นพ.ธีระ วรธนารัตน์ : ความท้าทายของระบบสุขภาพที่ออกแบบสวนกระแสโลกทุนนิยม

ความท้าทายของระบบสุขภาพที่ออกแบบสวนกระแสความคาดหวังของโลกทุนนิยม

อารัมภบท...

เราเห็นการประชาสัมพันธ์ของหน่วยงานที่เกี่ยวข้องกับการปฏิรูประบบสุขภาพมานานพอสมควร

เค้าได้ชี้ให้เห็นข้อดีของการรื้อระบบใหญ่อีกครั้งว่าจะสร้างความเป็นธรรมให้กับทุกคนได้อย่างแท้จริง

จากเดิมการปฏิรูปแต่เก่าก่อน ปรับจากสมัยที่ใครเจ็บป่วยไม่สบายอะไรก็สามารถเดินทางไปรับการดูแลรักษาได้อย่างอิสระเสรี มาสู่มีการพัฒนาระบบการจัดการการเงินการคลังด้านสุขภาพ แบ่งเป็นกองทุนต่างๆ ทั้งข้าราชการ ประกันสังคม และหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จึงได้เห็นกฎเกณฑ์ยุบยิบออกมา บังคับหรือบังคับกลายๆ ให้คนในสังกัดต้องไปเข้าตามตรอกออกทางประตูในเครือข่ายสถานพยาบาลที่กำหนดไว้

นัยหนึ่งก็เพื่อแสดงบทบาทของแต่ละกองทุนว่ามีปรัชญาอย่างไร ในขณะเดียวกันคณะกรรมการกองทุนก็ได้แสดงกึ๋นว่าจะสามารถจัดระบบให้กับกลุ่มเป้าหมายของตนได้ดีเพียงใด แต่นัยยะที่สำคัญที่สุดที่แฝงในทุกที่คือ พยายามหาทางสร้างระบบที่มีประสิทธิภาพ จ่ายให้น้อย แต่เอาผลมากที่สุดเท่าที่จะทำได้

เราจึงเห็นคนทำงานในระบบสุขภาพตาดำคล้ำเป็นหมีแพนด้า จากภาระงานที่หนัก แต่ทรัพยากรในระบบจริงหน้างานนั้นไม่เพียงพอที่จะตอบสนองต่อการทำงานอย่างมีประสิทธิภาพและมีความสุข

จนนำมาสู่สถานการณ์ปัจจุบันที่เรียกร้องให้ปฏิรูปแบบหน้ามือเป็นหลังมือ

รูปแบบหนึ่งที่กำลังกำหนดให้ทำกันคือ การสร้างระบบนายด่านรักษาประตู หรือกองกำลังด่านหน้าในระดับพื้นที่ ที่จะทำทุกอย่าง ทุกที่ ทุกเวลา ให้แก่ประชาชน หากทำไม่ได้ค่อยส่งต่อตามขั้นตอนไปยังสถานพยาบาลที่สูงขึ้น...ใช่ครับ เรากำลังพูดถึงเรื่อง"การสร้างทีมหมอครอบครัว" หรือด่านหน้าที่จะดูแลทุกอย่างให้แก่ทุกคน

ตามหลักการและเหตุผล ดูน่าจะดี แต่ในสถานการณ์จริง การมีทีมที่ทำได้ทุกอย่าง ทุกที่ ทุกเวลานั้น จะเป็นไปได้เพียงใด และจะเกิดผลกระทบอะไร ยังไม่เคยมีใครกล่าวถึง วิเคราะห์ หรือคาดเดาได้เลย

ผมเองก็เดาไม่ได้ ได้แต่ลองค้นหาข้อมูลมาอ่าน เพื่อนำเสนอมาให้พิจารณาวางแผนควบคุม ป้องกัน และแก้ไขปัญหาที่อาจเกิดขึ้นในอนาคตถ้าเกิดแจ็คพอตเจอเหมือนประเทศอื่นๆ ในโลก

ที่จะพูดในที่นี้นั้น จะไม่พูดถึงข้อดี ในแง่การประหยัดงบประมาณ แต่จะพูดถึงผลกระทบอันไม่พึงประสงค์ต่อรัฐ และบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานในระบบ เราจะได้มาช่วยกันคิดวางแผนกันล่วงหน้านะครับ

มาดูกัน...

บทเรียนจากต่างประเทศในการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิและเวชศาสตร์ครอบครัว...

ท่ามกลางกระแสโลกที่พัฒนาไปตามระบบการแพทย์ตะวันตก ประเทศสหรัฐอเมริกามีการศึกษาวิจัยเพื่อติดตามความเปลี่ยนแปลงของเวชปฏิบัติอย่างใกล้ชิดเนื่องจากมีอัตราการฟ้องร้องทางการแพทย์สูงขึ้นตลอดทุกปี และแพทย์ที่ทำเวชปฏิบัติ ตรวจดูแลรักษาผู้ป่วย ล้วนกลัวและพยายามทำทุกวิถีทางไม่ให้เกิดความผิดพลาด จึงพบว่ามีแนวโน้มที่จะทำการส่งตรวจต่างๆ อย่างครอบคลุม ทำให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพถีบตัวสูงขึ้นเป็นเงาตามตัวอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ที่น่าสนใจคือ แพทย์ที่ดูแลระดับปฐมภูมิในประเทศสหรัฐอเมริกาก็มีการปรับตัวตามกระแสสังคมดังกล่าว โดยจากการติดตามพบว่าระบบบริการทางการแพทย์ของประเทศสหรัฐอเมริกามีอัตราการส่งผู้ป่วยต่อไปหาแพทย์เฉพาะทาง และส่งต่อปรึกษาระหว่างสาขา เพิ่มขึ้นอย่างมากจาก 40.6 ล้านครั้งในปีค.ศ.1999 ไปเป็น 105 ล้านครั้งในปีค.ศ.2009 หรือเพิ่มจากร้อยละ 4.8 ไปเป็นร้อยละ 9.3

ปรากฏการณ์ที่กล่าวมาข้างต้นก่อให้เกิดกระแสสองด้าน ทั้งการเรียกร้องจาก American Academy of Family Physicians (AAFP) ที่จะขันน็อตไม่ให้แพทย์ทั่วไป และแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว ส่งต่อผู้ป่วยไปหาแพทย์เฉพาะทาง ด้วยเหตุผลว่ามีการส่งต่อโดยไม่จำเป็นถึงประมาณหนึ่งในสามของจำนวนทั้งหมด และสนับสนุนให้เกิดการสร้างความสัมพันธ์อันดีกับผู้ป่วย ดูแลอย่างใกล้ชิด น่าจะทำให้เวชปฏิบัติดำเนินไปได้อย่างราบรื่นแม้ไม่ว่าจะมีความผิดพลาดเกิดขึ้นหรือไม่ก็ตาม แต่ในขณะเดียวกัน หน่วยงานที่ดูแลคุ้มครองความรับผิดชอบต่อความเสียหายที่เกิดต่อวิชาชีพแพทย์นั้นกลับเห็นต่างจาก AAFP โดยสนับสนุนให้เกิดการส่งต่อหากมีปัจจัยหรือเหตุผลใดๆ ก็ตามที่แพทย์ทั่วไปหรือแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวสงสัยหรือไม่แน่ใจระหว่างการดูแลผู้ป่วย เพื่อป้องกันไม่ให้เกิดความผิดพลาดจากการดูแลรักษา ที่จะนำมาซึ่งความรับผิดชอบต่อร่างกาย ชีวิต และเศรษฐกิจที่จะตามมา และขอร้องให้แพทย์บันทึกข้อมูลอย่างละเอียด แจ้งให้ผู้ป่วยทราบ และไม่ต้องลังเลในการส่งต่อไปยังระดับที่สูงขึ้น ยกเว้นแต่เพียงกรณีที่แพทย์มั่นใจว่าจัดการเองได้โดยไม่มีผลกระทบใดๆ ตามมา หรือพร้อมรับผลกระทบที่จะเกิดขึ้นเอง

จากการสำรวจในปีค.ศ.2015 พบว่า แพทย์ทั่วไป แพทย์อายุรกรรมทั่วไป และแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว จัดเป็นกลุ่มเสี่ยงต่อการถูกฟ้องร้องในประเทศสหรัฐอเมริกาเป็นลำดับที่ 6 โดยมีอัตราการถูกฟ้องร้องราวร้อยละ 50 ในเพศชาย และร้อยละ 37 ในเพศหญิง รองลงมาจากสูตินรีแพทย์ ศัลยแพทย์ แพทย์ออร์โธปิดิกส์ รังสีแพทย์ และวิสัญญีแพทย์

ทั้งนี้เคยมีการวิจัยเชิงสำรวจอีกชิ้นที่ประเทศสหรัฐอเมริกาในปีค.ศ.2011 พบว่าแพทย์ในสาขาที่เสี่ยงน้อยจะเคยถูกฟ้องร้องร้อยละ 36 และสาขาที่เสี่ยงสูงจะเคยถูกฟ้องร้องร้อยละ 88 ภายในอายุ 45 ปี แต่อัตราการเคยถูกฟ้องร้องจะสูงขึ้นเป็นร้อยละ 75 และ 99 ตามลำดับก่อนอายุจะครบ 65 ปี ด้วยเหตุนี้จึงทำให้แพทย์ในประเทศสหรัฐอเมริกาจึงมีความกังวลอย่างมากจากประสบการณ์ถูกฟ้องร้อง จนทำให้แนวทางการประกอบวิชาชีพเวชกรรมไปในแนวทางป้องกันโอกาสผิดพลาดอย่างมากที่สุดเท่าที่จะทำได้ และไม่ยอมเสี่ยงหากเกิดความไม่แน่ใจใดๆ เกิดขึ้น โดยมีการสอนกันถึงการดำเนินวิชาชีพให้ดูแลรักษาผู้ป่วยเหมือนกับว่าทุกรายจะมีโอกาสฟ้องร้อง

เหตุผลอธิบายปรากฏการณ์ฟ้องร้องดังกล่าวนั้นมีการประเมินกันไว้ว่าเกิดจากการค่านิยมที่เปลี่ยนไปในสังคม ที่ปรารถนามาตรฐานตามโฆษณาประชาสัมพันธ์ ความเข้าใจและความเชื่อของประชาชนว่าการดูแลรักษาจะต้องไร้ข้อผิดพลาด ความคาดหวังที่สูงตามค่าใช้จ่ายที่แต่ละฝ่ายรับผิดชอบทั้งจากค่าประกันสุขภาพ ค่าประกันความเสี่ยงเชิงวิชาชีพ เป็นต้น

ในปีค.ศ.2010 ทางหน่วยงาน US Department of Health and Human Services ได้ลงทุนงบประมาณ 25 ล้านดอลล่าร์เพื่อทดสอบแนวทางป้องกันการฟ้องร้องในระบบสุขภาพ โดยจำแนกการทดลองถึง 7 วิธีการ ได้แก่ Communication and resolution program, Mandatory presuit notification, Apology laws, State-facilitated dispute resolution, Safe harbors, Judge-directed negotiation, และ Administrative compensation systems แต่จากการติดตามผลพบว่ายังไม่มีแนวทางใดเลยที่จะประสบผลสำเร็จในการลดอัตราการฟ้องร้องได้จริง

ถึงแม้ว่าในกลุ่มประเทศยุโรปจะไม่ได้มีการศึกษาวิจัยติดตามเรื่องนี้อย่างใกล้ชิดเท่าประเทศสหรัฐอเมริกา และมีหลายประเทศที่เน้นการพัฒนาระบบบริการปฐมภูมิเพื่อเป็นด่านหน้าในการให้บริการดูแลรักษาประชาชน แต่ความแตกต่างจากประเทศไทยที่เห็นได้ชัดคือเรื่องความพร้อมของโครงสร้างพื้นฐาน ทั้งเรื่องกำลังคน ระบบข้อมูลสารสนเทศและการเชื่อมต่อระหว่างกัน ระบบการจัดการเวชภัณฑ์และเทคโนโลยีทางการแพทย์ การจัดรูปแบบการให้บริการทางการแพทย์ที่สอดคล้องกับความต้องการของประชาชน การบริหารจัดการระบบและการควบคุมคุณภาพ รวมถึงการจัดการการเงินการคลังที่ไร้รอยต่อ จึงทำให้พบว่าการดำเนินงานในหลายประเทศในกลุ่มยุโรปเป็นไปด้วยดี ตัวอย่างหนึ่งเช่นในระบบ NHS ของสหราชอาณาจักร ที่เน้นการจัดเก็บภาษีสุขภาพล่วงหน้าจากประชาชนทุกคนที่มีรายได้อย่างน้อยร้อยละ 10 และเพิ่มขึ้นตามฐานรายได้ที่สูงขึ้น และจัดระบบบริการโดยให้รับบริการทางการแพทย์เวลาเจ็บป่วยอย่างเป็นขั้นเป็นตอน โดยทุกคนต้องผ่านระดับปฐมภูมิเสมอ แต่ระบบการจัดการดูแลบุคลากรทางการแพทย์นั้น จัดการบูรณาการทั้งการเรียนการสอนนิสิตนักศึกษาแพทย์ ตลอดจนการบริการทางการแพทย์และงานวิจัย กรณีเกิดปัญหาความผิดพลาดจากการดูแลรักษาใดๆ รัฐจะเป็นผู้รับผิดชอบดูแลค่าใช้จ่ายและค่าชดเชยต่างๆ โดยมิได้เกิดภาระต่อบุคลากรทางการแพทย์ที่เกี่ยวข้องโดยตรง แม้จะมีคดีฟ้องร้องจากความผิดพลาดทางการแพทย์จนต้องชดเชยให้แก่ผู้ป่วยหรือญาติประมาณ 1,500 ล้านปอนด์ต่อปี การเตรียมและความพร้อมของระบบสนับสนุนการทำงานดังกล่าวนั้นทำให้สถานการณ์ดังกล่าวแตกต่างจากในประเทศสหรัฐอเมริกาอย่างมาก แต่นั่นย่อมแสดงถึงความจำเป็นเร่งด่วนที่รัฐจะต้องวางแผนจัดการระบบต่างๆ เพื่อรองรับสถานการณ์ล่วงหน้า ทั้งเรื่องคน เงิน วิธีการ ฯลฯ

ช่องว่างในการพัฒนาทีมหมอครอบครัว...

สำหรับการขับเคลื่อนนโยบายทีมหมอครอบครัวของประเทศไทย ซึ่งเป็นส่วนสำคัญในการปฏิรูประบบสุขภาพ และเป็นรากฐานของระบบบริการปฐมภูมินี้ หนึ่งในปัจจัยสำคัญที่จะบ่งชี้ความสำเร็จของนโยบายหมอครอบครัวนี้คือ “ห่วงโซ่อุปทานในการผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว” อันประกอบด้วยแพทย์ทั่วไปที่จะเข้ามารับการอบรมผ่านช่องทางต่างๆ ให้มีคุณสมบัติตามที่กระทรวงสาธารณสุขและภาคีได้กำหนดไว้ ตลอดจนกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียหลักอื่นๆ ได้แก่ สถาบันหลักและสถาบันร่วมผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว กระบวนการผลิต/ฝึกอบรม กลุ่มแพทย์ที่กำลังอยู่ในกระบวนการอบรม กลุ่มแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวได้ผ่านการอบรมไปปฏิบัติงานในพื้นที่ต่างๆ กลุ่มแพทย์ซึ่งไม่ใช่เวชศาสตร์ครอบครัวในทีมที่ปฏิบัติงานในพื้นที่

หากผลิตมาตามจำนวนที่กำหนดได้ แต่ในความเป็นจริงแพทย์เหล่านั้นมีคุณสมบัติที่ต่างไปจากที่คาดหวัง ออกไปจากระบบทั้งจากเหตุแห่งความทุกข์กายหรือใจ ไม่สามารถปฏิบัติงานตามบทบาทที่คาดหวัง หรือทำงานได้อย่างไม่มีประสิทธิภาพจากข้อจำกัดต่างๆ ในระบบก็ตาม ก็จะทำให้ไม่สามารถจะทำให้ได้ผลสัมฤทธิ์ตามที่วางแผนไว้ตั้งแต่ต้นในภาพรวมของประเทศ และจะส่งผลกระทบอื่นๆ ตามมาในระยะยาวทั้งต่อแพทย์ บุคลากรผู้ร่วมงาน และประชาชน

ปัจฉิมบทถึงท่านผู้นำและคนข้างเคียง...

งานด้านสุขภาพนั้นไม่สามารถประมาณการความต้องการของประชาชนได้อย่างแน่นอน ไม่เหมือนการคาดประมาณตัวเลขในระบบเงินตราที่ท่านคุ้นเคย

การสร้างนโยบาย และรีบขับเคลื่อนโฆษณาประชาสัมพันธ์ให้สังคมได้รับรู้อย่างต่อเนื่องดังที่ทำมานั้น พอจะคาดเดาได้ว่า จะมีแนวโน้มสร้างความคาดหวังที่สูงลิ่วจากประชาชนให้มาตกบนบ่าของคนทำงานหน้างานในระบบสุขภาพ และไม่ใช่แค่ความคาดหวังเท่านั้น แต่มาพร้อมกับปริมาณงานอีกมหาศาลที่อาจไม่มีใครกล้าจะรับไปประมาณการได้ว่ามากเพียงใด

และนั่นจะนำมาซึ่งความเสี่ยง ที่จะเกิดขึ้นทั้งต่อบุคลากรสุขภาพของเรา และประชาชน ที่ตอนนี้อาศัยอยู่ในกระแสสังคมทุนนิยม ที่หลงใหลได้ปลื้มกับเกณฑ์มาตรฐานทั้งในและนอกประเทศ ความคาดหวังประเภทจ่ายน้อยแต่จะเอามากจนเป็นไปไม่ได้จริง

เราจะปล่อยให้ความเสี่ยงเหล่านี้เกิดขึ้นมาในอนาคต และกระทบต่อคนของเราเหรอครับ?

นโยบายที่หลักการดี มิใช่ว่าจะรีบผลักดันแบบอาหารจานด่วนแล้วจะเกิดผลสัมฤทธิ์ตามที่คาดหวัง

....ช้าหน่อยดีไหม ไปทีละก้าวแต่มั่นคง ดีกว่ารีบจ้ำแล้วหกล้ม...แถมคนที่จะหกล้มเจ็บตัวกันเป็นทิวแถว อาจไม่ใช่กลุ่มคนที่คิดและรีบผลักดัน แต่กลายเป็นคนส่วนใหญ่ที่ไม่รู้อิโหน่อิเหน่นะครับ

ด้วยรักต่อทุกคน

ผู้เขียน : ผศ.นพ.ธีระ วรธนารัตน์ ภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย

เอกสารอ่านเพิ่มเติม

1. Hertz BT. Referrals and Liability: What Primary Care Physicians Need to Know. Medical Economics, November 20, 2014.

2. Peckham C. Malpractice and Medicine: Who Gets Sued and Why? Medscape, December 8, 2015.

3. Jena AB, Seabury S, Lakdawalla D, Chandra A. Malpractice risk according to physician specialty. N Engl J Med. 2011;365:629-636.