จากก้าวคนละก้าว สู่ข้อเสนอการปฏิรูประบบสาธารณสุขไทย

วันที่ 4 ก.พ. 2561 ที่ผ่านมา มูลนิธิหมอเสม พริ้งพวงแก้ว ได้จัดเวทีสาธารณะรณรงค์มองการไกลด้านสาธารณสุข “จากก้าวคนละก้าว สู่ข้อเสนอการปฏิรูประบบสาธารณสุขไทย” โดยมีผู้ทรงคุณวุฒิในระบบสาธารณสุขและภาคประชาชนเข้าร่วมอภิปราย โดยประเด็นใหญ่ที่มีการพูดถึงคือข้อเสนอในการปฏิรูประบบสาธารณสุข ซึ่งทุกคนเห็นพ้องต้องกันว่ารัฐสวัสดิการด้านสาธารณสุข ไม่ใช่ภาระการเงินการคลัง แต่เป็นการลงทุนเพื่อพัฒนาทรัพยากรคนของประเทศ พร้อมนำเสนอแนวทางการปฏิรูปในเรื่องต่างๆดังรายละเอียดต่อไปนี้

นพ.มงคล ณ สงขลา อดีตรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กล่าวว่า ภาพของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในปัจจุบัน เหมือนถูกบอนไซ ถูกเตะตัดขาอยู่เรื่อยๆ การพัฒนาระบบจะยากขึ้นเนื่องจากผู้บริหารที่ไม่เข้าใจ มองว่าเรื่องนี้เป็นภาระการเงินการคลังของประเทศ ไม่ได้มองว่าเป็นการลงทุนเพื่อพัฒนาคน แต่เชื่อว่าไม่มีรัฐบาลไหนกล้ายกเลิกแม้จะมีความพยายามจดทะเบียนคนจนขึ้นมาก็ตาม

อย่างไรก็ตาม ประเด็นที่น่าเป็นห่วงที่สุด คือระบบสาธารณสุขทั้งระบบที่ยังขาดการปฏิรูปทั้งเรื่องกำลังคน การเงินการคลัง และลดค่าใช้จ่ายที่ไม่จำเป็น ซึ่งปัจจัยเหล่านี้จะเป็นตัวการสำคัญที่ทำให้ระบบหลักประกันสุขภาพมีปัญหาและค่อยๆ ตายไปด้วยตัวมันเอง

นพ.มงคล ยกตัวอย่างเช่น กระทรวงสาธารณสุขตั้งมาหลายสิบปี ในอดีตมีการตั้งบางกรม บางกอง บางแผนกขึ้นเพราะตอนนั้นมีปัญหา แต่ปัจจุบันเมื่อปัญหาหมดไปแล้ว ก็ไม่สามารถลบล้างโครงสร้างที่ตั้งขึ้นมาได้ อาทิ กองแบบแผน มีหน้าที่เขียนแบบ แต่ปัจจุบันถามว่ายังจำเป็นต้องมีหรือไม่ หรือกองกองวิศวกรรม เมื่อก่อนไว้เพื่อซ่อมแซมตู้เก็บวัคซีน ซ่อมรถ แต่ไม่มีความจำเป็นอีกแล้ว หรือในต่างจังหวัดก็มีศูนย์ของกรมต่างๆ สาเหตุที่ตั้งขึ้นมาเมื่อ 40-50 ปีก่อนเพราะขณะนั้นไม่มีนักวิชาการในพื้นที่ แต่ตอนนี้ไม่จำเป็นต้องมีแล้ว อย่างไรก็ตามเมื่อตั้งแล้วไม่เคยยุบได้ ทำให้เสียเงิน เสียบุคลากรไปบริหารจัดการเรื่องเหล่านี้

เช่นเดียวกับเรื่องกำลังคน ที่ว่ามีปัญหาขาดแคลนแพทย์ จริงๆ แล้วประเทศไทยไม่ได้ขาดแคลนแพทย์ แต่มีปัญหาในการกระจายบุคลากร ในเขตรอบนอกหรือในชนบทขาดแคลนคนแต่คนมากระจุกอยู่ในเขตเมือง ทำให้ระบบสุขภาพเสียหาย ยิ่งจะมีการแก้กฎหมายแยกเงินเดือนบุคลากรออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว ก็ยิ่งทำให้บุคลากรไม่จำเป็นต้องไปรับเงินเดือนอยู่ในพื้นที่ที่มีความต้องการบริการ เมื่อคนในเขตเมืองมากระจุกตัวจนเกินความต้องการ คนที่อยู่ว่างก็ไปรับจ้างโรงพยาบาลเอกชน โรงพยาบาลเอกชนก็คิดค่าบริการแพงๆ แล้วเอาเงินนั้นแผ่อิทธิพลครอบคลุมหน่วยงานต่างๆ ในระบบ

“แล้วโรงพยาบาลเอกชนตอนนี้แพงที่สุด เราไม่เคยมีการควบคุมตรวจสอบกำกับโรงพยาบาลเอกชนเลย เอกชนจะคิดค่าใช้จ่ายเท่าไหร่ก็ได้ มันเป็นปัญหาหนึ่งของระบบการเงินการคลังที่เราไม่สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายของโรงพยาบาลเอกชนได้ และส่วนนี้ก็มาบั่นทอนระบบสุขภาพของเราอย่างแน่นอน” นพ.มงคล กล่าว

นอกจากนี้ยังมีประเด็นเรื่องการบริหารแบบรวมศูนย์ รัฐบาลนี้เป็นรัฐบาลทหารที่มองแต่การรวมศูนย์อำนาจไว้ส่วนกลาง และบริหารในลักษณะการบริหารส่วนภูมิภาค ไม่คิดกระจายอำนาจให้ประชาชนมีส่วนร่วม ผู้บริหารในกระทรวงสาธารณสุขก็ไม่ได้เติบโตมาจากสายงานการส่งเสริมสุขภาพ ดังนั้นงานด้านการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคทั้งหลาย เมื่อยังไม่เป็นของประชาชน ประชาชนก็ไม่สามารถเข้าถึงจิตใจการเปลี่ยนแปลงพฤติกรรมด้านสุขภาพได้อย่างชัดเจน และยิ่งทำให้ค่าใช้จ่ายของระบบสุขภาพสูงขึ้นเรื่อยๆ

“ผมไม่ห่วงเรื่องรัฐสวัสดิการ แต่ห่วงเรื่องการบริหารจัดการ 1.กำลังคน 2.ระบบการเงินการคลัง 3.การบริหารจัดการในการกระจายทรัพยากร ระบบสุขภาพไม่มีการปฏิรูปให้เป็นไปตามการเปลี่ยนแปลงของประชากรที่สูงอายุมากขึ้น มีความเป็นเมืองมากขึ้น ตามโครงสร้างอุตสาหกรรมที่เกิดขึ้น เราไม่ได้คิดอย่างถี่ถ้วนว่าจะเตรียมการรับมือกับตรงนี้ยังไง และเรายังไม่แก้ไขในสิ่งที่ปรับแก้ได้เพื่อนำส่วนนั้นมาเสริมในส่วนที่จำเป็นหรือสร้างระบบสุขภาพให้แข็งแรง” นพ.มงคล กล่าวทิ้งท้าย

ด้านสุนทรี เซ่งกิ่ง ผู้แทนองค์กรเอกชนด้านแรงงานและกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า สิ่งที่จำเป็นในการปฏิรูประบบ ควรสนใจการแก้ปัญหาในเชิงระบบ ซึ่งข้อเสนอของตนคือ 1.จำเป็นต้องบูรณาการ 3 ระบบสุขภาพเข้าด้วยกัน ปัจจุบันรัฐสมทบสวัสดิการข้าราชการ 14,000 บาท/ปี สมทบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า 3,000 บาท/ปี ส่วนประกันสังคมเป็นระบบเดียวที่ผู้ใช้แรงงานต้องจ่ายสมทบเพื่อรักษาพยาบาลตนเอง ดังนั้นควรทำให้เป็นระบบเดียวกัน มีมาตรฐานเดียวกัน ทั้งในแง่การสนับสนุนของรัฐและการจัดบริการ

2.สิทธิประโยชน์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในตอนนี้มีลักษณะเหมือนเสื้อโหล แต่ผู้รับบริการมีบุคลิกต่างกัน มีความต้องการบริการต่างกัน เช่น กลุ่มแรงงานต้องการสิทธิประโยชน์เรื่องที่เกี่ยวกับสุขภาพและความปลอดภัยในการทำงาน กลุ่มผู้หญิง เกษตรกร ฯลฯ ก็อาจอยากได้สิทธิประโยชน์บางอย่าง ดังนั้นจึงควรออกแบบระบบสิทธิประโยชน์ให้ตอบสนองต่อบุคลิก ลักษณะเฉพาะ ปัญหาสุขภาพของประชากรรายกลุ่มอย่างละเอียด

3.ระบบสุขภาพของไทยไม่ค่อยเอื้อให้ประชาชนเข้ามามีส่วนร่วมโดยเฉพาะในส่วนที่เกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ซึ่งพื้นที่ตรงนี้บางทีไม่จำเป็นต้องเป็นหมอหรือพยาบาล มันสามารถระดมกำลังของประชาชนหรือท้องถิ่นได้ถ้าเปิดพื้นที่ให้มากกว่านี้ แต่ที่ผ่านมาก็ถูกเตะตัดขาเยอะมาก เคยมีการให้งบส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคแต่ก็ถูกสำนักงานตรวจเงินแผ่นดินตั้งคำถามว่ากลุ่มประชาชนไม่ใช่หน่วยบริการ ทำไมถึงมาใช้งบหลักประกันสุขภาพทำเรื่องนี้ได้ ดังนั้นเรื่องนี้จำเป็นต้องมีการคลี่คลายไม่อย่างนั้นการส่งเสริมสุขภาพโดยประชาชนจะไม่เกิด

4.การแพทย์ทางเลือกหรือแพทย์แผนไทยไม่ได้รับการพัฒนาในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามากนัก ดังนั้นจึงควรมีการพัฒนาเรื่องนี้ต่อ

ประเด็นสุดท้ายคือควรมีการกำกับดูแลโรงพยาบาลเอกชน เพราะปัจจุบันราคาแพงมากเกินไป ทำอย่างไรถึงจะสร้างสภาพแวดล้อมให้โรงพยาบาลเอกชนเข้ามามีส่วนร่วมดูแลสุขภาพประชาชนโดยไม่มีค่าใช้จ่ายสูงมากนัก ถ้าทำได้น่าจะช่วยบรรเทาความแออัดในโรงพยาบาลรัฐลดลงได้

ขณะที่ สารี อ๋องสมหวัง เลขาธิการมูลนิธิเพื่อผู้บริโภค กล่าวว่า ข้อเสนอในการปฏิรูประบบสาธารณสุขประกอบด้วย 1.การทำให้ระบบบริการทั้ง 3 ระบบคือสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีความใกล้เคียงกันมากที่สุด ทั้งในเชิงสิทธิประโยชน์และเม็ดเงินที่ใช้จ่าย ผู้ประกันตนก็ไม่ใช่คนรวย ไม่ควรต้องจ่ายสมทบเพื่อรักษาตัวเองอยู่กลุ่มเดียว แต่จะทำได้ต้องผ่านมายาคติของผู้บริหารหรือคนในสังคมก่อนว่าการทำเรื่องสวัสดิการรักษาพยาบาลเป็นความมั่นคงของมนุษย์ ไม่ใช่ภาระการเงินการคลัง

2.ระบบโรงพยาบาลเอกชนมีส่วนร่วมในระบบสาธารณสุขไม่น้อย แต่ไม่ถูกกำกับหรือตรวจสอบเรื่องค่ารักษาพยาบาลเลย สิ่งที่รัฐทำตอนนี้คือกำกับให้ยาในโรงพยาบาลมีป้ายราคา และต้องไม่เกินราคาบนกล่อง ซึ่งไร้สาระมาก ไม่สามารถกำกับดูแลอัตราค่าบริการได้เลย ดังนั้นต้องมีการจัดการไม่ให้ราคาแพงเกินไปและถือเป็นส่วนหนึ่งของระบบบริการที่ลดภาระสถานบริการของรัฐ

3.การผลักดันกฎหมายเยียวยาความเสียหายให้กับคนไข้หรือแพทย์ที่ได้รับผลกระทบจากการรักษา เรื่องนี้ไม่เคยถูกผลักดันให้ผ่านสภาเลย ทุกรัฐบาลก็ไม่กล้าทำ ทั้งๆ ที่กฎหมายนี้มีจุดประสงค์เพื่อให้มีกองทุนเพื่อเยียวยาความเสียหายโดยไม่พิสูจน์ถูกผิด ซึ่งก็ Win-Win ทั้งคนไข้และหมอ แต่กฎหมายก็ไม่ผ่านเสียที

4.การปฏิรูปแพทยสภาให้มีคนนอกเข้าไปมีส่วนร่วมเพื่อให้เกิดการยอมรับ เพราะขณะนี้หลายคนมองว่าแพทยสภาทำหน้าที่เป็นสมาคมวิชาชีพมากเกิน แทนที่จะทำหน้าที่เพื่อประโยชน์ของประชาชน การมีคนนอกอย่างน้อยก็สะท้อนความโปร่งใสและทำให้เกิดความเข้าใจในแพทยสภามากขึ้น

ด้าน นพ.นิรันดร์ พิทักษ์วัชระ คณบดีวิทยาลัยแพทยศาสตร์และการสาธารณสุข มหาวิทยาลัยอุบลราชธานี กล่าวว่า มีข้อเสนอ 2 เรื่อง คือ 1.ต้องมองสิทธิในเรื่องหลักประกันสุขภาพว่าผู้ป่วยมีสิทธิในการเข้าถึง แต่คุณภาพและประสิทธิภาพทัดเทียมกัน เป็นไปไม่ได้ที่จะให้มีสิทธิสุขภาพตั้ง 2-3 อย่าง แล้วยังมีระบบธุรกิจนายทุนอีก วิธีการแบบนี้ทำให้เกิดความแตกต่างในการรักษาพยาบาล ต้องแก้จุดอ่อนตรงนี้ให้ได้ ต้องยกเลิกสิทธิหลักประกันต่างๆ แล้วทำให้เกิดความเท่าเทียมกัน ในมาตรฐานเดียวกันทั้งหมด ไม่ควรมีการแตกต่างในเชิงคุณภาพ

2.ความเสมอภาคเท่าเทียมกันขึ้นอยู่กับคณะกรรมการที่ควบคุมดูแลกฎหมายหลักประกันสุขภาพ ต้องเพิ่มสัดส่วนกรรมการภาคประชาชนเพื่อเพิ่มการตรวจสอบและถ่วงดุล ให้การใช้งบประมาณเป็นไปเพื่อประโยชน์ของประชาชนให้ได้มากที่สุด

3.ระบบการเสริมสร้างสุขภาพ ที่เรียกว่าสร้างนำซ่อม ต้องกระจายบริการไปสู่ในระดับพื้นที่ให้ได้ดีที่ขณะนี้กระทรวงสาธารณสุขพยายามสร้างระบบสุขภาพชุมชน ดังนั้นก็เป็นประเด็นว่าการปฏิรูปต้องปฏิรูประบบปฐมภูมิด้วย

4.ปฏิรูปการศึกษาของบุคลากรด้วย ที่ผ่านมาเราสอนให้คนเป็นผู้เชี่ยวชาญเฉพาะทาง ซึ่งหมอเหล่านี้จะไม่รู้ระบบสุขภาพในพื้นที่ เวลาจบมาก็ไม่อยากไปอยู่โรงพยาบาลอำเภอ ดังนั้นระบบการศึกษาต้องปฏิรูปให้สอดคล้องกับระบบบริการสาธารณสุข สอนให้เข้าใจระบบสุขภาพชุมชน เมื่อเรียนจบแล้วจะได้เข้าใจ มีทัศนคติที่ดีและทำงานในพื้นที่ได้มากขึ้น

ด้าน รสนา โตสิตระกูล อดีตสมาชิกวุฒิสภา ให้ความเห็นว่า ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทั้งประเทศมีแค่ 4.9% ของจีดีพีประเทศ และถ้านับเฉพาะระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็น่าจะน้อยกว่านั้น และสัปดาห์ที่ผ่านมาผู้อำนวยการองค์การอนามัยโลกมาประเทศไทยยังชื่นชมเลยว่าประเทศไทยสามารถทำระบบหลักประกันสุขภาพได้ สามารถทลายกำแพงการเงินที่ทำให้คนล้มละลายจากการรักษาพยาบาล แต่น่าเสียดายที่รัฐบาลยังคิดว่าเป็นภาระ ที่จริงเรื่องการศึกษาและสาธารณสุขคือการลงทุนเพราะเป็นเรื่องของทรัพยากรบุคคลของประเทศ แล้วถ้าคิดว่าเป็นภาระ ทำไมไม่ทำให้มีแบบโรงพยาบาลบ้านแพ้วซึ่งไม่ต้องอาศัยงบประมาณของรัฐให้มีมากขึ้น แต่กลับส่งเสริมโรงพยาบาลเอกชนซึ่งเก็บเงินแพงหากำไรได้เยอะแยะ

รสนา กล่าวอีกว่า เมื่อดูรายได้จากภาษีที่รัฐเก็บได้ในปี 2559 อยู่ที่ 2.1 ล้านล้านบาท โดยมีรายจ่าย 2.7 ล้านล้านบาท แต่รายได้จากภาษีจากทรัพยากรธรรมชาติ คือค่าภาคหลวงแร่ ค่าภาคหลวงน้ำมันและก๊าซธรรมชาติ และค่าภาคหลวงทรัพยากรธรรมชาติอื่นๆ ได้น้อยมาก ประมาณ 3% ของรายได้ทั้งหมด ทั้งๆ ที่มูลค่ารายได้เฉพาะจากน้ำมันและก๊าซธรรมชาติที่ขุดขึ้นมาทุกปีอยู่ที่ 5 แสนล้านบาท

“ลองคิดดูว่าเก็บภาษีจากประชาชน 100 บาท แต่ได้ภาษีจากทรัพยากรของประเทศแค่ 3 บาท มันน้อยมาก ถ้าต้องการทำเรื่องระบบหลักประกันสุขภาพโดยไม่เป็นภาระ ต้องไปบริหารรายได้จากทรัพยากรธรรมชาติให้มีประสิทธิภาพกว่านี้ มันควรสร้างมูลค่าแล้วมาช่วยเหลือเรื่องสุขภาพและการศึกษา แต่รัฐบาลไม่ได้ใส่ใจตรงนี้ ถ้ารัฐบริหารให้ดีๆ ทำไมจะไม่เหลือเงินมาทำเรื่องสวัสดิการทั้งเรื่องสุขภาพและการศึกษา” รสนา กล่าวทิ้งท้าย