นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข : หลากความคิดกับ 'ร่าง พ.ร.บ.ระบบการแพทย์ปฐมภูมิฯ'

รัฐธรรมนูญแห่งราชอาณาจักรไทย พุทธศักราช 2560 นับเป็นรัฐธรรมนูญฉบับที่ก้าวหน้ามากที่สุดในเรื่องระบบสุขภาพ เพราะในหมวดการปฏิรูปประเทศ มาตรา 258 ช (ด้านอื่นๆ) มีการระบุข้อ 4 ว่า “ให้ปรับระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนได้รับสิทธิและประโยชน์จากการบริหารจัดการ และการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและสะดวกทัดเทียมกัน” และข้อ 5 “ให้มีระบบการแพทย์ปฐมภูมิที่มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวดูแลประชาชนในสัดส่วน ที่เหมาะสม” ซึ่งเป็นรายละเอียดที่ลงลึกในประเด็นสำคัญที่กำลังเป็นปัญหาอยู่ นอกจากการระบุข้อความพื้นฐานว่า “รัฐต้องดําเนินการให้ประชาชนได้รับบริการสาธารณสุขที่มีประสิทธิภาพอย่างทั่วถึง เสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรค และส่งเสริม และสนับสนุนให้มีการพัฒนาภูมิปัญญาด้านแพทย์แผนไทยให้เกิดประโยชน์สูงสุด” (มาตรา 55)

กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ร่วมกับองค์กรภีต่างๆ ได้โดดรับความท้าทายการปฏิรูปประเทศ โดยตั้งทีมงานขึ้นมายกร่างกฏหมายเพื่อรองรับมตรา 258 ช ข้อ 5 มีชื่อว่า “ร่าง พ.ร.บ.ระบบการแพทย์ปฐมภูมิและบริการสาธารณสุข” ขณะนี้ใกล้จะแล้วเสร็จและเตรียมเสนอคณะรัฐมนตรีให้ความเห็นชอบในเดือนธันวาคม 2560

สาระสำคัญโดยสรุปของร่างกฏหมาย

มีการจัดตั้งกลไก คือ คณะกรรมการซึ่งมีรัฐมนตรีว่าการ สธ. เป็นประธาน มีรองปลัดกระทรวง สธ. เป็นเลขานุการ โดยมีสำนักงานปลัดกระทรวง สธ. เป็นสำนักงานเลขานุการ คณะกรรมการทำหน้าที่เสนอนโยบายและแผนยุทธศาสตร์เกี่ยวกับระบบการแพทย์ปฐมภูมิฯ และกำกับ ติดตาม ประเมินผล ให้คำแนะนำหรือให้คำปรึกษารัฐมนตรีว่า สธ. รวมทั้งเสนอแนวทางต่อคณะรัฐมนตรีในการผลิตและพัฒนาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวและบุคลากรที่เกี่ยวข้องให้เพียงพอ รวมทั้งมีระบบการเงินการคลังที่เหมาะสมต่อการพัฒนา

บุคคลทุกคนมีสิทธิได้รับบริการการแพทย์ปฐมภูมิฯ ที่ได้เลือกไว้ และได้รับการส่งต่อเมื่อมีความจำเป็น โดยได้รับสิทธิการรักษาพยาบาลหรือรับบริการสาธารณสุขตามสิทธิที่บุคคลนั้นได้รับอยู่แล้วตามกฎหมาย ขอบเขตของบริการการแพทย์ปฐมภูมิรวมทั้งหน้าที่ ลักษณะของหน่วยบริการและเครือข่ายของหน่วยบริการที่จะขึ้นทะเบียน วิธีการขึ้นทะเบียน การแบ่งเขตพื้นที่ มาตรฐานการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน ระบบข้อมูลที่เกี่ยวข้อง ฯลฯ ให้เป็นไปตามหลักเกณฑ์ วิธีการ และเงื่อนไขที่คณะกรรมการประกาศกำหนด และดำเนินการโดยสำนักงานปลัดกระทรวง สธ.

ในกรณีที่พบว่า หน่วยบริการปฐมภูมิหรือเครือข่ายฯ ไม่ปฏิบัติตาม พ.ร.บ.นี้ ให้รายงานต่อปลัดกระทรวง สธ. เพื่อตั้งคณะกรรมการสอบสวนพิจารณา ในกรณีที่มีเจตนากระทำความผิด ให้มีคำสั่งแจ้งให้ปฏิบัติโดยถูกต้องและมีคำสั่งให้หน่วยบริการฯ ชำระค่าทางปกครองเป็นจำนวนไม่เกิน 1 แสนบาทหรือตามความเสียหายที่แท้จริง

หลากความคิดที่มีต่อร่างกฏหมาย

1.ชื่อและความหมายที่สับสน

การบริการปฐมภูมิ (Primary care) หมายถึง การดูแลผู้ป่วยและประชาชนอย่างเป็นองค์รวม ครอบคลุมทั้งการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การป้องกันโรค และการฟื้นฟูสภาพ และครอบคลุมทั้งการดูแลในสถานพยาบาลและในชุมชน ซึ่งครอบคลุมความหมาย “ระบบการแพทย์ปฐมภูมิและบริการสาธารณสุข” แต่อาจจะเป็นผลมาจากในรัฐธรรมนูญได้ใช้คำว่า “การแพทย์ปฐมภูมิ” ซึ่งอาจหมายถึง “การรักษาพยาบาล” แยกออกจากบริการอื่น ผู้ยกร่างกฏหมายจึงได้เติมคำว่า “บริการสาธารณสุข” เข้าไปโดยคิดว่าจะครอบคลุมบริการอื่นๆ นอกเหนือจากบริการทางการแพทย์ แต่คำว่า “บริการสาธารณสุข” ใน พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2550 มาตรา 3 ก็หมายถึง รักษา+ส่งเสริม+ป้องกัน+ฟื้นฟู ซึ่งความหมายซ้ำไปอีก

ควรใช้ชื่อว่า “ร่าง พ.ร.บ.ระบบบริการปฐมภูมิ” หรือ “ร่าง พ.ร.บ.ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิ” จะดีกว่า

2.ช่วยแต่น้อง แล้วสองพี่ใหญ่จะทำอย่างไร

ระบบบริการปฐมภูมิในประเทศไทยยังต้องการการพัฒนาอีกมาก การมีกฎหมายเฉพาะเพื่อเน้นการพัฒนาย่อมเป็นสิ่งดี แต่ใครล่ะจะเป็นผู้ดูแล รพ.ทุติยภูมิ (Secondary hospital) และ รพ.ตติยภูมิ (Tertiary hospital) และดูแลด้วยกลไกอะไร เพราะสถานพยาบาลทั้งหมดจะต้องทำงานเชื่อมโยงเป็นเครือข่าย จึงจะส่งผลดีต่อผู้ป่วย มองไปก็เห็นมีแต่ พ.ร.บ.สถานพยาบาล ซึ่งรับผิดชอบโดยสำนักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบริการสุขภาพ เป็นผู้ดูแล แต่กฎหมายดังกล่าวก็ให้บังคับใช้กับคลินิกและ รพ.เอกชนเท่านั้น ไม่ได้มีส่วนเกี่ยวข้องกับ รพ.รัฐ ซึ่งเป็นสถานพยาบาลส่วนใหญ่ของประเทศเลย

เห็นทีเราจะต้องเปลี่ยนร่างกฎหมายฉบับนี้เป็น “ร่าง พ.ร.บ.ระบบบริการปฐมภูมิ-ทุติยภูมิ-ตติยภูมิ” หรือ “ร่าง พ.ร.บ.เครือข่ายระบบบริการ”

3.บทบาททับซ้อนหรือไม่ และเข้ากับระบบใหญ่อย่างไร

ลักษณะของหน่วยบริการและเครือข่ายฯ ขอบเขตของบริการปฐมภูมิรวมทั้งหน้าที่ มาตรฐานการควบคุมคุณภาพและมาตรฐาน ที่จะขึ้นทะเบียน ถ้าหากกำหนดโดยคณะกรรมการและดำเนินการโดยสำนักงานปลัดกระทรวง สธ. บทบาทจะทับซ้อนกับสำนักสถานพยาบาลและการประกอบโรคศิลปะ กรมสนับสนุนบริการ ซึ่งดำเนินการตาม พ.ร.บ.สถานพยาบาลหรือไม่ (กรณีเอกชน) หาก พ.ร.บ.สถานพยาบาลอนุญาตให้จดทะเบียน แต่ร่างกฎหมายใหม่นี้ไม่ให้เป็นหน่วยบริการปฐมภูมิ ผลจะเป็นอย่างไร หรือสามารถให้บริการเพียงแต่ไม่อยู่ในระบบตามกฎหมายฉบับนี้

การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการปฐมภูมิ แม้กระทั่งการลงโทษหน่วยบริการปฐมภูมิ (เมื่อกระทำผิด) โดยสำนักปลัดกระทรวง สธ. แล้ว จะให้กองทุนประกันสุขภาพต่างๆ ยอมรับหน่วยบริการปฐมภูมิเป็นคู่สัญญาในการให้บริการและจ่ายชดเชยค่าบริการได้อย่างไร เพราะอาจเกิดปัญหาผลประโยชน์ทับซ้อน (conflict of interest) เพราะสำนักงานปลัดกระทรวง สธ. เป็นเจ้าภาพรายใหญ่ของหน่วยบริการปฐมภูมิ

ประเภทและขอบเขตบริการปฐมภูมิที่บุคคลจะได้รับ ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการประกาศกำหนด (มาตรา 14) แต่ในมาตรา 15 วรรคสอง กลับระบุว่า การขยายสวัสดิการหรือสิทธิของบุคคลในการเข้ารับบริการปฐมภูมิ ให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการตกลงกับคณะรัฐมนตรี คณะกรรมการประกันสังคม หรือคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ สรุปขณะที่การกำหนดประเภทและขอบเขตฯ คณะกรรมการกำหนดเอง ยกเว้นแต่จะขยายสิทธิ จึงจะต้องทำความตกลงกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องและคณะรัฐมนตรีใช่หรือไม่ หากคณะกรรมการสามารถกำหนดเอง กองทุนประกันสุขภาพต่างๆ จะจ่ายเงินอย่างไร

การบังคับให้ผู้มีสิทธิอื่นนอกจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้แก่ ประกันสังคม และข้าราชการ ให้ใช้สิทธิเข้ารับบริการปฐมภูมิในหน่วยบริการปฐมภูมิที่ขึ้นทะเบียนตามหลักเกณฑ์การได้รับบริการหรือสิทธิของบุคคลนั้น (มาตรา 15) อาจเป็นเรื่องยากเพราะความเคยชิน และหน่วยบริการปฐมภูมิที่มีคุณภาพในเขตเมืองมีจำนวนไม่มากพอ (ผู้ใช้แรงงานและข้าราชการมักจะอยู่ในเมือง) บางครั้งอาจต้องทำโดยสมัครใจก่อน คือ ให้เลือกแต่ไม่บังคับให้ไปหน่วยบริการปฐมภูมิ หน่วยบริการปฐมภูมิทำหน้าที่ให้บริการเสริม (รพ.ใหญ่) จนกว่าจะพร้อมเป็น gatekeeper

4.มาตรการที่ทำได้ยากที่ส่วนกลาง

การให้คณะกรรมการมีหน้าที่กำหนดมาตรการเสริมสร้างให้ประชาชนมีความรู้พื้นฐานเกี่ยวกับการจัดการสุขภาพของตนเองในทุกมิติ แล้วให้สำนักเลขานุการ (สำนักงานปลัดกระทรวง สธ.) รับไปดำเนินการนั้น จะเป็นไปได้ยาก เพราะส่วนกลางทำได้แค่ประชาสัมพันธ์ทางสื่อต่างๆ รวมทั้งสื่อทางสังคม (social media) ซึ่งมักจะไม่ได้ผลในด้านความแตกฉานทางด้านสุขภาพ (health literacy) ซึ่งหมายถึง ทักษะต่างๆ ทางการรับรู้และทางสังคม ซึ่งเป็นตัวกำหนดแรงจูงใจ และความสามารถของปัจเจกบุคคลในการที่จะเข้าถึง เข้าใจ และใช้ข้อมูลในวิธีการต่างๆ เพื่อ ส่งเสริมและบำรุงรักษาสุขภาพของตนเองให้ดีอยู่เสมอ คือ ไม่ใช่แค่อ่านแผ่นพับ/แผ่นปลิว ดูทีวีหรือโทรศัพท์มือถือ แล้วไปนัดพบแพทย์ ความแตกฉานทางด้านสุขภาพจะสำเร็จได้ต้องดำเนินการในระดับบุคคลในชุมชนหรือในสถานพยาบาล โดยผู้ให้บริการและเครือข่าย วิธีการที่ส่วนกลางจะทำได้คือ สร้างความเข้าใจให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิ กำหนดแนวทาง พร้อมทั้งทดลองปฏิบัติ และติดตามผล

5.มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเพียงพอแต่อยู่นานพอหรือไม่

การกำหนดให้มีแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว 1 คน ดูแลประชากร 10,000 คน พร้อมกับทีมสหวิชาชีพ ดูเป็นตัวเลขที่เหมาะสมสำหรับประเทศไทย ทั้งนี้กระทรวง สธ.ตั้งเป้าไว้ว่าจะผลิตและพัฒนาแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวให้ได้ถึง 6,500 คนใน 10 ปี (พ.ศ.2559-2569) เพื่อดูแลประชาชนคนไทยทั้งสิ้น 65 ล้านคน ปัญหาที่อาจจะพบก็คือ

แพทย์ไม่สนใจที่จะศึกษาต่อในสาขานี้ ต้องการเรียนเฉพาะทางด้านอื่นๆ มากกว่าจะมาดูแลผู้ป่วยอย่างเป็นองค์รวม สังเกตได้จากข้อมูลผู้สมัครเรียนต่อแพทย์เฉพาะทางในอดีต ทำอย่างไรจึงจะให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัว “ฮิต” ขึ้นมาให้ได้

หากผลิตได้เพียงพอ แต่ต้องให้แพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวเหล่านี้ไปปฏิบัติงานทั่วประเทศ (1: ประชากร 10,000 คน) จนถึงระดับตำบล แพทย์เหล่านี้จะทนต่อความเครียดในระดับพื้นที่ได้นานเพียงไร จะต้องเพิ่มแรงจูงใจทางการเงิน/ไม่ใช่การเงินเพื่อดึงดูดแพทย์เหล่านี้หรือไม่ ซึ่งจะกระทบต่อเงินที่ใช้จากกองทุนประกันสุขภาพ ที่สำคัญคือ จะต้องผลิตแพทย์เวชศาสตร์ครอบครัวให้มากกว่า 6,500 คนเพื่อเตรียมชดเชยแพทย์ที่ไม่ยอมอยู่ในพื้นที่

จริงๆ แล้วหากได้ดำเนินการยกร่างกฎหมาย เพื่อรองรับมาตรา 258 ช ข้อ 4 ที่ให้ปรับระบบหลักประกันสุขภาพให้ประชาชนได้รับสิทธิและประโยชน์จากการบริหารจัดการ และการเข้าถึงบริการที่มีคุณภาพและสะดวกทัดเทียมกัน อาจทำให้ยกร่างกฎหมายฉบับนี้ง่ายกว่าที่คิดก็ได้

ผู้เขียน : นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข