เสียงสะท้อนจากพยาบาล ER สารพันปัญหาห้องฉุกเฉิน ‘เสี่ยงสูง ถูกคุกคาม ค่าตอบแทนไม่เป็นธรรม’

"ER ทุกโรงพยาบาลคือที่รับโหลด ภาระงานเกินหน้าที่ อัตราการลาออกค่อนข้างสูง ไม่มีใครอยากมาอยู่ ER ขาดความปลอดภัย ออก EMS ไกลแค่ไหนก็ต้องไป รวมทั้งการถูกร้องเรียนจากผู้ป่วย ER เป็นหน่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดของโรงพยาบาล บางครั้งก็ถูกคุกคาม ขาดขวัญกำลังใจ ค่าตอบแทนไม่เป็นธรรม การจัดผู้ป่วยตามระบบ Triage ไม่ชัดเจน ไม่ได้รับเฉพาะผู้ป่วยสีแดง แต่รับสีเหลือง สีเขียว สีขาว ซึ่งเป็นภาระงานของ OPD และไม่สามารถคิดเป็นภาระงานได้ และเมื่อเกิดอุบัติเหตุจนเสียชีวิต การเยียวยาก็ยังไม่ชัดเจน"

เมื่อเร็วๆ นี้ สภาการพยาบาล ร่วมกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จัดการรับฟังความคิดเห็นผู้ให้บริการตามมาตรา 18 (13) เพื่อรับฟังสภาพปัญหาเฉพาะกลุ่มพยาบาล ที่ จ.บุรีรัมย์ โดยมีพยาบาลวิชาชีพจากโรงพยาบาลระดับต่างๆ ในจังหวัดภาคตะวันออกเฉียงเหนือเข้าร่วมแสดงความคิดเห็นเกือบ 300 คน แบ่งเป็น 11 กลุ่มย่อย หารือปัญหาและแนวทางแก้ไขใน 3 ประเด็นหลัก คือ พยาบาลวิชาชีพห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน (ER), พยาบาลวิชาชีพในระบบบริการปฐมภูมิ และพยาบาลแผนกสูติกรรม

ในส่วนของปัญหาและข้อคิดเห็นของพยาบาลวิชาชีพห้องอุบัติเหตุฉุกเฉิน (ER) นั้น มีกลุ่มย่อยที่แสดงความคิดเห็นทั้งหมด 4 กลุ่ม โดยมีรายละเอียดดังนี้

นางอัปสร บุศดี พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลสรรพสิทธิประสงค์ เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 1 นำเสนอปัญหาว่า การปฏิบัติงานของพยาบาลห้องฉุกเฉินมีหลายประการ เริ่มตั้งแต่กรอบโครงสร้างที่ไม่ชัดเจน ขาดความก้าวหน้าในการเลื่อนระดับ ให้ความสำคัญกับการเลื่อนระดับพยาบาลอาวุโสมากกว่าผู้ปฏิบัติงานที่ห้องฉุกเฉินโดยตรง ดังนั้นเสนอให้มีความเป็นธรรมในการเข้าสู่ตำแหน่งที่สูงขึ้น

นอกจากนี้ยังพบว่า พยาบาลห้องฉุกเฉินทำงานหนักแต่ได้รับการพัฒนาสมรรถนะน้อย มีสถาบันและการฝึกอบรมน้อย ขาดงบประมาณในการอบรม บางโรงพยาบาลก็ใช้เงินเอง บางโรงพยาบาลที่ไม่มีเงินก็จัดส่งบุคลากรไปอบรมได้เพียงปีละ 1 ครั้ง หรือบางหลักสูตรที่ผู้ปฏิบัติงานอยากรับการอบรมก็ต้องใช้เงินส่วนตัวเอง

ขณะเดียวกันยังพบว่าผู้ปฏิบัติงานไม่ได้รับการอบรมก่อนปฏิบัติงาน เช่น งาน Pre-Hospital Care, ER-ATLS ฯลฯ โดยเฉพาะในส่วนของงาน Pre-Hospital หลายโรงพยาบาลประสบปัญหาว่าเลือกบุคลากรที่จะมาอยู่ด้วยไม่ได้ แต่เมื่อรับมาแล้วก็ต้องฝึกกันเอง หากมีเหตุการณ์ก็ต้องออกปฏิบัติหน้าที่แม้ว่าจะยังไม่มีความรู้ก็ตามเนื่องจากเลือกบุคลากรไม่ได้

นางอัปสร กล่าวอีกว่า จากเสียงสะท้อนในกลุ่มยังพบว่ามีปัญหาบุคลากรไม่มีความรู้ความเข้าใจระบบ UCEP ทำให้ไม่สามารถให้ข้อมูลแก่ผู้รับบริการและผู้เกี่ยวข้องได้ ดังนั้นเสนอให้มีการพัฒนาสมรรถนะความรู้ความเข้าใจแก่พยาบาลผู้ปฏิบัติงานในเรื่องนี้ รวมทั้งสมรรถนะพยาบาลที่ไม่เหมาะสมกับการ Refer ผู้ป่วย เช่น ผู้ป่วยคลอด ใช้พยาบาล OPD IPD หรือ ER จึงขอเสนอให้จัดหลักสูตรพัฒนาสมรรถนะพยาบาล Refer ทุกระบบทุกเรื่องที่ต้องไปส่งต่อคนไข้

"พยาบาล ER ยังเผชิญกับปัญหาความเครียดและความผาสุกในการทำงาน วันหยุดไม่ได้หยุดต้องอยู่เวร Refer มีวันหยุดน้อย ต้องขึ้นเวรติดต่อกัน ไม่สามารถลาพักได้นาน ค่าตอบแทนในการส่งต่อล่าช้าไม่ตรงเดือน ถ้ามีปัญหาระหว่างการ Refer เช่น ยางระเบิด กระจกแตก ก็ต้องสำรองเงินตัวเองซ่อมแซมไปก่อน นอกจากนี้ค่าตอบแทน เบี้ยประกันภัย ไม่คุ้มกับค่าบุคลากรเมื่อประสบอุบัติเหตุ ค่าตอบแทนแต่ละโรงพยาบาลไม่เหมือนกัน รวมทั้งยังเจอปัญหาการร้องเรียนจากผู้รับบริการ และแนวทางที่ผู้ให้บริการต้องขอโทษทันทีโดยไม่พิสูจน์ถูกผิด" นางอัปสร กล่าว

นอกจากนี้ พยาบาลห้องฉุกเฉินยังมีภาระงานไม่เหมาะสมกับจำนวนบุคลากร การคำนวนภาระงานของพยาบาล ER Refer EMS ในแต่ละจังหวัด แต่ละเขตไม่เหมือนกัน บางที่ออก EMS หรือไป Refer ไม่ถูกนับรวมเป็นภาระงาน และสุดท้ายพบว่ามีมาตรฐานในการทำงานแต่ไม่สามารถปฏิบัติตามได้ ไม่ว่าจะเป็นเรื่องโครงสร้างอาคารสถานที่ ระบบบริการ คุณภาพบริการ แม้กระทั่งเรื่อง Pre-Hospital มาตรฐานสถาบันการแพทย์ฉุกเฉินแห่งชาติ ( สพฉ.) กำหนดให้มีที่พัก มีระยะเวลาพักก่อนออกปฎิบัติงานคิวต่อไป แต่ในความเป็นจริงหลายโรงพยาบาลต้องปฏิบัติงานต่อเนื่องไม่ได้พักแต่อย่างใด

ด้าน นางจิรารัตน์ ตรงดี พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลวานรนิวาส เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 2 นำเสนอว่าในส่วนของงาน Pre-Hospital เสนอให้พัฒนาสมรรถนะของผู้ปฏิบัติงานในศูนย์สั่งการ นอกจากเรื่อง Triage แล้ว ควรเพิ่มสมรรถนะในเรื่องการจัดการสาธารณภัย ตลอดจนจิตใจบริการ เพื่อลดแรงปะทะต่างๆ ส่วนเรื่อง Ambulance Safety รถพยาบาลที่ใช้อยู่ทุกวันนี้ไม่ได้มาตรฐาน แม้ สพฉ.จะกำหนดมาตรฐานรถฉุกเฉินแล้ว แต่ความเป็นจริงบางโรงพยาบาลได้งบประมาณไม่เพียงพอกับการจัดซื้อรถตามสเปคที่กำหนด ดังนั้นเสนอให้การจัดซื้อจัดจ้างรถฉุกเฉินให้มีมาตรฐานเดียวกัน รวมทั้งเสนอให้ สปสช.สนับสนุนการเข้าถึงบริการในกรณีฉุกเฉิน เช่น การขนย้ายทางอากาศ เนื่องจากได้ยินว่า สปสช.จะไม่สนับสนุนงบประมาณแล้ว ดังนั้นอยากให้สนับสนุนต่อไป

ขณะเดียวกัน ยังเสนอให้มีหน่วยงานควบคุมการจัดตั้งหน่วยกู้ชีพในสังกัดองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เพราะประเด็นนี้เป็นความทุกข์ของพยาบาล ER ในโรงพยาบาลชุมชนอย่างมาก เนื่องจากเป็น KPI ว่าต้องส่งเสริมให้มีการจัดตั้งหน่วยกู้ชีพของ อปท. ครอบคลุม 90% ของพื้นที่ แต่ในความเป็นจริง การจะจัดตั้งได้ขึ้นอยู่กับผู้นำของแต่ละ อปท. บางครั้งพยายามชักจูงท้องถิ่น แต่เมื่อการเมืองเปลี่ยนนโยบายก็เปลี่ยนอีก

"ในส่วนของงาน In Hospital Care เสนอให้ส่งเสริมการพัฒนาสมรรถนะพยาบาลเฉพาะทางใน ER โดยเขตสุขภาพหรือ สปสช. จัดงบประมาณสำหรับอบรมศึกษาเฉพาะทางในเขตของตัวเอง เพื่อเพิ่ม Coverage และลดงบประมาณที่ต้องเดินทางไปอบรมไกลๆ ส่วนเรื่องการคิดภาระงาน ปัจจุบันคิดภาระงานแค่ In Hospital ตามประเภทของคนไข้ ดังนั้นเสนอให้คำนวนภาระงานที่เป็นจริงตามภาระของพยาบาล ER เช่นเดียวกับการคิดอัตรากำลังของ ER หลายโรงพยาบาลมีปัญหา แม้คิดตามสูตรคำนวน FTE ก็ยังทำไม่ได้ เช่น Minimum Rate ของโรงพยาบาลระดับ M1 อยู่ที่ 12 คน แต่หลายแห่งก็ยังไม่ได้ตามเกณฑ์" นางจิรารัตน์ กล่าว

ขณะที่ ร.ท.หญิง สมสมร นาคเกษม พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลบ้านกรวด เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 3 ให้ความเห็นว่างาน EMS มีข้อผิดพลาดเริ่มตั้งแต่กระบวนการติดต่อสื่อสาร เพราะเจ้าหน้าที่นั่งอยู่ในห้อง การมองภาพอาจมีปัญหาทั้ง Over และ Under Triage นี่เป็นข้อผิดพลาดหนึ่งที่คิดว่าควรต้องปรับปรุงแก้ไข ขณะที่สมรรถนะเจ้าหน้าที่ยังไม่มีแพทย์ที่ให้คำปรึกษาในสถานการณ์ฉุกเฉิน และระบบการสื่อสารที่ไม่ชัดเจนในพื้นที่รอยต่อระหว่างจังหวัด เกิดความล่าช้าในการประสานข้อมูล ขณะเดียวกันยังพบว่าผู้ที่โทรแจ้งเหตุมักบ่นว่าเจ้าหน้าที่สอบถามเยอะ ประชาชนรู้สึกอึดอัดในการตอบคำถามต่างๆ ดังนั้นมักโทรตรงหาโรงพยาบาลแทนที่จะโทรหา 1669

นอกจากนี้ ในส่วนของผู้ที่เป็นเครือข่ายให้โรงพยาบาล เช่น EMS ของ อปท. นับแต่ตั้งแต่มีข่าวว่า อปท.ใช้รถออกไปรับผู้ป่วยไม่ฉุกเฉิน ก็เกิดการบอยคอต ไม่อยากออกไปรับเคสให้ ข่าวดังกล่าวเกิดผลกระทบกับโรงพยาบาลพอสมควร ขณะที่มูลนิธิกู้ชีพต่างๆ ก็มีจุดยืนของตัวเองในการออกรับเหตุ ดังนั้นการจะเอามาตรฐานไปควบคุม 100% คงลำบาก จุดนี้ต้องคาดหวังในระดับนโยบายที่ต้องเชื่อมประสานเพื่อให้การทำงานราบรื่นมากขึ้น

"ในส่วนของเจ้าหน้าที่สายสาธารณสุข เวลาติดต่อสื่อสาร การประเมินระดับความรุนแรงของเคสอาจมีความคาบเกี่ยวกัน อาจขัดแย้งมีความเห็นต่างกันในการประเมินอาการ ดังนั้นเพื่อแก้ความขัดแย้งนี้จำเป็นต้องมีการเพิ่มสมรรถนะของเจ้าหน้าที่ Triage" ร.ท.หญิง สมสมร กล่าว

สำหรับประเด็นเรื่องความปลอดภัยในการปฏิบัติงาน ร.ท.หญิง สมสมร กล่าวว่า รถฉุกเฉินของไทยส่วนใหญ่เป็นรถตู้ดัดแปลง โครงสร้างไม่ตอบรับการชน รวมทั้งไม่มีเครื่องมือสำหรับรองรับผู้ป่วยติดเชื้อต่างๆ หรือแม้กระทั่งผู้ป่วยจิตเวช และในส่วนของห้องฉุกเฉิน ถ้าเอามาตรฐานมาจับคู่กับโครงสร้างอาคารจะเกิดปัญหากับโรงพยาบาลเล็กๆ ที่โครงสร้างยังไม่ถูกต้องตามแบบแปลน ดังนั้นควรมีงบประมาณสำหรับปรับโครงสร้างให้เป็นไปตามมาตรฐาน

ในส่วนของสมรรถนะพยาบาล ER ก็ยังข้อจำกัดคือ เด็กรุ่นใหม่ๆ ยังไม่ได้รับการบรรจุ ต้องอยู่ในสถานะลูกจ้างหรือพนักงานกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งจุดนี้โรงพยาบาลมักไม่ส่งคนที่เป็นลูกจ้างไปเรียนเพิ่มเติมเนื่องจากมีการโยกย้ายสูง หรือถ้าใครอยากเรียนก็ต้องออกค่าใช้จ่ายเอง

"ประเด็นสุดท้ายคือมาตรา 41 กับมาตรา 44 น่าจะมีระบบการช่วยเหลือระยะยาวที่มีมูลค่ามากกว่า 4 แสนบาท และกรณีเสียชีวิตควรมีผลตอบแทนไปถึงทายาท เหมือนทหาร ตำรวจ กล่าวคือดูแลจนถึงอายุ 20 ปี จนสามารถดูแลตัวเองได้" ร.ท.หญิง สมสมร กล่าว

ด้าน นางสรญา ศาสตร์สูงเนิน พยาบาลวิชาชีพชำนาญการ โรงพยาบาลพิบูลมังสาหาร เป็นตัวแทนกลุ่มที่ 4 สะท้อนปัญหาในส่วนของงาน Pre Hospital จะเจอว่ารถ ER เก่าใช้งานมานาน พนักงานขับรถไม่ผ่านมาตรฐาน Safety Driver บางครั้ง ไม่สามารถให้พยาบาล ENP ออกปฏิบัติงานได้ก็ต้องให้พยาบาลที่อยู่เวรออกไปกับรถ ซึ่งบางคนเพิ่งจบมาได้ไม่กี่เดือนแต่เนื่องจากมีความจำเป็นก็ต้องให้ออกปฏิบัติงาน

"ER ทุกโรงพยาบาลคือที่รับโหลด ภาระงานเกินหน้าที่ อัตราการลาออกค่อนข้างสูง ไม่มีใครอยากมาอยู่ ER ขาดความปลอดภัย ออก EMS ไกลแค่ไหนก็ต้องไป รวมทั้งการถูกร้องเรียนจากผู้ป่วย ER เป็นหน่วยที่มีความเสี่ยงสูงที่สุดของโรงพยาบาล บางครั้งก็ถูกคุกคาม ขาดขวัญกำลังใจ ค่าตอบแทนไม่เป็นธรรม การจัดผู้ป่วยตามระบบ Triage ไม่ชัดเจน ไม่ได้รับเฉพาะผู้ป่วยสีแดง แต่รับสีเหลือง สีเขียว สีขาว ซึ่งเป็นภาระงานของ OPD และไม่สามารถคิดเป็นภาระงานได้ และเมื่อเกิดอุบัติเหตุจนเสียชีวิต การเยียวยาก็ยังไม่ชัดเจน" นางสรญา กล่าว

สำหรับแนวทางแก้ไขปัญหานั้น กลุ่มที่ 4 เสนอว่า ควรกำหนดให้มีพยาบาล ENP ประจำศูนย์แจ้งเหตุและสั่งการ และเพิ่มแหล่งฝึก ENP ให้มากขึ้น ตลอดจนทุนสนับสนุนในการเรียน เพราะค่าเรียนแพง บางครั้งทำเรื่องขอไป 3 คนได้คนเดียวเนื่องจากสถานะการเงินของโรงพยาบาลไม่ดี

นอกจากนี้ ยังควรมีการกำหนดสมรรถนะพยาบาลที่จะออก EMS เพิ่มจำนวนรถฉุกเฉินที่ได้มาตรฐาน จัดซื้ออุปกรณ์ให้เพียงพอ ของบประมาณสนับสนุนจาก สปสช.ในการอบรมคนขับรถเป็น Safety Driver 100% ตลอดจนประชาสัมพันธ์ให้ประชาชนได้เข้าใจ ทั้งสิทธิและการใช้ความเร็วของรถฉุกเฉินซึ่งถูกควบคุมไว้ และสุดท้ายเสนอให้จัดทำแนวทางการ Triage ให้ชัดเจนมากยิ่งขั้น