ห่วงข้อเสนอทำตัวชี้วัดคุณภาพ รพ. ‘คุมผ่าท้องคลอด’ ไม่สอดคล้องสถานการณ์ รพ.รัฐ

“หมอสูติ รพ.โชคชัย” ห่วงทำตัวชี้วัดคุณภาพ รพ.คุมผ่าท้องคลอด ไม่สอดคล้องสถานการณ์ รพ.รัฐ เหตุ รพ.เล็กไม่พร้อมทั้งดูแลการคลอด และทำการผ่าตัดคลอดไม่ได้ ส่งต่อคนไข้มากขึ้น ทำให้ รพ.ใหญ่อัตราผ่าคลอดพุ่ง ซ้ำถูกคนไข้ร้องขอผ่าคลอด ระบุหากหมอยันให้คลอดธรรมชาติ กรณีเกิดปัญหาระหว่างคลอด หวั่นถูกฟ้องร้องภายหลัง พร้อมแนะแนวทางลดอัตราผ่าคลอดต้องให้ความรู้ ปรับทัศนคติการคลอดธรรมชาติต่อสาธารณะ ควบคู่พัฒนาระบบห้องคลอดให้พร้อม กระจายหมอสูติ พร้อมเพิ่มศักยภาพพยาบาลประจำห้องคลอด

นพ.แมนวัฒน์ โชคสุวัฒนสกุล สูตินรีแพทย์ รพ.โชคชัย จ.นครราชสีมา กล่าวว่า เมื่อดูสถิติการผ่าท้องคลอดของประเทศไทย ยอมรับว่าอยู่ในอัตราที่สูงมาก สูงเป็นที่ 2 ในเอเชียรองจากประเทศจีน แต่ข้อเสนอให้มีการควบคุมเพื่อลดอัตราการผ่าท้องคลอดโดยจะกำหนดเป็นตัวชี้วัดมาตรฐานเดียวกันทุกโรงพยาบาลนั้น มองว่ายังคงต้องคิดให้รอบด้านก่อน โดยเฉพาะในโรงพยาบาลรัฐ เนื่องจากยังมีปัญหาเรื่องความพร้อมทั้งมาตรฐานและบุคลากรประจำห้องคลอด ทั้งแพทย์และพยาบาล โดยเฉพาะโรงพยาบาลขนาดเล็ก ส่งผลให้คนไข้ทั้งที่มีความเสี่ยงจริง หรือเคสที่ผู้ดูแล/คนไข้ไม่มั่นใจทั้งหมดถูกส่งต่อมายังโรงพยาบาลใหญ่ ทำให้อัตราการผ่าคลอดของโรงพยาบาลรับส่งต่อเพิ่มสูงขึ้น การควบคุมโดยกำหนดตัวชี้วัดอัตราการผ่าท้องคลอดจึงทำให้เกิดความเสี่ยง ทั้งความปลอดภัยของคนไข้และการฟ้องร้องหมอและบุคลากรในระบบสาธารณสุขเพิ่มขึ้นได้

ทั้งนี้ ในการผ่าท้องคลอดที่โรงพยาบาลรัฐส่วนใหญ่นั้น จะเป็นไปตามข้อบ่งชี้ อย่างที่โรงพยาบาลโชคชัย คนไข้ที่มีความเสี่ยงต่ำจะแนะนำให้คลอดเอง เพราะวิธีคลอดที่ธรรมชาติกำหนดย่อมเป็นสิ่งเหมาะสมที่สุดสำหรับแม่และลูก แต่ด้วยเป็นโรงพยาบาลรับส่งต่อผ่าท้องคลอดให้กับโรงพยาบาลเครือข่ายในพื้นที่ 4 อำเภอ ประกอบกับมีคนไข้ที่เคยผ่าท้องคลอดมาแล้วที่เมื่อตั้งท้องใหม่ต้องใช้วิธีผ่าคลอดเช่นเดิม นอกจากนั้นการเปลี่ยนแปลงของลักษณะประชากร เช่น คุณแม่อ้วน อายุน้อย อายุมาก มีบุตรยาก ความดันสูง เบาหวาน ทำให้มีเคสตั้งครรภ์ความเสี่ยงสูงเพิ่มขึ้นมาก ส่งผลให้อัตราการผ่าคลอดโรงพยาบาลโชคชัยเพิ่มขึ้น

“ที่โรงพยาบาลโชคชัยเริ่มผ่าท้องคลอดเมื่อประมาณ 10 ปีที่แล้ว หลังจากที่กลับมาประจำที่โรงพยาบาลช่วงแรกอัตราการผ่าท้องคลอดอยู่ที่ร้อยละ 20 แต่ 2-3 ปีที่ผ่านมามีอัตราเพิ่มขึ้นชัดเจน ขยับขึ้นไปอยู่ที่ร้อยละ 30 จากการรับส่งต่อคนไข้โรงพยาบาลใกล้เคียงในพื้นที่และคนไข้ที่เคยผ่าคลอดท้องแรก ทั้งนี้หากเปรียบเทียบกับอัตราภาพรวมประเทศถือว่าไม่มาก โดยการผ่าคลอดที่โรงพยาบาลโชคชัยจะพิจารณาตามข้อบ่งชี้” สูตินรีแพทย์โรงพยาบาลโชคชัย กล่าว

นพ.แมนวัฒน์ กล่าวต่อว่า กรณีของการคลอดเองตามธรรมชาตินั้น เนื่องจากโรงพยาบาลโชคชัยมีความพร้อมจึงให้ความมั่นใจกับคนไข้ได้ หากระหว่างคลอดเกิดปัญหาขึ้น หมอและพยาบาลจะช่วยกันดูแล ทำให้คนไข้ไม่ต้องกังวล ซึ่งเรามีสูตินรีแพทย์ประจำ 2 คน ผลัดเวรกันคอยดูคนไข้อยู่แล้ว ไม่มีการรับฝากท้องพิเศษ จึงช่วยกันดูแลคนไข้ได้เต็มที่

ทั้งนี้ภาพรวมการผ่าท้องคลอดของประเทศที่เพิ่มสูงขึ้นนั้น มองว่าส่วนหนึ่งมาจากปัญหาความพร้อมที่ระบบเอง เพราะความเป็นจริง โรงพยาบาลแต่ละแห่งมีความพร้อมและมาตรฐานการทำคลอดไม่เท่ากัน บางแห่งไม่มีความพร้อมที่คอยเฝ้าคนไข้อย่างใกล้ชิดได้ตลอดจนคลอดได้ เหล่านี้ทำให้คนไข้ไม่มั่นใจและเกิดปรากฎการณ์ฝากท้องพิเศษจนกลายเป็นค่านิยมฝังรากลึก ซึ่งคนไข้ต่างต้องการคลอดในโรงพยาบาลใหญ่ และหากมีกำลังทรัพย์พอจะฝากพิเศษด้วย โดยเฉพาะกับหมอที่มีชื่อเสียง นอกจากนี้คนไข้ยังขอเลือกผ่าท้องคลอดไปเลย นำมาสู่การผ่าคลอดโดยไม่มีเหตุผลทางการแพทย์

นอกจากนี้หลังมีหลักประกันสุขภาพแห่งชาติที่เบิกจ่ายได้ ทำให้คนไข้ตัดสินใจง่ายขึ้น โดยคนไข้บางคนที่ไม่อยากคลอดธรรมชาติจะเรียกร้องขอผ่าท้องคลอดแม้ว่าไม่มีข้อบ่งชี้ก็ตาม เมื่อเป็นเช่นนี้หมอที่ดูแลจะรู้สึกไม่สบายใจ หากไม่ทำตามคำขอ เพราะหากในระหว่างคลอดเมื่อเกิดปัญหาขึ้น จะกลายเป็นเรื่องใหญ่และถูกฟ้องร้องได้ อีกทั้งแม้ว่าตามข้อมูลสถิติการคลอด การผ่าท้องคลอดมีอันตรายมากกว่าการคลอดโดยธรรมชาติ แต่ในมือของสูตินรีแพทย์กลับรู้สึกว่าการผ่าตัดคลอดเป็นอะไรที่ควบคุมได้มากว่าการคลอดเองตามธรรมชาติ ทั้งความเสี่ยงและเวลา โดยเฉพาะหมอสูติที่เชี่ยวชาญ แม้ว่าจะมีความเสี่ยงเรื่องภาวะน้ำคร่ำอุดตัน หรือความเสี่ยงของการดมยา แต่โอกาสเกิดขึ้นนั้นน้อยมาก ขณะที่การคลอดโดยธรรมชาติมีความเสี่ยง เช่น การฉีกของช่องคลอดที่รุนแรง การคลอดทารกติดไหล่ แม้ว่าโอกาสจะมีเพียงร้อยละ 1-3 แต่หากเกิดขึ้นความเสี่ยงจะถึงชีวิตทารกได้ และคงตามด้วยการถูกฟ้องร้อง ขณะที่การผ่าคลอดโอกาสทารกติดไหล่ไม่มี

“กรณีที่ทารกในท้องมีภาวะก้ำกึ่ง เช่น น้ำหนัก 3.5 กิโลกรัม ถามหมอเองก็ใจแกว่งเหมือนกันว่าจะให้คลอดเองได้หรือไม่ หากเกิดปัญหาขึ้นจะรับผิดชอบไหวหรือไม่ แม้หมอจะนั่งเฝ้าขณะที่คลอดตลอด แต่หากเกิดปัญหาทารกไหล่ติดขึ้นมาก็มีความเสี่ยงมาก แล้วความพร้อมในการช่วยเหลือในห้องคลอดมีหรือไม่ เหล่านี้คงเป็นเหตุผลที่หมอเลือกที่จะผ่าท้องคลอด คงไม่ใช่แค่เรื่องเงินและเวลาเท่านั้น”

ต่อข้อซักถาม สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเปิดให้คนไข้เลือกวิธีคลอดได้ นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่า การใช้สิทธิต้องเป็นไปตามข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ เพียงแต่เมื่อคนไข้รู้สึกกังวลต่อการคลอดเอง มีการขอผ่าท้องคลอดขึ้นมา ถามว่าแบบนี้แล้วหมอจะเสี่ยงหรือไม่ ในฐานะหมอดูแลคงลำบากใจ หลายๆ ท่านจะผ่าคลอดให้โดยหาข้อบ่งชี้สนับสนุน ดังนั้นการผ่าคลอดหลายครั้งจึงไม่ได้เป็นไปตามข้อบ่งชี้ที่ถูกต้องตามหลักวิชาการเสมอไป นอกจากนี้การมีระบบหลักประกันสุขภาพรองรับค่าใช้จ่ายก็มีส่วน เพราะการผ่าคลอดมีค่าใช้จ่ายที่มากกว่าการคลอดธรรมชาติ เมื่อก่อนที่ต้องจ่ายเงินค่าคลอดเอง ค่าส่วนต่างนี้อาจเป็นเงินก้อนใหญ่สำหรับคนไข้บางคน แต่ปัจจุบันหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเบิกได้หมด เพียงหาข้อบ่งชี้ในการผ่าคลอดเท่านั้น

นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่า จากข้อมูลที่กล่าวข้างต้น ไม่ใช่ว่าหมอทุกคนไม่อยากผ่าท้องคลอด คงต้องแยกเป็น 2 กลุ่ม คือ กลุ่มหมอที่ต้องการค่าฝากพิเศษและไม่อยากเสียเวลารอคลอดเองตามธรรมชาติ และกลุ่มหมอที่ตั้งใจดูแลผู้ป่วยและอยากทำตามหลักวิชาการทางการแพทย์ แต่ด้วยความกดดัน ทัศนคติคนไทยต่อการคลอด และความเสี่ยงถูกฟ้องร้อง ทำให้ต้องเลือกวิธีผ่าท้องคลอดแทนโดยไม่มีผลประโยชน์ ด้วยเหตุนี้ หากจะมีการกำหนดตัวชี้วัดเพื่อควบคุมการผ่าคลอด จึงมีคำถามว่าเหมาะสมหรือไม่

นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่า หากถามถึงแนวทางการควบคุมอัตราการผ่าคลอดที่เพิ่มสูงขึ้นนั้น เห็นว่าที่ทำได้ขณะนี้คือการให้ข้อมูลทั้งคนไข้และบุคลากรทางการแพทย์เพื่อพยายามเปลี่ยนทัศนคติและค่านิยม สาธารณสุขไทยเคยทำสำเร็จมาแล้วกับการเลี้ยงลูกด้วยนมแม่ ถ้าจะเปลี่ยนทัศนคติต่อการคลอดโดยธรรมชาติอีกครั้งก็น่าจะทำได้ ประกอบกับใช้มาตรการต่างๆ เพื่อชักจูง เช่น การเบิกจ่ายที่เพิ่มขึ้นกรณีคลอดเองธรรมชาติ การสำรองจ่ายก่อนกรณีคนไข้ต้องการผ่าคลอด เป็นต้น

ขณะเดียวกันต้องปรับปรุงระบบและคุณภาพห้องคลอดเพื่อให้มีความพร้อมรองรับ การพัฒนาการฝากท้องที่ได้มาตรฐานและต้องกระจายสูตินรีแพทย์โดยมีแรงจูงใจเพื่อให้อยู่ในพื้นที่ เพื่อทำให้เกิดการดูแลอย่างทั่วถึง หรืออย่างน้อยในโรงพยาบาลห่างไกลต้องมีพยาบาลที่มีความรู้และประสบการณ์ทำคลอดประจำอยู่ แต่ปัจจุบันมีเพียงพยาบาลจบใหม่ และหมอที่เพิ่งจบที่ไม่มั่นใจการทำคลอด นอกจากนี้อาจนำแนวทางที่องค์การอนามัยโลกพึ่งออกคำแนะนำกี่ยวกับการคลอด (WHO recommendations Intrapartum care for positive childbirth experience) มาปรับใช้ให้เหมาะสมกับบริบทของประเทศไทย

“ประเด็นการรณรงค์เพื่อลดการผ่าคลอดนั้น สิ่งที่น่าสนใจคือ ไม่เคยมีใครชี้ประเด็นนี้เลยว่า ห้องคลอดตามโรงพยาบาลต่างๆอาจไม่มีความพร้อมจริง หากไม่มีหมอสูติฯ อย่างน้อยก็ต้องมีพยาบาลชำนาญด้านการคลอดเป็นผู้ดูแลในห้องคลอด ในต่างประเทศนั้นผู้ทำคลอดส่วนใหญ่เป็นพยาบาลเฉพาะทางด้านสูตินรีเวชหมด ซึ่งต้องเรียนต่อเพิ่มเติม แต่บ้านเรากลับให้พยาบาลจบใหม่ 4 ปีมาประจำห้องคลอดและบอกว่าได้มาตรฐาน หลายท่านคงไม่ทราบว่าเกือบทุกโรงพยาบาลชุมชน หรือแม้แต่หลายโรงพยาบาลใหญ่ ๆ ในห้องคลอดหรืองานฝากครรภ์ไม่มีพยาบาลที่จบเฉพาะด้านเลย ต่างกับหลายแผนกที่จะมีพยาบาลเฉพาะทางประจำ แน่นอนว่าความรู้ความชำนาญย่อมต่างกันมาก"

ในส่วนของการบริหารจัดการด้านการคลอดที่ รพ.โชคชัยนั้น นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่า รพ.โชคชัยจะหมุนเวียนหมอสูติออกไปยังโรงพยาบาลเครือข่ายเพื่อตรวจคนไข้ที่มีความเสี่ยงสูง เช่น น้ำหนักตัวเยอะ เป็นเบาหวาน ความดัน มีโรคประจำตัวต่างๆ เป็นต้น หรือเคสที่แพทย์ผู้ดูแลที่ รพ.นั้นไม่มั่นใจ ในกรณีที่จำเป็นจะส่งตัวกลับมาฝากครรภ์หรือคลอดที่ รพ.โชคชัย คงเหลือแต่เคสที่มีความเสี่ยงต่ำให้คลอดที่โรงพยาบาลอำเภอ

นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่า คำกล่าวที่ว่า การผ่าท้องคลอดที่เพิ่มสูงขึ้น หมายถึงความสูญเสียที่เพิ่มขึ้นนั้น คงไม่มีใครปฏิเสธ ทั้งในด้านค่าใช้จ่ายที่เพิ่มสูงขึ้น รวมทั้งความเสี่ยงต่อการเสียชีวิตที่มากกว่า เพียงแต่การจะลดอัตราการผ่าท้องคลอดนั้น ต้องมีการพัฒนาทั้งระบบ พร้อมกับให้ความรู้การคลอดกับคนไข้และสาธารณะ ไม่ใช่แค่ทำคู่มือกำหนดแนวทาง ทำตัวชี้วัด บังคับให้หมอและพยาบาลที่ไม่มั่นใจอยู่แล้วปฏิบัติตาม

ดังนั้นข้อเสนอของราชวิทยาลัยสูตินรีแพทย์ ที่ให้การลดอัตราผ่าคลอดเป็นหนึ่งในตัวชี้วัดการประเมินคุณภาพโรงพยาบาล ซึ่งสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (สรพ.) เตรียมที่จะผลักดันนั้น มองว่ายังไม่ควรรีบนำมาใช้ เพราะอาจเกิดผลกระทบกับคนไข้ที่ควรได้รับการผ่าตัดคลอดจริงๆ ซึ่งอาจจะทำให้ รพ.ใหญ่รับส่งต่อได้ยากขึ้น หรือใช้เกณฑ์ตัดสินใจยากขึ้น อาจเป็นอันตรายกับแม่และเด็กได้ ถ้าจะใช้ อาจเริ่มกับกลุ่มเฉพาะ เช่น เคสผ่าตัดที่นัดมาผ่าตัดยังไม่เจ็บครรภ์ ซึ่งมักเป็นคนไข้ฝากพิเศษ และไม่มีข้อบ่งชี้ชัดเจนในการผ่าตัดก่อน

นพ.แมนวัฒน์ กล่าวว่า อยากฝากในเรื่องการคำนวณสถิติการผ่าคลอดง่า ควรคิดเป็นภาพรวมของทุก รพ.ในเครือข่ายด้วย ไม่ใช่ดูแค่ตัวเลขที่โรงพยาบาลใหญ่ตรงกลางเท่านั้น

“ผมเห็นด้วยกับทุกคนว่าอัตราการผ่าคลอดที่เพิ่มสูงขึ้นเป็นปัญหาใหญ่และต้องรีบแก้ไขโดยเร็ว แต่การแก้ไขต้องสอดคล้องกับข้อเท็จจริงและเหมาะกับบริบทของประเทศไทย ทั้งนี้เพื่อไม่ให้เกิดผลกระทบตามมาภายหลัง โดยต้องให้ความรู้ พยายามปรับทัศนคติต่อการคลอดธรรมชาติ รวมถึงการพัฒนาระบบห้องคลองเพื่อรองรับ เป็นไปได้หรือไม่ที่จะกำหนดให้ทุกห้องคลอดต้องมีพยาบาลเฉพาะทางที่เชี่ยวชาญด้านสูติกรรม และมีการกระจายสูติแพทย์ออกมายังโรงพยาบาลรอบนอก พัฒนาโรงพยาบาลนั้นให้มีศักยภาพสูงขึ้น ช่วยดูแลโรงพยาบาลรอบๆ ถ้าทำได้จะทำให้อัตราการผ่าคลอดรวมทั้งปัญหาฝากพิเศษลดลงได้” แพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านสูติกรรม โรงพยาบาลโชคชัย กล่าว

ข่าวที่เกี่ยวข้อง

ประธานราชวิทยาลัยสูติฯ เรียกร้อง สรพ.คุมมาตรฐาน รพ. เพื่อ ‘ลดการผ่าคลอดที่ไม่จำเป็น’

หญิงไทยผ่าคลอดสูงอันดับ 2 ของเอเชียรองจากจีน เร่งรณรงค์ลด ‘ผ่าคลอด’ ที่ไม่จำเป็น

สรพ.เตรียงชง คกก.พิจารณาข้อเสนอลดผ่าคลอดใน รพ.เป็น 1 ตัวชี้วัดคุณภาพ