ข้อเสนอพยาบาล ER ‘จัดระบบรับผู้ป่วยไม่ฉุกเฉินนอกเวลา เร่งแก้หาที่ส่งต่อคนไข้ไม่ได้’

ข้อเสนอจากการรับฟังความคิดเห็นพยาบาล ER ภาคกลาง แยกอัตรากำลังงาน EMS-จัดระบบรองรับผู้ป่วยนอกเวลา ขอค่าตอบแทนและสวัสดิการที่เป็นธรรม ขึ้นระดับ 8 เลื่อนไหล เรียกร้องแก้ปัญหาการส่งต่อคนไข้ที่หาที่ส่งต่อไม่ได้ พร้อมขอเวลาได้ทำงานพยาบาลเต็มที่ ทุกวันนี้ทำงานพยาบาล 30% อีก 70% เป็นงานที่ไม่ใช่หน้าที่พยาบาล

เมื่อวันที่ 11-12 กุมภาพันธ์ 2562 ที่ จ.นครปฐม สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ร่วมกับสภาการพยาบาล จัดเวทีรับฟังความคิดเห็นผู้ให้บริการตามมาตรา 18 (13) ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 2545 เฉพาะกลุ่มพยาบาล โดยมีพยาบาลจากโรงพยาบาลชุมชน โรงพยาบาลศูนย์และโรงพยาบาลทั่วไปในพื้นที่ภาคกลางเข้าร่วมกว่า 275 คน แบ่งกลุ่มย่อย 11 กลุ่มเพื่อหารือถึงประเด็นปัญหาและข้อเสนอแนะต่างๆ

ทั้งนี้ หนึ่งในประเด็นสำคัญที่ถูกหยิบยกมาพูดคุยคือเรื่องเกี่ยวกับประเด็นปัญหาและข้อเสนอแนะเกี่ยวกับการปฏิบัติงานของพยาบาลในห้องฉุกเฉิน (ER) โดยมีกลุ่มย่อยที่หารือในประเด็นนี้ 4 กลุ่ม มีรายละเอียดดังนี้

นางอำไพพรรณ วงษ์ศรีสังข์ หัวหน้าห้องฉุกเฉิน โรงพยาบาลเดิมบางนางบวช จ.สุพรรณบุรี เป็นตัวแทนกลุ่มย่อยที่ 1 กล่าวถึงข้อเสนอสำคัญใน 3 ประเด็นหลักคือ 1. แยกงาน Pre Hospital Care ออกจากงาน ER 2.การเพิ่มค่าตอบแทนให้เป็นธรรม และ 3. ปัญหาการส่งต่อคนไข้ที่หาที่ส่งต่อไม่ได้

ในส่วนของประเด็นการแยกงาน Pre Hospital Care ออกจากงาน ER นั้น เสนอให้แยกออกจากกันทั้งอัตรากำลังและทรัพยากร เหตุผลเพราะห้อง ER จะยุ่งอยู่ตลอดเวลา นอกเวลาราชการก็ยังต้องดูแลผู้ป่วยนอกด้วย ยิ่งในโรงพยาบาลบ้านนอก ER ไม่สามารถรับเฉพาะผู้ป่วยฉุกเฉินอย่างเดียวได้ ขณะเดียวกันยังมีงานอื่นๆ ตั้งแต่ Refer คนไข้ ออก EMS ตรวจนิติเวช ขณะที่แพทย์ก็มีน้อยอยู่แล้ว อีกทั้งต้องดูทั้งผู้ป่วยในผู้ป่วยนอก ดังนั้นถ้างาน Pre Hospital Careใช้อัตรากำลังเดียวกันกับ ER จะเป็นภาระงานที่พยาบาลแบกรับค่อนข้างมาก เมื่อกำลังคนไม่พอ ความเสี่ยงจะไปตกอยู่กับคนไข้นั่นเอง

"สมมุติถ้ามีเคสให้ทีม A ออกไป คนไข้ฉุกเฉินระดับ 1 ตามมาตรฐานต้องมีแพทย์ออก แต่ในบ้านนอกไม่มีหรอก มีพยาบาล ER คนเดียว พอออกไปแบบนี้ อย่างมากเหลือพยาบาลอีก 2 คน แล้วถ้ามีเคสซ้อนเข้ามาอีกล่ะ สรุปว่าใครเสี่ยง คนไข้เสี่ยง ไหนจะเรื่องความปลอดภัยของเจ้าหน้าที่ผู้หญิงอีก มันไม่มีความปลอดภัย ดังนั้นจึงสมควรแยกอัตรากำลังออกจากกัน และทีม Pre Hospital Care ควรเป็นผู้ชายเป็นหลักเพราะสะดวกในการออกปฏิบัติงานมากกว่าโดยเฉพาะในเวลากลางคืน" นางอำไพพรรณ กล่าว

ประเด็นต่อมาคือเรื่องค่าตอบแทน นางอำไพพรรณ กล่าวว่าทุกวันนี้ภาระงาน ER มีค่อนข้างมากแต่ค่าตอบแทนได้เท่ากันหมด แถมเป็นอัตราที่เก่ามาก ค่าโอที 600 บาทมาตั้งแต่ทองราคาบาทละ 5,000 ปัจจุบันทองราคาขยับไป 20,000 บาท ค่าโอทีก็ยัง 600 บาทเหมือนเดิม เช่นเดียวกับสวัสดิการต่างๆ ควรมาจากส่วนกลางหรือภาครัฐ ไม่ใช่ให้พยาบาลมาทำประกันชีวิตกลุ่มกันเอง หรือเวลาออก EMS มีความเสี่ยงแต่ก็ไม่มีค่าความเสี่ยงให้เป็นต้น

"อันนี้คือความเจ็บช้ำน้ำใจของคนระบบสาธารณสุข ทำงานบนความเสี่ยงแต่ค่าตอบแทนไม่ได้ อยากได้คนทำงานดีๆ กับภาระงานขนาดนี้แต่ไม่เคยขยับค่าตอบแทน มันไม่มีอะไรดีกว่ามีค่าตอบแทนออกมาปลอบขวัญ" นางอำไพพรรณ กล่าว

ประเด็นต่อมาคือเรื่องกเรื่องการส่งต่อคนไข้ นางอำไพพรรณกล่าวว่าปัญหาของโรงพยาบาลชุมชนคือ Refer ยากเพราะโรงพยาบาลใหญ่ก็มีคนไข้ล้นอยู่แล้วรับเพิ่มไม่ได้ ส่วนโรงพยาบาลขนาดเล็กก็ส่งต่อไม่ได้ สุดท้ายคนไข้ก็ตายคามือ แม้กระทรวงสาธารณสุขจะบอกว่าให้พัฒนาศักยภาพโรงพยาบาล แต่เรื่องแบบนี้ไม่ใช่พูดแล้วทำได้เลย ต้องพร้อมทั้งคน เงิน ของ ดังนั้นกรณีหาที่ส่งต่อไม่ได้ อยากให้ สปสช.ช่วยประสานส่งไปโรงพยาบาลเอกชนแล้วค่อยไปตามจ่ายบ้างก็ได้ ไม่ต้องหวงเงินไว้ เห็นแก่คนไข้บ้าง

นอกจากประเด็นหลักๆ แล้ว นางอำไพพรรณ ยังกล่าวถึงปัญหาอื่นๆ เช่น ในโรงพยาบาลทุกระดับ แพทย์ควรลงมาอยู่เวร ไม่ใช่มีรายงานเคสแล้วค่อยลงมา ไม่ใช่ให้พยาบาลตรวจเพราะเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้อง หรือเรื่องตัวชี้วัดต่างๆ ER ก็ไม่มีเว้น ต้องนั่งทำนั่งคีย์ข้อมูล คนไข้ก็ด่าว่าเอาแต่เล่นคอมพ์ไม่ดูคนไข้ หารู้ไม่ว่าเคสอุบัติเหตุแต่ละเคสต้องคีย์ 3 หน้า 8 หน้า ไม่คีย์ก็ไม่ผ่านตัวชี้วัด โรงพยาบาลก็ไม่ได้เงิน รวมทั้งกรณีพยาบาลถูกกระทำทางจิตใจบนโซเชียลเน็ทเวิร์ก อยากให้มีการเอาเรื่องจริงๆ เพื่อเป็นตัวอย่างบ้าง เยียวยาจิตใจผู้ปฏิบัติงานบ้าง ไม่ใช่ว่ามีคนร้องเรียนแล้วกลับมาไล่เบี้ยพยาบาลอยู่ร่ำไป

ด้านนายสุรัตน์ สุขสว่าง พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลวังน้อย จ.พระนครศรีอยุธยา เป็นตัวแทนกลุ่มย่อยที่ 2 นำเสนอว่าปัจจุบันกระทรวงสาธารณสุขพัฒนาโรงพยาบาลโดยแบ่งตามระดับ เช่น ระดับ M ขึ้นไปทำแบบนี้ได้ ถ้าไม่ใช่ระดับ M ยังไม่ต้องทำ เป็นต้น แต่การพัฒนา ER ไม่ขึ้นกับขนาดหรือระดับของโรงพยาบาล เพราะ ER เลือกรับคนไข้ฉุกเฉินไม่ได้และคนไข้ฉุกเฉินก็เลือกเข้า ER ไม่ได้ ดังนั้นควรพัฒนาในเชิงระบบพื้นฐานที่สำคัญให้เท่าเทียมกัน ไม่ว่าจะเป็นเรื่องโครงสร้าง ความปลอดภัย อัตรากำลัง เครื่องมือ อุปกรณ์ หรือเรื่องบุคลากรอย่างพยาบาลเวชปฏิบัติฉุกเฉิน ควรกำหนดว่ามีกี่คนให้เท่ากัน หรืออาจกำหนดว่าคนที่จะเป็นพยาบาลห้องฉุกเฉินได้ต้องจบหลักสูตรทางด้านนี้โดยตรงเพื่อให้ดูแลคนไข้ได้ดีกว่าเดิมและครอบคลุมตลอด 24 ชั่วโมง

ประเด็นต่อมาคือจะทำอย่างไรให้ ER เป็น Emergency Room ไม่ใช่ Everything Room เพราะปัจจุบันคนไข้ทุกประเภทเดินเข้า ER หมด ทำให้ภาระงานล้นขณะที่จำนวนบุคลากรยังเท่าเดิม คุณภาพการดูแลคนไข้ก็ลดลงตาม คนไข้ฉุกเฉินเมื่อถูกกลุ่มอื่นเข้ามาแย่งโอกาสในการรับบริการก็เกิดความเสี่ยงอีก

"ต้องทำความเข้าใจก่อนว่า ER คืออะไร เริ่มจากสาธารณสุขเองเลย นโยบายต่างๆ ควรมีว่าห้องนี้ดูแลคนไข้อะไร ส่วนคนไข้ที่ไม่ใช่ฉุกเฉินจะหาที่ไปให้เขาอย่างไร จะให้เขาไปที่ไหนในเมื่อจุดอื่นปิดหมดเหลือแต่ห้องฉุกเฉิน ทำไมไม่จัดระบบบริการรองรับคนกลุ่มนี้ หรือถ้าจัดระบบไม่ได้อย่างน้อยเพิ่มคนได้หรือไม่ รวมทั้งเพิ่มพื้นที่การทำงานรองรับจำนวนผู้ใช้บริการที่มากขึ้นด้วย" นายสุรัตน์ กล่าว

ประเด็นต่อมาที่อยากสะท้อนคือเรื่องบุคลากรเกี่ยวกับ ER ที่ยังทำงานตามบทบาทของตัวเองได้ไม่ 100% ยกตัวอย่างเช่น บางโรงพยาบาลมีพยาบาล ER ที่ไม่ได้เรียนจบเวชปฏิบัติแต่ต้องตรวจรักษาแทนแพทย์หลังเวลาราชการ ความเสี่ยงก็เกิดกับคนไข้เพราะไม่ได้รับการตรวจจากคนที่ควรจะตรวจ หรือนอกจากตรวจแทนแพทย์แล้ว บางแห่งยังต้องจ่ายยาแทนเภสัชกร ซ้ำร้ายบางครั้งยังต้องเก็บเงินเองอีกและถ้าเกิดความผิดพลาดก็ต้องรับผิดชอบเงินที่หายไปเองด้วย

"ถ้าวิชาชีพไม่ทำงานตัวเองจนครบตามหน้าที่ มันจะนำมาซึ่งความไม่ปลอดภัยหรือความเสี่ยงของผู้ป่วย หรือแม้กระทั่ง HA ก็ยังอะลุ่มอล่วย มีการทบทวนโดยผู้ชำนาญกว่าหรือที่เมื่อก่อนเรียกว่าการทบทวนการตรวจโดยผู้ไม่ใช่แพทย์ ถามว่าความผิดสำเร็จไปแล้วใช่หรือไม่ พยาบาลตรวจเสร็จ คนไข้รับยากลับไปกินที่บ้าน แล้ววันรุ่งขึ้นหมอมานั่งดู OPD Card ว่าตรวจถูกหรือไม่ จ่ายยาเหมาะสมหรือไม่ ถามว่ามันทันการณ์หรือ จะดูเพื่ออะไรเพราะคนไข้ได้รับผลกระทบไปแล้ว มันควรให้วิชาชีพทบทวนในส่วนของวิชาชีพ การทบทวนคร่อมสายงานควรเป็นการคุยกันในเชิงวิชาการ ไม่ใช่ให้ทำหน้าที่แทนแล้วมาทบทวนในวันรุ่งขึ้น" นายสุรัตน์ กล่าว

นายสุรัตน์ กล่าวต่อไปว่า ในประเด็นนี้อยากให้สภาการพยาบาลหารือกับกระทรวงสาธารณสุข แพทยสภา กับสภาเภสัชกรรมว่าเรื่องพวกนี้ไม่ควรเกิดขึ้นในยุคนี้แล้ว ใครมีหน้าที่อะไรก็ทำหน้าที่ตัวเอง ตอนนี้ทุกคนได้ค่าตอบแทนกันสมน้ำสมเนื้อ แต่ที่พยาบาลทำทุกวันนี้ 70% เป็นงานคนอื่น 30% เป็นงานพยาบาล ก็เป็นคำถามในใจว่าเพราะไปทำงานคนอื่นเลยทำให้ทำงานของตัวเองได้ไม่ดีหรือไม่ ดังนั้นถ้าอยากให้มีความปลอดภัย ลดความเสี่ยง คนที่มีหน้าที่เกี่ยวข้องกับห้องฉุกเฉินควรมาทำหน้าที่ของตัวเอง

ประเด็นถัดไปคือเรื่อง Safety ของพยาบาลในการทำงานห้องฉุกเฉิน ไม่ว่าจะเป็นการถูกทำร้ายร่างกาย ถูกคุกคาม หรือออกรถ Refer, EMS แล้วเกิดอุบัติเหตุ สิ่งต่างๆ เหล่านี้สะท้อนถึงความไม่ปลอดภัยทั้งสิ้น แล้วถ้าผู้ปฏิบัติไม่ปลอดภัย คนไข้จะปลอดภัยได้อย่างไร ดังนั้นกระทรวงสาธารณสุขต้องเข้ามาดูแล ไม่ว่าจะเป็นแบบแปลนสถานที่ทำงาน หรือความปลอดภัยจากการติดเชื้อในห้องฉุกเฉิน ห้องฉุกเฉินในเมืองไทยไม่มีระบบระบายอากาศที่ป้องกันเชื้อโรค ผู้ป่วยบางคนอาจเป็นวัณโรค ผู้ปฏิบัติงานก็โดนไปเต็มๆ กระทรวงสาธารณสุขควรสนับสนุนงบประมาณพร้อมกับการสั่งการในเรื่องความปลอดภัย รวมทั้งดูแลเรื่องการชดเชยเยียวยาต่างๆ กรณีเสียชีวิต

ประเด็นสุดท้ายของกลุ่มย่อยที่ 2 คือ อยากให้มีการจ่ายค่าตอบแทนที่เป็นธรรม อย่างค่าโอที 600 บาท ผ่านมากี่ปีก็เท่าเดิม ไม่สอดคล้องกับสภาพเศรษฐกิจในปัจจุบัน หรือค่าเวรบ่ายดึก 240 บาทก็ไม่ได้ ทั้งนี้ ค่าตอบแทนที่เป็นธรรมควรเป็นสูตร 1+1+1 ส่วนแรกคือค่าตอบแทนคงที่ของพยาบาล ส่วนต่อมาเป็นค่าตอบแทนที่เกิดจากความเสี่ยงของแต่ละงานที่ไม่เท่ากัน และส่วนที่สามคือค่าตอบแทนที่เพิ่มตามการปฏิบัติงาน เช่น เวรหนึ่งดูแลคนไข้ได้ 40 เตียง แต่ถ้าเกิดกระโดดเพิ่มไป 70-80 เตียงก็ควรให้ค่าตอบแทนเพิ่มเพราะถือว่าทำงานหนักขึ้น

ขณะที่นายสมนึก อินทร์ใจเอื้อ จากโรงพยาบาลด่านซ้าย จ.สุพรรณบุรี เป็นตัวแทนกลุ่มย่อยที่ 3 นำเสนอประเด็นคล้ายๆ กับกลุ่มก่อนหน้า คือภารกิจที่เพิ่มขึ้นมา เช่น Pre Hospital Care พยาบาล ER ออกไปปฏิบัติงานด้านการแพทย์ฉุกเฉินด้วย ซึ่งในโรงพยาบาลขนาดเล็กในปัจจุบันไม่มีศูนย์สั่งการต่างหาก ไม่มีเครือข่ายที่ครอบคลุมทั้งอำเภอ ต้องออกเหตุเอง ปัญหาคือต้องใช้พยาบาลห้องฉุกเฉินซึ่งทำงานหน้างานอยู่แล้ว เมื่อไปออกเหตุ EMS ทำให้บางครั้งอัตราใน ER ไม่มีคนเพียงพอ ดังนั้นควรตั้งกรอบอัตรากำลังที่ชัดเจนและแยกงานเหล่านี้ออกไปต่างหาก

นอกจากนี้ยังมีเรื่องรถ Refer ซึ่งปัจจุบันใช้รถตู้ดัดแปลง ต่างจากต่างประเทศที่มีมาตรฐานสูงกว่า ถึงเวลาแล้วที่ต้องเปลี่ยนระบบ ควรมีอุปกรณ์ที่พร้อมกว่านี้ หรือเจ้าหน้าที่เวชกิจฉุกเฉินกับพาราเมดิกที่มีไม่ครบทุกโรงพยาบาล ไม่มีกรอบอัตรากำลัง ไม่สามารถตั้งกรอบเองแล้วใช้เงินโรงพยาบาลจ้างได้ รวมทั้งบริการการแพทย์ฉุกเฉินก็ยังไม่ครอบคลุมทุกพื้นที่ ดังนั้นหากเป็นไปได้ ในช่วงเวลากลางวันอยากให้โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) เป็นโหนด ถ้ามีเหตุในพื้นที่แล้วมีเจ้าหน้าที่จาก รพ.สต.เข้าไปดูก่อนได้ก็จะทำให้คนไข้ปลอดภัยมากขึ้น

ประเด็นต่อมาคือความก้าวหน้าในวิชาชีพ พยาบาลควรขึ้นซี 8 ได้อย่างเลื่อนไหล และมีค่าตอบแทนที่เหมาะสม เช่น เวรบ่ายดึก ควรได้โดยไม่มีเงื่อนไขใดๆ และเงินชดเชยกรณีเกิดอุบัติเหตุ ลูกหลานผู้เสียหายก็ควรได้รับค่าตอบแทนเหมือนทหารและตำรวจ

ด้าน น.ส.อุณาโลม สุริยะฉันทนานนท์ พยาบาลวิชาชีพชานาญการพิเศษ โรงพยาบาลประจวบคีรีขันธ์ เป็นตัวแทนกลุ่มย่อยที่ 4 นำเสนอว่า ในเรื่อง EMS อยากให้สถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ (สพฉ.) ทำแผนระยะสั้นหรือระยะยาวก็ได้ว่าเมื่อไหร่จะมีคนของตัวเอง หรือเอางานของตัวเองคืนไป พยาบาลจะได้กลับมาพัฒนา ER ให้ได้ตามมาตรฐานเสียที

"งานที่ฝากแปะอย่างถาวรให้กับ ER ทั้ง 3 กลุ่มก่อนหน้าพูดไปหมดแล้ว เป็นความเจ็บช้ำน้ำใจและไม่มีใครเห็นใจ ถูกคาดหวังงานคุณภาพ งานทุกอย่างจับฉ่ายมาก ไม่ต้องพูดเรื่องเงิน ขนาด P4P ยังไม่เป็นปัจจุบัน ไม่ต้องพูดถึงโอทีเลย ขนาด P4P ที่ควรจะได้ยังไม่ได้" น.ส.อุณาโลม กล่าว

ประเด็นต่อมาคือความก้าวหน้าในวิชาชีพ อยากให้ตัดระบบเกื้อกูลออกไปได้หรือไม่ ยกตัวอย่างเช่นตนเอง อยู่ ER มา 30 ปี พอถึงเวลาก็มีพี่จากตึกอื่นซึ่งไม่ได้มีความรู้ความสามารถใน ER เลย มาเอาซี 8 เรื่องนี้ควรจัดการอย่างเร่งด่วน ไม่ควรมีใครมาเกื้อกูลที่ ER อีกแล้ว

เรื่องต่อมาคือนโยบายการลดคนไข้ที่ไม่ใช่ ER น่าจะอยู่กับบริบทของแต่ละโรงพยาบาลว่ามีการเปิด OPD นอกเวลาหรือไม่ บางแห่งให้พยาบาล ER ทำทั้ง OPD และ ER ก็อยากฝากถึงกระทรวงสาธารณสุขให้ความสำคัญกับ ER เพื่อให้ได้คุณภาพมาตรฐานด้วย และอยากให้แต่ละโรงพยาบาลอย่างน้อยมีแพทย์ตลอด 24 ชั่วโมงโดยที่พยาบาลไม่ต้องมาตรวจคนไข้ในเวรบ่ายเวรดึก