นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข : มายาคติในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพ

ระยะหลังมีการทบทวนเกี่ยวกับทิศทางและยุทธศาสตร์การพัฒนาประเทศมากขึ้นเรื่อยๆ อาจเนื่องจากผลจากบริบทและพัฒนาการของประเทศที่เปลี่ยนไปและผลจากรัฐธรรมนูญฉบับใหม่นั่นเอง การจะพัฒนายุทธศาสตร์ขึ้นมาใหม่ๆ ได้แก่ ยุทธศาสตร์พัฒนาประเทศไทย 4.0 ยุทธศาสตร์ชาติระยะ 20 ปี ด้านสาธารณสุข รวมทั้งยุทธศาสตร์การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ 5 ปี หากจะให้เป็นผลดี จำเป็นต้องมีการทบทวน “แนวคิดและความเชื่อ” ที่เกี่ยวข้องด้วยว่า แนวคิดใดและความเชื่อใดที่ถูกต้องและเป็นจริง หรือไม่ถูกต้องและไม่เป็นจริง ซึ่งควรจะทบทวนในการพัฒนาเพื่อปรับทิศทางให้ถูกต้องต่อไป

แนวคิดและความเชื่อที่ไม่ถูกต้องและไม่เป็นจริงนี้จะเรียกว่าเป็น “มายาคติ (myth)” ก็ได้ อะไรจะเป็น “มายาคติ” ได้นั้น อาจพิจารณาจากความรู้และความเชื่อในระดับสากล การมีข้อมูลเชิงประจักษ์รองรับ และการเป็นที่ยอมรับของสังคม วัฒนธรรม และประเพณีปัจจุบัน

ปัญหาเรื่อง “มายาคติในการพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพ” มีการพูดคุยในเวทีต่างๆ กันมากมาย เพราะเป็นความเชื่อที่เชื่อสืบกันต่อมาโดยผู้นำเสนอไม่ตั้งใจลำเอียงที่จะเสนอ แต่บางครั้งก็ลืมนึกไปว่ามันอาจจะเป็น “มายาคติ” ก็ได้ เพราะฐานของความรู้ไม่ชัด เป็นแนวคิดและความเชื่อที่ไม่สอดคล้องกับข้อเท็จจริง ตัวอย่างของมายาคติดังกล่าวประกอบด้วย

1.การใช้เงินด้านสุขภาพของรัฐเป็นการใช้จ่าย ไม่ใช่การลงทุนด้านสุขภาพ

ในระบบบัญชีทั่วไป “งบลงทุน” หมายถึง เงินรายจ่ายที่ได้ดำเนินไปในกิจกรรมที่สามารถส่งผลต่อองค์กรได้ในระยะนาน เช่น มากกว่า 1 ปีขึ้นไป ได้แก่ งบซื้อ/ซ่อมครุภัณฑ์ ที่ดิน อาคารสิ่งก่อสร้าง ฯลฯ และมีแนวโน้มว่าจะจ่ายเกินรายได้ในระยะ 1 ปี เราก็เลยนึกว่า การลงทุนเป็นการซื้อ-ซ่อมครุภัภณ์/ที่ดิน/อาคารสิ่งก่อสร้างเท่านั้น ยิ่งเวลาทำจัดทำแผนและงบประมาณองค์กร แต่ลืมนึกไปว่า “การใช้จ่ายด้านบุคลากร” โดยเฉพาะ ”การใช้จ่ายด้านการศึกษาและสุขภาพ” เป็นการลงทุนระยะยาวอีกประเภทหนึ่งที่มีความสำคัญ เพราะบุคลากรเป็น “ทรัพยากร” ที่สำคัญที่สุดขององค์กรที่ “มีสติปัญญาและประสบการณ์” ที่มาจาก”การศึกษาเรียนรู้” และ ”การไม่เจ็บป่วย” ที่เป็นผลมาจาก “การดูแลสุขภาพ” เป็นการลงทุนที่สำคัญ เฉพาะการดูแลสุขภาพทำให้ผลิตภาพเพิ่มขึ้นจากการลดอัตราเจ็บป่วย ประหยัดรายจ่าย เพิ่มประสิทธิภาพการเรียนรู้ สำหรับคนรุ่นนี้และรุ่นถัดๆ ไป

ความสำคัญว่าจะเป็นการลงทุนของบุคลากรของบุคคล หรือองค์กร หรือของรัฐ

ตาม พ.ร.บ.งบประมาณรายจ่ายประจำปี ค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลข้าราชการและลูกจ้างพนักงานของรัฐ จัดอยู่ในหมวด “รายจ่ายงบกลาง” และงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จัดอยู่ใน หมวด “เงินอุดหนุน” สำหรับหน่วยงานอิสระของรัฐ (สปสช.) ไม่จัดอยู่ในหมวด “งบลงทุน” แนวคิดในการตั้งคำของบประมาณจึงไม่ได้คิด “งบดูแลสุขภาพ” แบบ “งบลงทุน” ซึ่งคิดแบบมองผลระยะยาวขององค์กร แต่คิดแบบ “รายจ่าย” คือ คิดแบบเงินที่ต้องใช้หมดเป็นเดือน ปีๆ ไป ทำอย่างไรจึงจะประหยัดและคุ้มค่าได้มากที่สุด ปัญหาก็คือ รัฐจะต้องดูแลค่าใช้จ่ายส่วนใด ส่วนที่เกี่ยวข้องกับ “งานส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค” เหมือนอย่างที่รัฐที่ทำมาในอดีต หรือครอบคลุมให้การรักษาพยาบาลมากเท่ากับแบบที่คิดเป็น “งบค่าใช้จ่าย” อยู่ในปัจจุบัน (ร้อยละ 17 ของบประมาณแผ่นดิน) ที่สำคัญที่สุด คือ ทำอย่างไรให้ความคิดนี้เป็น “งบลงทุน”

2.ธรรมาภิบาลแบบเอียงข้างหลักนิติธรรม

ธรรมาภิบาล (Good governance) คือ ระบบการอภิบาลที่ดี (ไม่ได้หมายถึงการมีรัฐบาลที่ดี) ตามระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี ระบุองค์ประกอบของธรรมาภิบาลได้ 6 ประการคือ

หลักนิติธรรม (rule by law) หลักคุณธรรม (morality) หลักความโปร่งใส (transparency) หลักความรับผิดชอบ (accountability) หลักความคุ้มค่า (cost-effectiveness or economy) และหลักการมีส่วนร่วม (participation)

หากพิจารณาแนวคิดเรื่องการอภิบาลบนฐานของการเปลี่ยนแปลงในพรมแดนของความสัมพันธ์ และบทบาทของรัฐและตัวแสดงต่างๆ สามารถจัดกลุ่มการอภิบาลได้เป็น 3 กลุ่ม คือ การอภิบาลที่มีภาครัฐเป็นกลไกขับเคลื่อนหลัก (governance by state) การอภิบาลที่ใช้กลไกตลาด (governance by economics) และการอภิบาลที่ใช้เครือข่าย (governance by network/participation) การอภิบาลของประเทศไทยจะอิงกลไกรัฐเป็นหลัก ขณะที่กลไกตลาดเริ่มมีบทบาทมากขึ้นเรื่อยๆ การอภิบาลโดยใช้เครือข่ายนั้นเริ่มมีบทบาทหลังการประกาศใช้รัฐธรรมนูญฉบับ 2540 เป็นต้นมา

การอิงกลไกรัฐเป็นหลักในการจัดการ ทำให้รูปแบบ “การบังคับบัญชา (command and control)” เป็นที่เคยชินหรือคุ้นเคยของกลไกรัฐ แทนที่จะใช้กรณีแลกเปลี่ยน (กรณีกลไกตลาด) และสานเสวนา (กรณีเครือข่าย) ซึ่งที่มาของการใช้อำนาจโดยอิง “การบังคับบัญชา” เป็นหลัก ก็คือ กฎหมายหรือหลักนิติธรรม จนรัฐไทยละเลยหลักการสำคัญอื่นๆ ของธรรมาภิบาลไป เช่น ละเลยความเป็นธรรมกรณีคนไร้สัญชาติในไทย ละเลยหลักความคุ้มค่ากรณีการจัดซื้อเวชภัณฑ์ราคาแพง

3.เมื่อประชาชนมีสิทธิด้านสุขภาพ ย่อมมีหน้าที่ด้านสุขภาพ

ขณะที่ “สิทธิ (right)” หมายถึง สิ่งที่บุคคลได้รับหรือได้กระทำสิ่งใดสิ่งหนึ่ง ด้วยเหตุผลทางกฎหมาย สังคม และจริยธรรม เป็นประโยชน์ที่บุคคลได้รับจากสังคม แต่ “หน้าที่ (obligation)” หมายถึง บางสิ่งซึ่งบุคคลต้องกระทำ โดยเหตุผลทางด้านกฎหมาย ศีลธรรม ความจำเป็น หรือด้วย “การที่ได้รับสิทธิ” นี่เป็นสาเหตุหนึ่งที่ทำให้มีการเชื่อมระหว่าง “หน้าที่” กับ “การได้รับสิทธิ” ทั้งๆ ที่จริงๆ แล้วอาจไม่เกี่ยวข้องกันก็ได้

เรามักจะได้ยินข้อเสนอกันบ่อยๆ ว่า คนที่ดื่มสุราเกินกว่าที่กำหนดแล้วมาขับรถ ย่อมทำให้เกิดปัญหาอุบัติเหตุมีผู้บาดเจ็บและเสียชีวิตได้โดยง่าย ดังนั้นจึงมีข้อเสนอให้กรณีผู้ดื่มสุราบาดเจ็บเอง ก็ควรจะต้องจ่ายชำระค่าใช้จ่ายเอง (out of pocket payment) ไม่ควรได้รับสิทธิยกเว้นตาม พ.ร.บ.ผู้ประสบภัยจากรถ หรือ สิทธิสวัสดิการด้านสุขภาพใดๆ

การพิจารณาเฉพาะพฤติกรรมส่วนบุคคลที่เบี่ยงเบนไปจากปรกติ (เมาไม่ขับ) แล้วส่งผลกระทบต่อบุคคลนั้นเอง เมื่อบุคคลนั้นกระทำผิด (เมาแล้วขับ) ก็ควรจะมีส่วนรับผิดชอบความเสียหายที่เกิดขึ้น จึงมีข้อเสนอให้การรักษาบุคคลเหล่านี้ได้รับการยกเว้นไม่อยู่ในสิทธิประกันสุขภาพ เพื่อเป็นแรงจูงใจให้มีการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมที่ดีขึ้น นี่อาจนับเป็น “หน้าที่ด้านสุขภาพ” หรือไม่

เช่นเดียวกับกรณีการสูบบุหรี่ไม่ว่าจะเป็นมือหนึ่งหรือมือสอง มีส่วนทำให้เป็นโรคมะเร็งปอด โดยในประเทศสหรัฐอเมริกาพบว่า 90% ของโรคมะเร็งปอดเกี่ยวเนื่องกับการสูบบุหรี่ และประชาชนที่สูบบุหรี่มีโอกาส 15-30 เท่าที่จะป่วยและตายด้วยโรคมะเร็งปอด เมื่อพบผู้ป่วยโรคมะเร็งปอดเราอาจกล่าวโทษเหยื่อว่า เป็นเพราะเขาเหล่านั้นไปสูบบุหรี่เอง (ซึ่งหลีกเลี่ยงได้) เพราะฉะนั้นเขาจะต้องรับผิดชอบต่อการกระทำของพวกเขา อาจโดยการต้องเสียค่ารักษาพยาบาลเอง เพื่อให้ประชาชนไม่เอาเป็นเยี่ยงอย่าง เป็น “หน้าที่ด้านสุขภาพ” หรือไม่

เหตุผลที่ว่าเมื่อประชาชนมีสิทธิด้านสุขภาพแล้ว ก็จำเป็นต้องมีหน้าที่ด้านสุขภาพด้วย และเมื่อไม่ทำตามหน้าที่ดังกล่าว ย่อมกระทบกับสิทธิที่จะได้รับตามกฎหมายนั้น เป็นเหตุผลที่น่าจะยอมรับได้ง่าย และดูจะเป็นเหมือนการป้องกันโรคในทางหนึ่งด้วย แต่ก็มีกรณีที่ควรพิจารณาคือ ประเด็นพฤติกรรมที่จะเป็น “หน้าที่ด้านสุขภาพ” เช่น กรณีการดื่มสุราแล้วขับรถ หรือการสูบบุหรี่ ไม่ได้เกิดจากปัจจัยเฉพาะส่วนบุคคลที่ทำให้เกิดการเจ็บป่วยและบาดเจ็บ มีปัจจัยทางสังคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพ (social determinations of health) เข้ามาเกี่ยวข้องกับพฤติกรรมดังกล่าวด้วยอีกมาก การดำเนินมาตรการดังกล่าวจึงอาจเป็น “การโทษเหยื่อ (victim blaming)” ได้ทางหนึ่ง

อาจจะมีตัวอย่าง “มายาคติ” มากกว่าข้างต้น ที่สำคัญคือ การค้นหา “มายาคติหลัก” ซึ่งจะเป็นแก่นกลางของ “แนวคิดและความเชื่อ” ของการกำหนดยุทธศาสตร์ใดว่า เป็นความคิดและความเชื่อที่ถูกต้องหรือไม่ การเปิดโอกาสให้เกิดการแลกเปลี่ยนอย่างกว้างขวาง ใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์ ที่จะช่วยลดอคติ อาจทำให้เราได้ “แนวคิดและความเชื่อ” ที่สอดคล้องกับความเป็นจริง และนำไปสู่การกำหนดยุทธศาสตร์ที่เหมาะสมต่อไป

ผู้เขียน : นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข