‘อิศรางค์ นุชประยูร’ โลกยกย่อง ไทยจัดระบบรักษามะเร็งยอดเยี่ยม ผู้ป่วยเข้าถึงถ้วนหน้า

ตลอดระยะเวลา 10 ปี ที่ผ่านมา แม้ว่าสิทธิประโยชน์การรักษาโรคมะเร็งภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติจะทำให้ผู้ป่วยมะเร็งในประเทศไทยเข้าถึงการรักษาอย่างทั่วถึง แต่ขณะเดียวกันได้ถูกตั้งคำถามและวิจารณ์ในแง่คุณภาพและมาตรฐานการรักษาผู้ป่วยมะเร็งที่ต้องดำเนินตามแนวทางการรักษาโรคมะเร็งหรือโปรโตคอล (Protocol) อย่างต่อเนื่องเช่นกัน

ศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร

ศ.นพ.อิศรางค์ นุชประยูร กุมารเวชศาสตร์ โพยาบาลจุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ในฐานะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านโรคเลือดและมะเร็งในเด็ก และเป็นหนึ่งผู้ร่วมผลักดันการรักษาโรคมะเร็งในเด็กบรรจุในสิทธิประโยชน์กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2548 และนำมาสู่การขยายสิทธิประโยชน์ครอบคลุมการรักษาโรคมะเร็งผู้ใหญ่ในอีก 2 ปีถัดมา กล่าวว่า ด้วยความสนใจการรักษาโรคมะเร็งและยังทำงานใน “มูลนิธิสายธารแห่งความหวัง” เพื่อดูแลผู้ป่วยเด็กที่เป็นโรคมะเร็ง จึงได้เข้าร่วมประชุมองค์กรต่อต้านมะเร็งนานาชาติ UICC (International union for cancer control) องค์กรที่ได้รับการยอมรับในสมัชชาโลกด้านสาธารณสุข World health assembly โดยมีการจัดประชุมทุกปีเพื่อติดตามความก้าวหน้าทั้งในด้านการควบคุมและเพิ่มโอกาสการรักษาโรคมะเร็ง

จากที่ประชุม UICC เมื่อเดือนธันวาคม 2559 ที่ผ่านมา ได้มีรายงานภาพรวมการจัดระบบดูแลผู้ป่วยมะเร็งทั่วโลก โดย นพ.เรนคสวามี ศังกรานารายณัน (R. Sankaranarayanan MD) ที่ปรึกษาพิเศษด้านการควบคุมมะเร็ง และหัวหน้าฝ่ายตรวจกรองมะเร็งขององค์กรนานาชาติเพื่อการวิจัยมะเร็ง แห่งองค์การอนามัยโลก (IARC, WHO) ได้กล่าวชื่นชมประเทศไทย แม้ว่าจะอยู่ในกลุ่มประเทศรายได้น้อยถึงปานกลาง แต่กลับจัดระบบดูแลผู้ป่วยมะเร็งได้อย่างยอดเยี่ยมเมื่อเปรียบเทียบกับประเทศอื่นทั่วโลกในกลุ่มเดียวกัน ทั้งนี้แน่นอนว่าประเทศในกลุ่มรายได้สูงย่อมจัดระบบดูแลผู้ป่วยมะเร็งได้ดีกว่า แต่นั่นหมายถึงค่าใช้จ่ายที่ย่อมแพงกว่าหลายเท่า ส่วนไทยใช้เงินน้อยแต่ก็ได้ผลดีแม้ว่าจะไม่ดีที่สุด ถึงดีที่สุดก็ยังสงสัยว่าแล้วอะไรคือดีที่สุดเช่นกัน ขณะที่อัตราการป่วยมะเร็งทั่วโลกเพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง

ส่วนที่ทำให้ไทยได้รับการชื่นชมมีหลายปัจจัย โดยเฉพาะการมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งไทยเป็น 1ใน 50 ประเทศจาก 196 ประเทศทั่วโลก ที่มีการจัดระบบนี้เพื่อดูแลประชาชนให้เข้าถึงการรักษา รวมถึงโรคมะเร็งที่เป็นโรคค่าใช้จ่ายสูง ทำให้ผู้ป่วยทุกคนสามารถเข้ารับการรักษาที่เป็นมาตรฐานได้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย สะท้อนให้เห็นว่าไทยเราไม่ธรรมดา ขณะที่ 3 ใน 4 ประเทศทั่วโลกยังทำเรื่องนี้ไม่สำเร็จ

การมีโครงสร้างพื้นฐานเพื่อดูแลรักษาผู้ป่วยมะเร็งให้เข้าถึงบริการทั่วประเทศ ปัจจุบันภายใต้โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข มีสถานบันมะเร็งแห่งชาติ 1 แห่ง ศูนย์มะเร็งที่กระจายอยู่ตามภาค 6 แห่ง โรงพยาบาลที่มีศักยภาพฉายรังสีรักษามะเร็ง 22 แห่ง และโรงพยาบาลที่สามารถวินิจฉัยมะเร็ง 500 แห่ง ซึ่งยังไม่รวมโรงพยาบาลสังกัดอื่นๆ ที่ให้บริการได้ ขณะเดียวกันยังมีระบบลงทะเบียนผู้ป่วยมะเร็งที่เป็นมาตรฐานโลกที่ทำมากว่า 20 ปี ทำให้มีข้อมูลน่าเชื่อถือที่ทำไปสู่การจัดระบบการรักษาที่ดี

ทั้งนี้การจัดระบบเพื่อดูแลผู้ป่วยมะเร็งภายใต้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติได้ดำเนินมากว่า 10 ปีแล้ว เริ่มต้นจากการบรรจุสิทธิประโยชน์รักษามะเร็งในเด็กปี 2548 โดยจัดทำโปรโตคอลการรักษาที่ระดมความเห็นแพทย์ผู้เชี่ยวชาญด้านมะเร็งร่วมกัน เพื่อทำห้ผู้ป่วยมะเร็งได้รับการรักษาที่เป็นมาตรฐาน โดยคำนึงถึงความคุ้มค่าด้านงบประมาณ ซึ่งต่อมาในปี 2550 จึงได้ขยายสิทธิประโยชน์ครอบคลุมถึงการรักษามะเร็งในผู้ใหญ่ ซึ่งการทำโปรโตคอลรักษามะเร็งไม่ใช้เรื่องง่ายเพราะแพทย์ผู้เชี่ยวชาญจะมีความเห็นแตกต่างกัน แต่อย่างน้อยจะได้มีมาตรฐานการรักษามะเร็งที่ผู้ป่วยควรได้รับตามบริบทของประเทศไทย ซึ่งการรักษาที่เป็นมาตรฐานนี้คงไม่ใช่เป็นการรักษาที่ดีที่สุดซึ่งต้องจ่ายแพงกว่าเป็นร้อยเท่า ซึ่งเป็นเรื่องยากที่ระบบจะรองรับได้

ส่วนที่มองว่าการจัดทำโปรโตคอลรักษามะเร็งจำกัดสิทธิไม่ให้ผู้ป่วยได้รับสิ่งที่ดีกว่านั้น ศ.นพ.อิศรางค์ กล่าวว่า

โปรโตคอลมะเร็งเป็นระบบการจัดการดูแลผู้ป่วยในระบบประกันสุขภาพ เพื่อกำหนดการรักษามะเร็งที่เป็นมาตรฐานซึ่งผู้ป่วยควรได้รับ ไม่ให้เกิดการรักษาที่แตกต่างจนกระทบต่อโอกาสในการรักษาของผู้ป่วย อย่างการรักษามะเร็งในเด็ก ซึ่งเด็กที่ป่วยด้วยโรคนี้มีอัตราการหายได้ถึงร้อยละ 85 แต่ต้องได้รับยารักษาในระดับหนึ่งที่เมื่อคิดเป็นมูลค่าสูงถึง 3 แสนบาทต่อคน แต่หากจำกัดการให้ยานี้ให้กับเด็กเพียง 1 แสนบาท โอกาสที่จะหายจากมะเร็งเหลือเพียงร้อยละ 25 เท่านั้น ถือเป็นการจ่ายเงินที่สูญเปล่าไม่คุ้มค่า จึงต้องมีการกำหนดโปรโตคอลชัดเจนเพื่อใช้ในการรักษา และด้วยจำนวนผู้ป่วยที่พบไม่มาก อัตราการป่วยที่ 1 ต่อแสนราย ประกอบกับโอกาสในการรักษาหายค่อนข้างสูง ทั้งผู้ป่วยยังเป็นเด็ก แต่ด้วยค่าใช้จ่ายที่สูงมากจนเป็นอุปสรคการเข้าถึงการรักษา จึงควรมีการจัดทำมาตรฐานการรักษาและระบบรองรับค่ารักษาเพื่อดูแลผู้ป่วย

ผลจากการทำโปรโตคอลมะเร็งในช่วงกว่า 10 ปีที่ผ่านมา ศ.นพ.อิศรางค์ กล่าวว่า ก่อนมีโปรโตคอลการรักษามะเร็งในเด็ก โรงพยาบาลแต่ละแห่งจะให้การรักษาไม่เหมือนกัน ขึ้นอยู่กับจำนวนผู้ป่วยและงบประมาณ โดยช่วงแรกที่เป็นการรวมค่ารักษาในงบเหมาจ่ายรายหัว ภาระค่าใช้จ่ายจะตกอยู่ที่โรงพยาบาลต้นสังกัดในการตามจ่าย ทำให้เกิดการจำกัดการเข้าถึงรักษา จึงได้หารือกับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) นำมาสู่การปรับวิธีบริหารจัดการ ทั้งในด้านงบประมาณและการจัดทำโปรโตคลอมะเร็ง

ประกอบกับมีการจัดทำระบบการรวมจัดซื้อยาระดับประเทศทีเกิดกลไกต่อรองราคา นับเป็นวิธีที่ดีเพราะทำให้เราได้ใช้ยาดีราคาแพงในราคาถูก ซึ่งเป็นวิธีที่หลายประเทศทำไม่เป็น แต่เราทำได้ ทำให้ผู้ป่วยมะเร็งทั่วประเทศเข้าถึงยาเข้าถึงการรักษาได้ โดยค่าใช้จ่ายยามะเร็งของไทยอยู่ที่ประมาณ 6 พันล้านบาท หรือร้อยละ 6 ของเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ขณะที่อังกฤษอยู่ที่ 2 แสนล้านบาท

อย่างไรก็ตามการจัดทำโปรโตคอลมะเร็ง หมออาจบอกว่าในโปรโตคอลต้องใช้ยานี้ แต่ด้านความคุ้มทุน สปสช.ได้ให้โครงการประมินเทคโนโลยีและนโยบายสุขภาพ (HITAP) ทำการคำนวณราคาที่ควรจัดซื้อ เพื่อใช้ต่อรองราคา กรณีที่บริษัทยาไม่ยอมลดราคาแต่เป็นยาที่ผู้ป่วยจำเป็นต้องเข้าถึง ที่ผ่านมาไทยยังได้ประกาศซีแอลในยาบางรายการ ทำให้ผู้ป่วยเข้าถึงยาที่จำเป็นได้ นอกจากนี้การจัดทำโปรโตคอลมะเร็งที่ผ่านมายังมีการปรับอย่างต่อเนื่องทั้งนี้เพื่อความเหมาะสมและทันต่อสถานการณ์ที่เปลี่ยนแปลง

ศ.นพ.อิศรางค์ กล่าวถึงระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่า อย่างน้อยเป็นการให้การรักษาในสิ่งที่ทุกคนควรได้และเป็นมาตรฐาน แต่ไม่ใช่การรักษาที่ดีที่สุด เพราะในทางการแพทย์มีการพัฒนาต่อเนื่องไม่มีที่สิ้นสุด โดยการรักษามะเร็งบริษัทยาจะมีการผลิตยาใหม่ทุกปี และยาใหม่นี้จะมีราคาแพงมาก เช่น ราคา 1 แสนบาทต่อโด๊ส หรือ 5 แสนบาทต่อเดือน แม้ว่าผู้ป่วยทุกคนอยากใช้นี้ แต่ในความเป็นจริงคงเป็นไปไม่ได้แม้จะเป็นการจ่ายด้วยเงินเราเอง ซึ่งต้องคำนึงถึงความคุ้มค่าด้วยว่าการที่จะนำเงินที่หาได้ทั้งชีวิตมาถวายให้กับบริษัทยาเพื่อยืดชีวิตออกไปเล็กน้อยนั้นคุ้มค่าหรือไม่ หรือจะใช้ชีวิตที่เหลืออยู่ให้คุ้มค่าแทน เช่นเดียวกับการใช้งบกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ต้องบริหารงบประมาณที่มีอยู่อย่างจำกัดให้คุ้มค่าเช่นกัน

“ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาที่เหมาะสมอย่างเท่าเทียม ไม่ควรมีใครต้องตายด้วยโรคที่รักษาได้ อย่างไส้ติ่งแตก แต่มะเร็งบางอย่างที่มีอัตราการหายเพียงแค่ร้อยละ 20 แม้ให้ยาดีในที่สุดราคาเป็นล้านบาท ผู้ป่วยก็ยังเสียชีวิตได้ ขณะที่มะเร็งบางอย่างรักษามีโอกาสสูงในการรักษาให้หาย ตรงนี้คงต้องดูว่าความพอดีของการเข้าถึงควรอยู่ตรงไหน คงต้องให้ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้ตัดสินว่าอะไรคือความพอดีกับผู้ป่วยและคุ้มค่าที่ทุกคนควรได้รับภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งรายการยาในโปรโตคอลมะเร็งหากใช้แล้วผู้ป่วยไม่ดีขึ้นก็จัดอยู่ในกลุ่มมะเร็งรักษายากแล้ว” ศ.นพ.อิศรางค์ กล่าวและว่า ส่วนกรณีที่อยากได้การรักษาที่ดีที่สุดนอกเหนือจากโปรโตคอลหรือต้องการยามะเร็งที่มีราคาแพงกว่าเป็นร้อยเท่าก็ควรที่จะจ่ายเงินเอง ทั้งนี้กรณีมีการตั้งข้อสังเกตคุณภาพยามะเร็งภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มองว่าบริษัทที่ผลิตยามะเร็งไม่ได้มีมากมาย ส่วนใหญ่มีประสิทธิภาพที่ดี และรายการยาใดที่มีปัญหาก็จะถูกปรับออกไป

ส่วนที่มองว่าการกำหนดมาตรฐานการรักษาอย่างโรคมะเร็งนี้เป็นการจำกัดโอกาสการเรียนรู้ของแพทย์ในการใช้ยาที่เป็นนวัตกรรมใหม่ มองว่าเป็นข้อเท็จจริงหากไม่ได้ใช้ยาใหม่ก็จะไม่ได้เรียนรู้ แต่ยาใหม่เหล่านี้หากต้องการความรู้ที่เป็นข้อเท็จจริงจะต้องเป็นการทำวิจัย นับจำนวนผู้ป่วยและเปรียบเทียบโปรโตคอลรักษา อย่างไรก็ตามในกระแสที่มีการคิดค้นยามะเร็งใหม่ๆ มีราคาที่แพงมาก แต่ในการรักษามะเร็งไม่จำเป็นต้องจ่ายเงินมากมายในระยะสุดท้าย แต่อาจใช้วิธีการแพทย์ประคับประคอง ขณะเดียวกันควรให้ความสำคัญต่อการคัดกรองมะเร็งที่ได้ผลและสามารถรักษาหายในระยะแรกเริ่ม ได้แก่ มะเร็งเต้านม มะเร็งปากมดลูก และมะเร็งลำไส้ใหญ่ ซึ่งเป็นเรื่องที่คุ้มค่าในการลงทุน

ศ.นพ.อิศรางค์ ยังได้กล่าวทิ้งท้ายถึงข้อเสนอการร่วมจ่ายในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าว่า อยากบอกว่าถ้าอยากให้คนเข้าถึงการรักษาก็ไม่ควรมีการร่วมจ่าย เพราะเพียงแค่ 1 เปอร์เซ็นของค่ารักษาโรคค่าใช้จ่ายสูงก็เป็นเงินจำนวนมาก การร่วมจ่ายจึงต้องทำเฉพาะในระบบที่ไม่มีเพดานค่ารักษา อย่างกองทุนรักษาพยาบาลสวัสดิการข้าราชการที่ไม่จำกัด ยาอะไรที่ออกมาใหม่ก็ใช้ได้หมด แต่ให้ผลการรักษาที่ผู้ป่วยได้รับนั้นไม่ต่างกัน เพียงแต่ยืดเวลาชีวิตออกไปได้เล็กน้อยและอาจต้องรับผลข้างเคียงจากการใช้ยามากกว่า ซึ่งหากข้าราชการต้องร่วมจ่ายก็อาจจะไม่ใช้ยาใหม่เหล่านี้ก็ได้ ส่วนระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าการร่วมจ่าย 30 บาท เพื่อกันผู้ป่วยมาใช้บริการโดยไม่จำเป็นแบบเดิมก็ดีอยู่แล้ว

“ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำให้ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงการรักษาที่เหมาะสมอย่างเท่าเทียม ไม่ควรมีใครต้องตายด้วยโรคที่รักษาได้ อย่างไส้ติ่งแตก แต่มะเร็งบางอย่างที่มีอัตราการหายเพียงแค่ร้อยละ 20 แม้ให้ยาดีในที่สุดราคาเป็นล้านบาท ผู้ป่วยก็ยังเสียชีวิตได้ ขณะที่มะเร็งบางอย่างรักษามีโอกาสสูงในการรักษาให้หาย ตรงนี้คงต้องดูว่าความพอดีของการเข้าถึงควรอยู่ตรงไหน คงต้องให้ผู้เชี่ยวชาญเป็นผู้ตัดสินว่าอะไรคือความพอดีกับผู้ป่วยและคุ้มค่าที่ทุกคนควรได้รับภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งรายการยาในโปรโตคอลมะเร็งหากใช้แล้วผู้ป่วยไม่ดีขึ้นก็จัดอยู่ในกลุ่มมะเร็งรักษายากแล้ว”