–14:19 วันที่ 26 เวลา 11:29–15:19 เป็นต้น

ฤกษ์งามแล้วจะยามดีจริงหรือ?

คำถามคือฤกษ์งามยามดีที่ว่าดีต่อตัวแม่และเด็กจริงหรือไม่?

นพ.ภิเศก ลุมพิกานนท์ ที่ปรึกษาราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์และประธานคณะกรรมการเรื่องการผ่าท้องคลอดขององค์การอนามัยโลก อธิบายว่า การผ่าท้องคลอดเป็นหัตถการสำคัญในกรณีที่ไม่สามารถคลอดเองได้ตามปกติ แต่การผ่าท้องคลอดมีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนได้มากกว่าปกติ ข้อแรกคือเสียเลือดมากกว่า สอง-มีโอกาสติดเชื้อเนื่องจากมีการผ่าตัด สาม-การผ่าท้องคลอดต้องให้ยาระงับความรู้สึก มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อนจากการรมยาสลบหรือการบล็อกหลัง ซึ่งการคลอดปกติไม่ต้องใช้วิธีการแบบนี้

ส่วนตัวเด็กที่คลอดโดยการผ่าคลอดก็มีโอกาสเกิดภาวะแทรกซ้อน หายใจไม่ปกติ ติดเชื้อ ต้องเข้ารักษาในหอผู้ป่วยวิกฤตมากขึ้น และถ้าแม่ต้องรมยาสลบ เด็กจะมีโอกาสกินนมแม่ช้าลง นี่เป็นเพียงผลระยะสั้นเท่านั้น

ผลระยะยาวที่พบมากคือแม่ที่เคยผ่าท้องคลอดจะมีแผลที่มดลูก ในท้องต่อไป ถ้ารกไปฝังตัวตรงแผลเดิม รกจะกินลึกเข้าไปในกล้ามเนื้อมดลูก การคลอดท้องที่ 2 จะเกิดการตกเลือดอย่างมาก ซึ่งเป็นกรณีที่เกิดขึ้นทั่วโลก

“มีงานวิจัยที่เพิ่งออกมาไม่กี่เดือนบอกว่า ภาวะนี้เกิดขึ้น 8 เท่าตัวในอเมริกาและเป็นสาเหตุการตายของแม่ในตอนนี้ ส่วนระยะยาวก็มีผลต่อเด็ก เกี่ยวกับการที่ไม่ได้เลี้ยงลูกด้วยนมแม่ การเจริญเติบโตก็จะด้อยลง มีโอกาสเป็นภูมิแพ้มากขึ้น เนื่องจากไม่ได้คลอดตามธรรมชาติซึ่งจะทำให้ได้รับแบคทีเรียชนิดดี เพราะฉะนั้นการผ่าท้องคลอดถ้าทำในกรณีที่ไม่มีความจำเป็นย่อมมีผลเสียมากกว่าการคลอดตามธรรมชาติทั้งในระยะสั้นและระยะยาว”

ราคาของสิ่งที่เสียไป

“ตอนผ่าใช้วิธีบล็อกหลัง ไม่ได้วางยาสลบ เด็กคลอดออกมาก็จะย้ายเด็กไปข้างๆ แม่เลย เช็ดตัวเด็ก ตัดสายสะดือ แล้วก็เอาตัวเด็กมาให้เราดู แล้วก็พาออกไป พ่อรอรับอยู่ข้างนอกตามพยาบาลไปห้องเด็ก ส่วนตัวเราผ่าตัดเสร็จปุ๊บ วันที่ 2 เขาให้เดินเลย เดินทั้งๆ ที่เจ็บมาก เพราะว่าจะได้ไม่เป็นพังผืดเกาะที่แผล หมอบอกว่าถ้าเจ็บมากก็ต้องกินยาแก้ปวด แต่ต้องเดิน

“พอท้องคนที่ 2 ก็ต้องทำแบบเดิม ห้ามนอนอยู่เฉยๆ กลับมาอยู่บ้านก็ใช้ชีวิตปกติ แต่ห้ามยกของหนักเกิน 3 กิโลกรัมในช่วงที่แผลยังไม่หายดี ต้องใช้เวลา 45 วันทุกอย่างถึงกลับเป็นปกติ ที่รู้เพราะคนที่คลอดธรรมชาติเสร็จแล้วอยู่กระโจมเลยได้ ให้มดลูกเข้าอู่ แต่คนที่ผ่าคลอดจะอยู่กระโจมเลยไม่ได้ เพราะมันเป็นแผลข้างใน คลอดเองดีกว่า” เป็นผลจากการผ่าคลอดที่วารินทร์ต้องเจอ เธอยังบอกอีกว่าค่าใช้จ่ายตอนผ่าคลอดเกือบๆ 40,000 บาท ขณะที่การคลอดตามธรรมชาติค่าใช้จ่ายจะถูกลงมาก

ข้อมูลจากเว็บ MThai.com อัปเดตราคา 2561 คลอดลูกโรงพยาบาลเอกชน ต้องเตรียมเงินเท่าไหร่? ระบุอัตราค่าบริการทำคลอดของโรงพยาบาลเอกชนปี 2561 ไว้ดังนี้

โรงพยาบาลเวิลด์เมดิคอล คลอดธรรมชาติ 45,000 ผ่าคลอด 65,000

โรงพยาบาลสมิติเวช คลอดธรรมชาติ 43,000 ผ่าคลอด 59,000

โรงพยาบาลเกษมราษฎร์ คลอดธรรมชาติ 32,500 ผ่าคลอด 47,500

โรงพยาบาลบำรุงราษฎร์ คลอดธรรมชาติ 91,000 คลอดธรรมชาติโดยฉีดยาชาที่ไขสันหลัง 111,500 ผ่าคลอด 144,700

โรงพยาบาลพญาไท คลอดธรรมชาติ 45,000 ผ่าคลอด 69,000

โรงพยาบาลมงกุฎวัฒนะ คลอดธรรมชาติ 35,000 ผ่าคลอด 51,000

โรงพยาบาลกรุงเทพคริสเตียน คลอดธรรมชาติ 53,000 ผ่าคลอด 75,000

โรงพยาบาลสินแพทย์ คลอดธรรมชาติ 32,000 ผ่าคลอด 44,000

โรงพยาบาลลาดพร้าว คลอดปกติไม่รวมฝากครรภ์ 29,900 รวมฝากครรภ์ 34,900 ผ่าตัดคลอดไม่รวมฝากครรภ์ 42,900 รวมฝากครรภ์ 47,900

โรงพยาบาลนวมินทร์ 9 คลอดธรรมชาติ 26,900 ผ่าตัดคลอด 33,900

นพ.ภิเศก กล่าวว่า ตอนนี้ประเทศไทยมีการคลอดประมาณ 7 แสนคนต่อปี ถ้าผ่าท้องคลอดร้อยละ 35 ก็ประมาณปีละ 3 แสนคน เป็นการผ่าท้องคลอดที่ไม่จำเป็นประมาณ 1.5 แสนคน ซึ่งมีค่าใช้จ่ายสูงกว่า ถ้าค่าใช้จ่ายขั้นต่ำในการผ่าคลอดเท่ากับ 20,000 บาทต่อราย เท่ากับต้องสูญเสียเงินไปถึง 2 พันกว่าล้านบาทโดยไม่จำเป็น ทั้งนี้ยังไม่รวมการสูญเสียทรัพยากรหาเกิดภาวะแทรกซ้อนอื่นๆ ที่อาจเกิดขึ้น

นพ.ภิเศกให้ข้อมูลเพิ่มเติมอีกว่า ขณะนี้มีการผ่าคลอดในโรงพยาบาลของรัฐประมาณร้อยละ 50-60 ในส่วนของโรงพยาบาลเอกชนนั้นสูงถึงร้อยละ 80-90

กลัวถูกฟ้องร้อง ขาดทักษะ หนุนผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้น

จากการทำงานจริงในพื้นที่ นพ.แมนวัฒน์ โชคสุวัฒนสกุล สูตินรีแพทย์ โรงพยาบาลโชคชัย จังหวัดนครราชสีมา เล่าว่า ที่โรงพยาบาลมีหมอสูติฯ 2 คน เคสคลอดครึ่งหนึ่งเป็นคนไข้รับส่งต่อหรือคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูงจากอีก 2-3 โรงพยาบาลใกล้เคียง อัตราการผ่าตัดคลอดรวมอยู่ที่ประมาณร้อยละ 30 แต่อัตราการผ่าตัดคลอดของคนไข้ในเขตความรับผิดชอบจริงน่าจะอยู่ประมาณร้อยละ 20-25

ข้อบ่งชี้ในการผ่าคลอดของทางโรงพยาบาลคือเคยผ่าตัดคลอดมาก่อน ลองคลอดแล้วคลอดเองไม่ได้ ส่วนเหตุผลรองๆ คือทารกอยู่ในท่าผิดปกติ ครรภ์เป็นพิษ เด็กตัวโต รกเกาะต่ำ เป็นต้น ซึ่งต่างกับในโรงพยาบาลเอกชนหรือโรงพยาบาลรัฐอื่นที่มีระบบรับฝากพิเศษ และยังอาจมีข้อบ่งชี้เรื่องความต้องการของคนไข้กับการบริหารจัดการเวลาของแพทย์ อันเป็นอีกสองเหตุผลหลักทำให้เกิดการผ่าคลอดโดยไม่จำเป็น

“หมอที่มีเคสรับดูแลเยอะๆ อยู่ทั้งโรงพยาบาล ทั้งคลินิก ทั้งโรงพยาบาลเอกชน ไม่สามารถเฝ้าคลอดได้ครับ การให้คลอดเองกำหนดเวลาในการคลอดไม่แน่นอน มีปัญหาในการเข้ามาทำคลอด นั่นเป็นเหตุผลว่าจึงมีเคสฝากพิเศษกับคุณหมอที่มีชื่อเสียงหลายท่าน ซึ่งคนไข้มักต้องผ่าตัดคลอด”

นอกจากนี้...

“การฟ้องร้องที่สูงขึ้น การขาดความสัมพันธ์ที่ดีระหว่างหมอและคนไข้ เป็นเหตุผลหนึ่งที่ทำให้หมอตัดสินใจผ่าตัดคลอดง่ายขึ้น ไม่ใช่เรื่องความจำเป็นทางการแพทย์ เช่น ถ้าคนไข้หรือญาติกังวล ร้องขอ หรือขู่ ต้องการที่จะผ่าตัด ผู้ดูแลจะลำบากใจมากเพราะถ้าให้คลอดเองได้ ดีที่สุดคือเสมอตัว แต่ถ้าเกิดเหตุไม่พึงประสงค์ขึ้น ก็มีโอกาสโดนร้องเรียน ฟ้องร้อง สูงมาก”

การกลัวถูกฟ้องร้องนี้เองทำให้แพทย์และพยาบาลรุ่นใหม่ไม่มั่นใจที่จะทำคลอด นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่าประเด็นนี้ทำให้จำนวนคนไข้ที่เป็นคุณครูให้กับนักเรียนแพทย์และพยาบาลลดลง เมื่อต้องออกมาดูแลคนไข้จริงจึงเกิดความไม่มั่นใจ เป็นเหตุผลให้ต้องส่งต่อหรือเปลี่ยนไปทำการผ่าตัดคลอดเพิ่มขึ้น

“เหตุผลนี้รวมถึงประสบการณ์ของสูตินรีแพทย์ยุคใหม่ด้วย ความมั่นใจ ทักษะในการทำหัตถการช่วยคลอดผิดปกติ การคลอดท่าก้น ใช้คีม หมุนเปลี่ยนท่าเด็ก สิ่งต่างๆ เหล่านี้ ก็น้อยกว่าหมอสูติรุ่นอาจารย์ด้วย ทำให้ตัดสินใจผ่าตัดคลอดกันง่ายขึ้น”

เดินหน้าแก้ไข

การผ่าคลอดโดยไม่จำเป็นหรือโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ไม่ใช่สิ่งที่จะแก้กันได้ชั่วข้ามคืน นพ.ภิเศก กล่าวว่า เมื่อปีที่แล้วเคยนำเสนอเรื่องนี้ต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งทางกระทรวงก็รับเป็นนโยบายโดยมอบหมายให้กรมการแพทย์เป็นผู้ดูแล แต่การขับเคลื่อนก็ยังไม่เกิดผลเป็นรูปธรรมนัก

ในส่วนของสถานบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) หรือ สรพ. ซึ่ง นพ.ภิเศก เสนอให้การควบคุมมาตรฐานนำเรื่องการผ่าคลอดที่ไม่จำเป็นเป็นตัวชี้วัดหนึ่งในการรับรองคุณภาพ ก็ยังไม่มีการตอบรับจาก สรพ.

นพ.ภิเศก ยังเสนอแนวทางการใช้กลยุทธ์ทางด้านงบประมาณเหมือนในต่างประเทศว่า

“รัฐบาลโปตุเกสบอกว่าให้เวลาโรงพยาบาล 1 ปี ถ้าอัตราการผ่าท้องคลอดยังไม่ลดลง ปีหน้างบประมาณจะไม่เพิ่มขึ้น อีก 1 ปีถ้ายังไม่ลดลงอีกงบประมาณจะลดลง”

ในส่วนผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่อย่าง นพ.แมนวัฒน์ เห็นว่าการที่กระทรวงสาธารณสุขและราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์พยายามรณรงค์ จะไม่ทำให้การผ่าคลอดโดยไม่จำเป็นลดลง หากไม่แก้ที่ต้นเหตุ

“ต้องยอมรับกันก่อนว่าโรงพยาบาลรัฐในไทย มีความพร้อมไม่เท่ากัน ในโรงพยาบาลรัฐต่างๆ โรงพยาบาลชุมชนเล็กๆ ไกลๆ นอกจากมีสูติแพทย์น้อยมากแล้ว พยาบาลที่ประจำงานฝากครรภ์และห้องคลอดก็แทบไม่มีพยาบาลเฉพาะทางที่ผ่านการฝึกฝนการดูแลการคลอดมาโดยตรงเลย จริงๆแล้วระบบการดูแลในต่างประเทศ เช่น อเมริกา เยอรมนี และหลายๆ ประเทศที่พัฒนาแล้ว ก็คล้ายเราคือเคสปกติพยาบาลดูแลทำคลอดได้ มีปัญหาจึงปรึกษาแพทย์หรือส่งต่อ แต่พยาบาลผดุงครรภ์ของเขาต้องฝึกอบรมเฉพาะทางเป็นปีถึงมาทำคลอดได้ ขณะที่ของไทยส่วนมากใช้การฝึกเอาหน้างาน ซึ่งถ้าเป็นโรงพยาบาลเล็กๆ นอกจากคนไข้จะน้อยแล้ว ยังไม่มีหมอหรือพี่เลี้ยงที่มีประสบการณ์มาสอนด้วย ทำให้หลายครั้งเกิดเหตุไม่พึงประสงค์ขึ้นจากการวินิจฉัยหรือตัดสินใจ

“ผมคิดว่าการขาดแคลนสูตินรีแพทย์และพยาบาลที่เชี่ยวชาญในโรงพยาบาลเล็กคือเหตุผลหลักที่ทำให้คนไข้ไม่มั่นใจ จนต้องไปฝากพิเศษที่คลินิกและพากันไปคลอดในโรงพยาบาลใหญ่ๆ ส่งผลไปถึงการผ่าตัดคลอดที่เพิ่มขึ้น”

นพ.แมนวัฒน์เสนอว่า การจะลดอัตราการผ่าคลอดที่ไม่จำเป็นต้องผลักดันให้เพิ่มความพร้อมของโรงพยาบาลรอบนอก โดยอาจจะจัดเป็นกลุ่มๆ มีโรงพยาบาลหนึ่งเป็นพี่เลี้ยงตรงกลาง ให้ตำแหน่งหมอสูติ หมอเด็ก หมอดมยา และให้ทุนพยาบาลเฉพาะทางด้านต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง วางให้โรงพยาบาลเหล่านี้เป็นแม่ข่ายช่วยดูแล เป็นศูนย์กลางการคลอด และคอยสนับสนุนให้โรงพยาบาลเหล่านี้ทำงานจึงน่าจะเป็นทางออกจากเรื่องนี้ได้

ผู้เขียน : กฤษฎา ศุภวรรธนะกุล

เรื่องที่เกี่ยวข้อง

สัมภาษณ์ นพ.แมนวัฒน์ โชคสุวัฒนสกุล: การผ่าคลอดเกินจำเป็น วงจรปัญหาที่ยังตัดไม่ขาด