ประเด็นปัญหาพยาบาลปฐมภูมิ ‘PCC รับเละคนไข้-พื้นที่เขตเมืองยังไม่ใกล้บ้านใกล้ใจ’

วันที่ 11-12 ก.พ. 2562 ที่ผ่านมา สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ร่วมกับสภาการพยาบาล จัดเวทีรับฟังความคิดเห็นผู้ให้บริการตามมาตรา 18 (13) ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 เฉพาะกลุ่มพยาบาล โดยมีพยาบาลจากโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) โรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปในพื้นที่ภาคกลางเข้าร่วมกว่า 275 คน แบ่งกลุ่มย่อย 11 กลุ่มเพื่อหารือถึงประเด็นปัญหาและข้อเสนอแนะต่างๆ

หนึ่งในประเด็นที่ถูกหยิบยกมาหารือในการประชุมครั้งนี้คือประเด็นเกี่ยวกับบทบาทพยาบาลปฐมภูมิกับการทำงานในคลินิกหมอครอบครัว (PCC) และระบบการดูแลระยะยาว (Long Term Care) โดยมีกลุ่มย่อยที่หารือในประเด็นดังกล่าว 4 กลุ่ม มีรายละเอียดดังนี้

นางทิพย์วรรณ ศริพันธุ์ จากสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี ต.โคกสลุง จ.ลพบุรี เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 1 กล่าวถึงประเด็นความก้าวหน้าของพยาบาลใน รพ.สต.ว่า พยาบาลควรดำรงตำแหน่งผู้อำนวยการ รพ.สต. เพราะในการทำงานนั้น พยาบาลมองทุกระบบทั้งแก้ปัญหาคนไข้ ดูแลคนงานใน รพ.สต. จัดการสิ่งต่างๆ ในชุมชน แต่เมื่อไม่ได้เป็นผู้อำนวยการ เวลาอยากจะลงมือทำอะไรบางอย่าง เช่น จะจัดซื้อสิ่งของมาพัฒนางานต่างๆ ก็ทำได้ยากหากผู้อำนวยการ รพ.สต. ไม่อนุมัติ ถ้าจะเป็น ผอ.รพ.สต.ต้องปรับลดตำแหน่ง เงินต่างๆ ที่เคยได้หายไปประมาณ 1 หมื่นบาท แบบนี้ใครจะอยากเป็น

นอกจากนี้ยังมีเรื่องความก้าวหน้าซึ่งพยาบาลส่วนใหญ่ไปตันอยู่ที่ซี 7 กว่าจะได้ซี 8 ก็แย่งกันเกือบตายและได้แต่หัวหน้าพยาบาลในโรงพยาบาลใหญ่ๆ เท่านั้น ส่วนคนอื่นก็ตันที่ซี 7 รวมถึงพยาบาลที่อยู่ รพ.สต.ขนาดใหญ่ที่ดูแลประชากรเยอะๆ ก็ยังไม่ได้ ซี 8 สักที หรือในส่วนของคลินิกหมอครอบครัว มีเสียงสะท้อนมาว่าทำไมต้องเอาฝ่ายเวชกรรมของโรงพยาบาลมาเป็นผู้นำ PCC จริงๆ ตำแหน่งเหล่านี้ควรให้พยาบาลที่อยู่ใน รพ.สต.เป็นผู้จัดการก่อนโดยโรงพยาบาลเป็นที่ปรึกษาก็พอ

"สิ่งที่อยากเสนอก็อยากให้สภาการพยาบาลช่วยผลักดันให้พยาบาลที่มีภาระงานต้องดูแลประชากรเยอะๆ ให้ได้ตำแหน่ง ซี 8 บ้าง" นางทิพย์วรรณ กล่าว

ด้านนางกานต์สินี พงษ์ภักดี จากคลินิกหมอครอบครัวองค์พระปฐมเจดีย์ จ.นครปฐม เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 2 กล่าวถึงเรื่องภาระงานว่าบทบาทหน้าที่ของพยาบาลชุมชนใน PCC ตามคอนเซ็ปต์ที่กระทรวงสาธารณสุขให้มา คือ บริการผู้คนทุกอย่าง ทุกที่ ทุกเวลา ด้วยเทคโนโลยี และถ้าดูจากโครงสร้าง หน้าที่หลักของพยาบาลใน PCC คือส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค รักษาโรคทั่วไป จัดบริการดูแลสุขภาพ ติดตาม ดูแลต่อเนื่อง ฟื้นฟูสภาพ 5 กลุ่มวัย นอกจากนั้นยังมีหน้าที่อื่นๆ เช่น งานสถิติ งานคุ้มครองผู้บริโภค พัสดุ การเงิน สุขศึกษา แผนงานโครงการ งานคุณภาพ งานออกหน่วย ออกใบเสร็จรับเงิน นำส่งเงิน สรุปว่าพยาบาลทำทุกเรื่อง

ขณะเดียวกัน พยาบาลก็ต้องตอบสนองตัวชี้วัดด้วยไม่ว่าจะเป็นตัวชี้วัดของ รพ.สต. หรือ PCC ซึ่งเป็นเรื่องสำคัญมากเพราะเกี่ยวกับเงิน ปัญหาที่พบคือภาระงานในการดูแลผู้ป่วยมากจนกระทบต่อการตอบสนองตัวชี้วัด ยกตัวอย่างที่ CUP อำเภอเมืองนครปฐมเองก็มีประเด็นว่าเป็น CUP ที่ไม่สามารถทำให้ รพ.สต.ในเครือข่ายได้เงิน QOF เพราะเขตเทศบาลเมืองนครปฐมมีประชากรถึง 9 หมื่นคน มี PCC มี 2 แห่ง ต้องทำงานทุกด้าน ทำให้ไม่สามารถผ่านตัวชี้วัดบางตัวได้ ทำให้ทั้ง CUP ไม่ได้ QOF

"ก็เป็นความรู้สึกน้อยเนื้อต่ำใจว่าเราเป็นส่วนหนึ่งที่ทำให้เขาไม่ได้เงินหรือเปล่า เพราะ PCC อยู่ตรงกลางระหว่าง รพ.สต. กับโรงพยาบาล โรงพยาบาลปิดคลินิก NCDs คนไข้ก็เทมาที่ PCC รพ.สต.ตรวจไม่ได้ ไม่มีแพทย์ ก็เทมาที่ PCC วันหนึ่งตรวจประมาณ 100 คน แล้วจะเอาความสามารถของเจ้าหน้าที่ซึ่งมีอยู่ 2-3 คนไปทำงานส่งเสริมสุขภาพเพื่อตอบสนองตัวชี้วัดได้อย่างไร ยังไม่พอ เวลาไปทำงานส่งเสริมสุขภาพมาก็ต้องมาคีย์ข้อมูลอีกเพราะไม่มีเจ้าหน้าที่บันทึกข้อมูล ขอคนไปก็ไม่ได้อีก นี่คือภารกิจที่เราต้องเผชิญ" นางกานต์สินี กล่าว

นอกจากนี้ การออกพื้นที่ทำงานเชิงรุกในชุมชนก็มีความเสี่ยง อาจเกิดความไม่ปลอดภัย ไปคนเดียวไม่ได้ มีทั้งสุนัขและสัตว์ในชุมชน หรือไปเจอคนไข้จิตเวช ติดสุรา ยาเสพติด ก็ไม่รู้ว่าใครเป็นใคร ความเสี่ยงอีกอย่างคือหากเกิดโรคระบาดในชุมชน ผู้ที่ลงพื้นที่ก็เสี่ยงต่อการติดโรคด้วย

ขณะเดียวกัน ในกรณีที่มีประชาชนร้องเรียนหรือมีปัญหาเกิดขึ้น ทาง รพ.สต.ก็ยังไม่มีความชัดเจนในเรื่องคำสั่งต่างๆ ดังนั้นอยากให้มีการจัดตั้งทีมที่ปรึกษาที่สามารถให้ความช่วยเหลือได้อย่างรวดเร็ว เพื่อให้คำแนะนำในด้านการจัดการข้อร้องเรียน ให้คำแนะนำด้านการคุ้มครองสิทธิผู้ให้บริการ เพราะบางทีในขั้นตอนต่างๆ เจ้าหน้าที่ก็ไม่ทราบว่าต้องเขียนรายงานหรือไม่ หรือเหตุบางเหตุที่เกิดขึ้นก็ไม่ได้คิดว่ามีผลกระทบ ดังนั้นจึงอยากให้มีทีมที่ปรึกษาในเรื่องเหล่านี้ด้วย

ขณะที่นางดนิตา มหารัตนวงศ์ จาก รพ.สต.ห้วยพลู จ.นครปฐม เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 3 กล่าวว่า การทำงานของน้องๆ พยาบาล รพ.สต. มีส่วนลำบากแบบที่กลุ่มก่อนหน้านี้นำเสนอคือพยาบาลทำทุกอย่าง บางแห่งโครงสร้างอัตรากำลังก็ไม่มีคนเพียงพอตามกรอบ อย่างที่นครชัยศรีมี รพ.สต.หนึ่ง มีหัวหน้า รพ.สต.ทำงานคนเดียว นี่เป็นตัวอย่างที่ให้เห็นว่าเรื่องแบบนี้มีจริงๆ

ส่วนประเด็นเรื่องศักยภาพของพยาบาล รพ.สต. ก็ไม่ใช่ว่าไม่เก่ง แต่ไม่มีเคสให้ทำ พอไม่ได้ทำบ่อยๆ ทักษะก็ถดถอย โดยเฉพาะกลุ่มโรคสำคัญอย่าง stemi stroke trauma รวมทั้งการประเมินอาการบาดเจ็บต่างๆ รวมทั้งมีคำถามจากน้องในกลุ่มว่าหัตการบางอย่างควรให้พยาบาลทำหรือไม่ เช่น การเจาะเลือดเพื่อคัดกรองภาวะแทรกซ้อนควรทำหรือไม่ รวมทั้งการผสมยาล้างไตที่อาจเสี่ยงต่อการติดเชื้อ รวมถึงการตบแต่งแผลยากๆ สมควรทำหรือไม่

ในส่วนของ Long Term Care นางดนิตา กล่าวว่าควรเพิ่มสวัสดิการของ Care Giver เพราะบางพื้นที่มีผู้ป่วยติดเตียงเยอะ สวัสดิการน่าจะมากกว่าเดือนละ 600 -1,500 บาท รวมทั้งประเด็นการเบิกจ่ายเงิน Long Term Care ก็ยังเป็นปัญหา เพราะต้องโอนเงินจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเข้ามาที่โรงพยาบาล แล้วโรงพยาบาลทำเรื่องเบิกจ่าย ซึ่งระเบียบการเงินไม่เอื้อ ทุกวันนี้ก็จ่ายบ้างไม่จ่ายบ้าง บาง อปท.ไม่จ่ายค่าตอบแทนเลยก็มี

ด้าน น.ท.หญิง นิชาภา โพธาเจริญ จากโรงพยาบาลภูมิพล กรุงเทพมหานคร เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 4 นำเสนอประเด็นปัญหาของ PCC ในเขตเมืองว่าระบบ PCC ของ กทม.จะแตกต่างจาก รพ.สต. เพราะ PCC ในเขต กทม. จะมีศูนย์บริการสาธารณสุขเป็นแม่ข่าย ส่วนลูกข่ายเป็นคลินิกเอกชน ประเด็นปัญหาแรกคือภาระงานกับขอบเขตการให้บริการ ถ้าอยู่ในหน่วยบริการจะไม่ค่อยมีปัญหาเพราะมีแพทย์ประจำ มีพยาบาล มีเจ้าหน้าที่ต่างๆ แต่เวลาออกทำงานเชิงรุกในชุมชน ดูแลกลุ่มที่ต้องการการดูแลต่อเนื่องที่บ้าน การจัดทีมจะมีชื่อพยาบาลเป็นหัวหน้าทีมจริงแต่ตัวอยู่ในคลินิก คนที่ออกเยี่ยมส่วนใหญ่เป็นเจ้าหน้าที่สาธารณสุข ซึ่งปัญหาคือความเข้าใจของเจ้าหน้าที่ เช่น เข้าไปแล้วพบว่าคนไข้มีสิทธิการรักษาอยู่กับอีกคลินิกหนึ่ง ความเข้าใจของเจ้าหน้าที่ก็คิดว่าหากต้องทำการเปลี่ยนสายหัตการต่างๆ ก็จะแนะนำคนไข้ไปรับบริการตามสิทธิการรักษา ซึ่งก็จะเป็นความลำบากของคนไข้ที่มีปัญหาทางการเคลื่อนไหว

หรือกรณีพื้นที่รอยต่อของ กทม.กับเขตปริมณฑล เช่น นนทบุรี ปทุมธานี ซึ่งก็จะมีคลินิกเอกชนมาร่วมบริการคล้ายๆ กทม.ด้วย การแบ่งพื้นที่รับผิดชอบก็แยกพื้นที่ลำบาก เวลาโรงพยาบาลโทรถามว่าคนไข้คนนี้กลับไปอยู่บ้านอยู่ในพื้นที่เขาหรือไม่ เจ้าหน้าที่ก็ไม่แน่ใจ บางครั้งคนไข้ที่จำหน่ายจากโรงพยาบาลแล้วจำเป็นต้องไปเยี่ยมบ้านก็ไม่สามารถหาพื้นที่ได้เพราะทุกคนบอกว่าพื้นที่นี้ไม่ใช่พื้นที่รับผิดชอบ เมื่อหาคนไข้ไม่ได้ก็ทำให้คนไข้บางรายขาดการเข้าถึงระบบการดูแลต่อเนื่องไป

ประเด็นต่อมาคือการเลือกใช้สิทธิของคนไข้ แม้ระบบของ สปสช.ให้เปลี่ยนสิทธิได้ปีละ 4 ครั้ง แต่ปัญหาคือบางพื้นที่ประชากรแออัดและมีคลินิกที่ร่วมให้บริการไม่มาก คนไข้บางคนแม้จะมีบ้านอยู่ใกล้ๆ คลินิกแต่ก็ไม่สามารถไปใช้บริการได้เพราะคลินิกนั้นรับคนเต็มแล้ว ต้องไปคลินิกว่างของอีกเขต ไม่ได้เป็นไปตามสโลแกนที่ว่าใกล้บ้านใกล้ใจจริงๆ

"การเดินทางมันไกล ค่ารถไปกลับไม่คุ้มกัน เขาก็ยอมเสียเงินรักษากับคลินิกใกล้บ้านแทน เรื่องนี้ระบบที่วางไว้ดูเหมือนดีแต่ก็ยังมีปัญหาแบบนี้อยู่เยอะ อยากเสนอ สปสช. ว่าทำอย่างไรถึงจะเพิ่มปริมาณคลินิกร่วมบริการให้เหมาะสมกับพื้นที่หรือเพิ่มจำนวนการรับคนมากขึ้น" น.ท.หญิง นิชาภา กล่าว

อีกประเด็นที่เป็นปัญหาคือด้วยความที่คลินิกร่วมบริการของ กทม.เป็นคลินิกเอกชน ดังนั้นจะมีบางคลินิกที่เน้นเชิงพาณิชย์ งานบางอย่างที่ต้องออกไปในชุมชนก็ไปเยี่ยมอย่างเดียวแต่ไม่ได้ให้บริการหัตการบางอย่าง โดยแนะนำให้คนไข้ไปใช้บริการที่โรงพยาบาลแทน ทั้งๆที่บริการพวกนี้อยู่ในชุดสิทธิประโยชน์และควรให้บริการที่บ้านได้

ในส่วนของประเด็นการเข้าถึงสิทธิการบริการของคนไข้ ดูเหมือนช่องทางประชาสัมพันธ์จะมีเยอะแต่ใน กทม.ก็ยังมีหลายคนที่ไม่ทราบสิทธิของตัวเอง หรือการย้ายถิ่นประชากรแฝงก็มีปัญหา เพราะการจะหาคนรับรองว่าได้เข้ามาอาศัยอยู่ในพื้นที่ก็เป็นเรื่องลำบาก ทำให้หลายคนตัวอยู่ กทม. แต่สิทธิอยู่ต่างจังหวัด มีปัญหาในการเข้าถึงระบบบริการ และประเด็นสุดท้ายคือ กทม.มีผู้ป่วยติดเตียงเยอะ และหลายรายไม่มีค่าเดินทางมาโรงพยาบาล บางเคสไม่เคยมาโรงพยาบาลเลย มีแต่ญาติมารับยาอย่างเดียว ดังนั้นจะเป็นไปได้หรือไม่ที่จะมีระบบช่วยเหลือรับส่งคนไข้ให้มารับบริการในเวลาที่จำเป็น