16 ปีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าและทิศทางในอนาคต ในมุมมอง “วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์”

การเกิดขึ้นของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า หรือ Universal Health Coverage (UC) ในเมืองไทยเมื่อ 16 ปีก่อน ได้พลิกโฉมระบบสุขภาพของประเทศไปอย่างมากมาย ซึ่งในมุมมองของ “ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์” ที่ปรึกษาด้านหลักประกันทางสังคม สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ให้ความเห็นว่าสิ่งที่ระบบ UC ก่อให้เกิดความเปลี่ยนแปลงอย่างชัดเจนคือการเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชน แต่ขณะเดียวกันก็ยังมีประเด็นที่ต้องปรับปรุงวิธีการการจ่ายค่าตอบแทนแก่หน่วยบริการให้ครอบคลุมต้นทุนที่แท้จริงให้มากขึ้น รวมทั้งต้องเตรียมตัวรับมือกับความท้าทายของสังคมผู้สูงอายุในอนาคตอันใกล้และทางเลือกในการพัฒนาระบบว่าจะให้รัฐเป็นผู้อุดหนุนงบประมาณต่อไปหรือถึงเวลาของการร่วมจ่ายแล้ว

ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์

UC เพิ่มการเข้าถึงบริการ - เพิ่มกำลังซื้อของประชาชน

อาจารย์วรวรรณ รีวิวภาพรวมของระบบ UC ในช่วง 16 ปีที่ผ่านมาว่า การมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นสิ่งที่ดีสำหรับสังคมไทยเพราะการรักษาพยาบาลเป็นสิทธิขั้นพื้นฐานที่ประชาชนคนไทยควรได้รับ แน่นอนว่าความสำเร็จที่เกิดขึ้นมาจากความร่วมมือร่วมใจของทุกฝ่าย ทั้งรัฐบาลที่จัดสรรงบประมาณให้ ส่วนสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ก็เป็นผู้หาวิธีจัดสรรงบให้แก่หน่วยบริการ ขณะที่หน่วยบริการเองก็ให้ความร่วมมือ แม้บางส่วนจะประสบปัญหาขาดทุนแต่ก็ยังคงให้บริการอยู่ ระบบจึงยังสามารถเดินหน้าไปได้ หรือภาคประชาสังคมเองก็มีส่วนร่วมในการถกเถียงว่าควรปรับปรุงในเรื่องอะไรบ้าง แม้ที่ผ่านมาจะมีเสียงวิพากษ์วิจารณ์อยู่บ้างแต่ก็เป็นเรื่องปกติเพราะคงเป็นเรื่องยากที่จะทำอะไรเป็นครั้งแรกแล้วดีไปหมดทุกอย่าง ซึ่งที่ผ่านมาก็เห็นความพยายามของ สปสช.ในการปรับปรุงให้ดีขึ้นมาโดยตลอด

อาจารย์วรวรรณ กล่าวต่อไปว่า สิ่งหนึ่งที่ระบบ UC ทำให้เห็นภาพที่ชัดเจนคือเพิ่มการเข้าถึงบริการสุขภาพของคนไทยทุกคน จากเดิมที่มีแค่ 2 ระบบคือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการและประกันสังคม ขณะที่คนส่วนใหญ่ของประเทศเข้าไม่ถึงบริการหรือต้องมีเงินถึงจะเข้าถึงบริการได้ แต่เมื่อมีระบบ UC ก็ทำให้ประชาชนเข้าถึงบริการ แม้จะยังไม่ครอบคลุม 100% แต่ก็แสดงให้เห็นว่าใครที่เจ็บป่วยก็มีสิทธิใช้สวัสดิการรักษาพยาบาลได้แม้จะเป็นคนจนก็ตาม ส่วนคนชั้นกลางหรือประชากรในระดับรายได้อื่นๆ ก็ได้อานิสงค์ด้วย เพราะแม้จะมีกำลังจ่ายได้ แต่การควักกระเป๋าจ่ายค่ารักษาพยาบาลทำให้เงินในกระเป๋าน้อยลง เอาไปใช้จ่ายเพื่อการอื่นได้น้อยลง ดังนั้นการมีระบบ UC จึงช่วยเพิ่มอำนาจการใช้เงินของประชาชนทุกกลุ่มรายได้

ค่าตอบแทนผู้ป่วยในยังไม่ครอบคลุมต้นทุนบริการ

อย่างไรก็ดี มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะช่วยเพิ่มการเข้าถึงบริการและกำลังซื้อของประชาชน แต่อีกมุมหนึ่งก็ยังมีปัญหาที่ต้องแก้ไข นั่นคือการจัดสรรค่าตอบแทนแก่หน่วยบริการยังไม่ครอบคลุมต้นทุน ทำให้โรงพยาบาลจำนวนมากประสบปัญหา

“กระบวนการที่ สปสช.จัดสรรเงินให้หน่วยบริการ แบ่งกว้างๆ เป็นผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน เราจะเห็นว่าต้นทุนการจัดสรรเงินสำหรับผู้ป่วยในซึ่งต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาอย่างมากยังไม่ค่อย cover cost ทำให้โรงพยาบาลจำนวนมากประสบปัญหา” วรวรรณ กล่าว

ที่ปรึกษาด้านหลักประกันทางสังคม ทีดีอาร์ไอ ขยายความว่า โดยปกติแล้วการจ่ายค่าตอบแทนสำหรับผู้ป่วยในจะจ่ายตามระดับ Adjust RW พูดง่ายๆ ก็คือดูว่าใช้ทรัพยากรในการรักษามากน้อยขนาดไหน ซึ่งปัจจุบันการจ่ายค่าตอบแทนของ สปสช.ยังเหลื่อมล้ำกับระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ สมมุติเช่น สปสช.จ่าย RW ละ 8,000 บาท แต่สวัสดิการข้าราชการจ่าย RW ละ 16,000 บาท ซึ่งอัตราการจ่ายค่าตอบแทนที่ต่างกันนี้อาจมีนัยยะต่อการเข้าถึงบริการหรือคุณภาพการบริการ

“สมมุติมีเตียงเหลือเตียงเดียว คุณก็ต้องคิดแล้วว่าจะให้ใคร มันอาจจะมีเคสแบบนี้อยู่ ดังนั้นการที่ สปสช.จ่ายประมาณ 8,000 บาทต่อ RW ยังไม่ครอบคลุมต้นทุนของการรักษาพยาบาล เรื่องนี้คิดว่า สปสช.ควรต้องพิจารณาปรับกระบวนการจ่ายเงินให้ครอบคลุมค่าใช้จ่ายจริงๆ ที่ทำให้โรงพยาบาลอยู่ได้เพื่อให้ผู้ให้บริการสามารถรักษาคุณภาพการบริการไว้ได้ ถ้าจ่ายถูกๆ เขาก็ต้องประสบปัญหาและอาจทำให้คุณภาพไม่ถึงก็ได้ แต่ถ้าทุกฝ่ายให้ความร่วมมือมันก็อาจนำไปสู่การแก้ปัญหาที่ดีขึ้นได้ เช่น อาจต้องให้ Priority กับผู้ป่วยใน เนื่องจากผู้ป่วยในต้องใช้ทรัพยากรในการรักษามาก ส่วนผู้ป่วยนอกบางส่วนที่เจ็บป่วยเล็กน้อยก็มาพบแพทย์ เราคงต้องหาทางจัดสรรเงินเพื่อปรับพฤติกรรมคนทำให้เกิดความสมดุลย์ ให้ความสำคัญกับการเจ็บป่วยที่รุนแรงมากกว่า ส่วนการเจ็บป่วยเล็กน้อยไปหาทางเน้นให้ประชาชนดูแลตัวเองก่อน แบบนี้ก็จะทำให้การใช้ทรัพยากรมีประสิทธิภาพมากขึ้น” วรวรรณ กล่าว

เตรียมรับมือสังคมสูงอายุ

นอกจากประเด็นการจ่ายค่าตอบแทนที่ยังไม่ครอบคลุมต้นทุนแล้ว ปัญหาอีกอย่างที่อาจารย์วรวรรณคิดว่าต้องมองไปข้างหน้าให้ไกลหน่อยคือการเตรียมระบบเพื่อรับมือสังคมผู้สูงอายุ เพราะปัจจุบันประเทศไทยมีประชากรสูงอายุมากขึ้นเรื่อยๆ แน่นอนว่าสิ่งที่ตามมาด้วยคือโรคเรื้อรังซึ่งมีค่าใช้จ่ายในการรักษาดูแลสูง แต่การจัดสรรงบประมาณยังมองแบบปีต่อปี

“ทางที่ดีคือป้องกัน แต่ถ้าเป็นขึ้นมาแล้วจะมีวิธีการใช้ทรัพยากรอย่างไรบ้างที่ไม่ทำให้ค่ารักษาพยาบาลสูง เช่น ในต่างประเทศมีระบบการดูแลระยะยาวซึ่งในไทยก็มีการพูดถึงมากขึ้นเรื่อยๆ ถ้ามีระบบการการดูแลผู้สูงอายุที่เป็นโรคเรื้อรังหรือมีคนดูแลจะช่วยปกป้องไม่ให้เจ็บป่วยถึงขั้นเข้าโรงพยาบาล ถึงแม้ตัวระบบอาจต้องใช้เงินเพิ่มแต่จะช่วยทำให้ต้นทุนที่จะต้องเข้าไปรับการรักษาที่โรงพยาบาลลดลงได้” ที่ปรึกษาด้านหลักประกันทางสังคม ทีดีอาร์ไอ กล่าว

อาจารย์วรวรรณกล่าวต่อไปว่า หากยังไม่สามารถพัฒนาระบบนี้ขึ้นมาได้ การทำงานก็จะเป็นไปในลักษณะตั้งรับรอให้คนป่วยแล้วมาโรงพยาบาล พอมาโรงพยาบาลเราก็จะเจอปัญหาว่าค่ารักษาแพงขึ้น แล้วถ้าแออัดมากจนทรัพยากรไม่เพียงพอก็จะทำให้ผู้สูงอายุจำนวนหนึ่งเข้าไม่ถึงบริการสุขภาพ ดังนั้นเรื่องนี้ต้องมองไป 3-5 ปีข้างหน้าแล้วเตรียมการตั้งแต่ตอนนี้ ถ้ารอวันที่เกิดปัญหาแล้วคงแก้ยากและคนที่จะเสียประโยชน์ก็คือประชาชนโดยเฉพาะผู้สูงอายุ

ทางเลือกจะให้รัฐจ่ายหรือร่วมจ่าย

อาจารย์วรวรรณ กล่าวด้วยว่า เมื่อเห็นภาพสังคมสูงอายุในอนาคตซึ่งต้องใช้ทรัพยากรในการรักษาพยาบาลอย่างมากรวมทั้งแนวโน้มที่ประชาชนต้องการสวัสดิการที่ดีขึ้นเรื่อยๆ อาจมีคำถามว่าจำนวนเงินที่ระบบ UC ได้รับจัดสรรมาจะพอจ่ายหรือไม่ ประเด็นนี้ตนคิดว่ามี 2 ทางเลือกที่ต้องถกเถียงกันจนตกผลึก คือ จะให้รัฐจ่ายทั้งหมดหรือประชาชนร่วมจ่ายด้วยซึ่งแต่ละทางเลือกก็บ่งบอกถึงบริการที่จะได้ด้วย

ทั้งนี้ หากเลือกให้รัฐแบกรับค่าใช้จ่ายทั้งหมดต่อไป ก็ต้องมองศักยภาพของรัฐว่ามีทรัพยากรจำนวนหนึ่ง หากรัฐให้ความสำคัญกับเรื่องสุขภาพในสัดส่วนงบประมาณที่เท่าเดิม การจะได้แพ็คเก็จบริการสุขภาพมากกว่าเดิมคงทำได้ยาก ยกเว้นจะจัดสรรงบประมาณเรื่องการรักษาพยาบาลเพิ่มขึ้นแล้วไปลดงบประมาณ เช่น เรื่องการศึกษาเพราะมีเด็กน้อยลง หรือลดลงด้านการป้องกันประเทศเพราะไม่ได้รบกับใครแล้ว แบบนี้ก็จะขึ้นอยู่กับว่า Priority คืออะไร

แต่ถ้าอีกทางเลือกหนึ่งคือประชาชนอยากได้สิทธิประโยชน์เพิ่มแต่รัฐไม่ได้จัดสรรงบประมาณเพิ่ม ก็เป็นอีกทางเลือกที่ต้องร่วมจ่ายเพื่อให้ได้ coverage ของบริการที่ดีขึ้นเรื่อยๆ ซึ่งพอพูดเรื่องการร่วมจ่ายขึ้นมาก็จะมีประเด็นถกเถียงตามมาว่าจะได้อะไรเพิ่ม เพราะถ้าจะบอกให้คนยอมเสียอะไรบางอย่างก็ต้องบอกด้วยว่าจะได้อะไรกลับมา

“มันก็คงเป็นทางเลือกที่ต้องฟังเสียงประชาชนว่าในที่สุดแล้วเขาต้องทำแบบไหน ตอนนี้ก็ขึ้นกับว่าใครจะเป็นเจ้าภาพนำเรื่องนี้ขึ้นมาถกเถียงอย่างจริงจังจนตกตะกอน ที่สำคัญคือต้องนำไปสู่การปฏิบัติด้วยเพราะถ้าถกเถียงแล้วไม่นำไปปฏิบัติก็ไม่มีประโยชน์ เรื่องนี้ทำได้ตลอดเวลาเพราะมันมีปัญหาที่คุกรุ่นและพร้อมจะนำไปสู่การเปลี่ยนแปลงอยู่แล้วแต่ถ้าไม่ทำก็เท่ากับเราต้องอยู่แบบนี้กันต่อไป”อาจารย์วรวรรณ กล่าวทิ้งท้าย