นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว : คืนความสุข . . . ให้สาธารณ(ะ)สุข

เมื่อมีการกล่าวถึงงบประมาณด้านการทหารของประเทศ เช่น การตัดสินใจจัดซื้ออาวุธยุทโธปกรณ์ต่างๆ ประเด็นที่มีการถกเถียงกันมักจะหนีไม่พ้น ประโยชน์ใช้สอย ความจำเป็น หรือความเหมาะสมของอาวุธยุทโธปกรณ์นั้นๆ แม้แต่ฝ่ายที่ไม่ค่อยชอบพอทหารนักก็ไม่มีการยกประเด็นว่า การจ่ายเงินเพื่อซื้ออาวุธยุทโธปกรณ์นั้นทำให้เกิดการ “ขาดทุน” ของหน่วยงานรัฐ มีแต่กล่าวว่าสิ้นเปลืองก็เท่านั้น ที่เป็นเช่นนี้เพราะทุกคนทราบดีว่า ผลประโยชน์จากการครอบครองยุทโธปกรณ์ของรัฐนั้น ไม่ใช่ผลประโยชน์ในรูปแบบตัวเงิน แต่เป็นผลประโยชน์ด้านความมั่นคงปลอดภัยของประชาชนในประเทศ

หากนำกรอบคิดเดียวกันมาใช้สำหรับการลงทุนทางด้านสาธารณสุข อยากจะชวนท่านผู้อ่านมาลองพิจารณาดูว่าผลประโยชน์หรือผลตอบแทนจากการลงทุนของรัฐในด้านนี้ควรจะอยู่ในรูปแบบใด . . . รัฐควรจะทำกำไรจากการลงทุนบริการสาธารณสุข หรือหวังผลประโยชน์ในด้านอื่นๆ . . . จากหนังสือ Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes ของนักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขชื่อดัง Michael Drummond และคณะ (Drummond et al., 2005) กล่าวถึงประเด็นนี้ไว้ว่า ผลประโยชน์จากการลงทุนด้านสุขภาพนั้นอาจแบ่งได้เป็น 3 ข้อสำคัญ คือ การมีสถานะสุขภาพที่ดีขึ้นของประชาชน การที่ประชาชนมีผลิตภาพที่สูงขึ้น และการประหยัดทรัพยากรเกี่ยวกับการรักษาพยาบาลจากการที่ประชาชนมีสุขภาพที่ดีขึ้น เช่นเดียวกับการลงทุนด้านการทหาร ผลประโยชน์จากการลงทุนด้านสาธารณสุขของรัฐนั้น แท้จริงแล้วไม่ใช่ผลประโยชน์ในรูปแบบตัวเงิน

ข้อถกเถียงเกี่ยวกับนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าซึ่งถือเป็นการลงทุนของรัฐด้านสาธารณสุข มีจุดเน้นสำคัญอยู่ที่การ “ขาดทุน” ของโรงพยาบาล การโฟกัสไปที่เรื่องการขาดทุนของโรงพยาบาลแม้จะปฏิเสธไม่ได้ว่าเป็นเรื่องสำคัญมาก และเกี่ยวข้องกับสเถียรภาพของระบบสาธารณสุข แต่ก็ทำให้เกิดการลดทอนความสำคัญของการลงทุนด้านสาธารณสุขมาอยู่ในมุมมองของผู้ให้บริการเท่านั้น เบี่ยงเบนความสนใจไปจากผลประโยชน์ที่แท้จริงทั้ง 3 ข้อข้างต้นซึ่งตกแก่สังคมส่วนรวม เหตุใดจึงเป็นเช่นนั้น?

ลองพิจารณาประโยชน์ทั้ง 3 ข้อของการลงทุนด้านสาธารณสุข

(1) การมีสถานะสุขภาพที่ดีขึ้น ผลประโยชน์ข้อนี้ไม่ได้อยู่ในรูปตัวเงิน

(2) การมีผลิตภาพที่สูงขึ้นของประชาชน หมายถึงการที่ประชาชนสามารถผลิตสินค้าหรือบริการได้มากขึ้นเนื่องจากมีสุขภาพที่ดี ผลประโยชน์ข้อนี้แม้สามารถแปลงเป็นตัวเงินได้ แต่ผลประโยชน์นี้ไม่ได้กลับเข้ามาสู่โรงพยาบาลหรือภาคสาธารณสุขโดยตรง ผลิตภาพที่สูงขึ้นทำให้ GDP สูงขึ้น รัฐบาลสามารถเก็บภาษีได้มากขึ้น ซึ่งภาษีนี้เองเป็นแหล่งงบประมาณสำคัญของนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

(3) ทรัพยากรที่ประหยัดได้จากการที่ประชาชนมีสุขภาพที่ดีขึ้น ผลประโยชน์ข้อนี้สามารถแปลงเป็นตัวเงินได้เช่นกัน แต่ผลประโยชน์นั้นจะเกิดขึ้นในอนาคต เมื่อประชากรมีสุขภาพที่ดีขึ้นในปัจจุบันจากการเข้าถึงบริการสาธารณสุข รัฐก็จะสามารถประหยัดเงินค่ารักษาพยาบาลในอนาคตได้ จึงเหลืองบประมาณไปใช้ในการลงทุนด้านอื่นมากขึ้น ผลประโยชน์ข้อนี้จึงไม่ได้กลับเข้ามาสู่โรงพยาบาลหรือภาคสาธารณสุขโดยตรงเช่นกัน แต่จะตกอยู่กับสังคมส่วนรวม

จะเห็นได้ว่าผลประโยชน์ทั้ง 3 ส่วนสำคัญของการลงทุนเกี่ยวกับสาธารณสุขไม่ได้กลับเข้าสู่ภาคสาธารณสุขโดยตรง ผลประโยชน์เหล่านี้จะกลับคืนมาสู่รัฐในรูปแบบภาษีหรืองบประมาณที่ประหยัดได้ซึ่งเป็นงบประมาณกองกลาง การขาดทุนในการลงทุนด้านสาธารณสุขจึงเกิดขึ้นเมื่อรัฐจัดสรรเงินกองกลางนี้ให้แก่ภาคสาธารณสุขไม่เพียงพอกับรายจ่าย ต่างจากภาคส่วนที่รัฐจัดสรรงบประมาณเพิ่มขึ้นเรื่อยๆ ได้ทันกับรายจ่าย เช่น งบประมาณด้านการทหารที่กล่าวไว้ข้างต้น คำว่า “ขาดทุน” จึงไม่ถูกยกขึ้นมาเป็นประเด็นของการถกเถียงเสียด้วยซ้ำ

แล้วประเทศไทยต้องลงทุนด้านสาธารณสุขเท่าไรจึงจะเพียงพอ? คำถามนี้อาจจะตอบได้คร่าวๆ จากการเปรียบเทียบกับข้อมูลของต่างประเทศ และเปรียบเทียบระหว่างกองทุนสวัสดิการรักษาพยาบาลของรัฐ

ข้อมูลจากปี 2559 พบว่า ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของคนไทยอยู่ที่ 5.2% ของ GDP (Hfocus, 2560) เมื่อเปรียบเทียบกับประเทศที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าคล้ายประเทศไทย เช่น อังกฤษอยู่ที่ 9.1% ออสเตรเลียอยู่ที่ 9.4% แคนาดาอยู่ที่ 10.4% (The World Bank, 2017) เห็นตัวเลขเช่นนี้ ก็น่าจะพอเห็นภาพว่าประเทศไทยยังน่าจะสามารถเพิ่มการลงทุนในระบบสาธารณสุขขึ้นได้อีกพอสมควร คือ เกือบเท่าตัว วาทกรรมที่ว่าระบบสาธารณสุขของไทยกำลังจะล่มสลาย การลงทุนในหลักประกันสุขภาพจะพาให้ประเทศล้มละลายนั้นดูจะเป็นการกล่าวอ้างที่เกินจริง

เมื่อลองเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายระหว่างกองทุนต่างๆ ของไทย ข้อมูลของปี 2556 พบว่า สิทธิสวัสดิการข้าราชการ มีงบประมาณต่อหัว 12,534 บาทต่อปี ในขณะที่กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) มีงบประมาณต่อหัว 2,922 บาทต่อปี (Hfocus, 2558) หากยึดเอาหลักที่ว่าการรับผู้ป่วยสวัสดิการข้าราชการไว้รักษาทำให้โรงพยาบาลไม่ขาดทุนและทำให้แพทย์สามารถสั่งการรักษาได้เต็มที่ งบประมาณเหมาจ่ายรายหัวที่รัฐจัดสรรไปยังกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติก็ควรเพิ่มเป็น 4 เท่าของเดิม หากคิดว่าสิทธิสวัสดิการข้าราชการมีการรั่วไหลของค่าใช้จ่าย อย่างที่เป็นข่าวว่ากรมบัญชีกลางต้องพยายามหามาตรการมาควบคุมค่าใช้จ่าย ตัวเลขที่เหมาะสมก็อาจจะอยู่ที่ 2-3 เท่าของเดิม การที่รัฐจัดสรรงบประมาณต่อหัวให้กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติต่ำกว่าระดับที่เหมาะสมอยู่ถึง 2-4 เท่าเช่นนี้ จึงไม่เป็นที่น่าแปลกใจว่าเหตุใดโรงพยาบาลจึงขาดทุน จะเปลี่ยนให้กรมบัญชีกลาง สำนักงานประกันสังคม หรือบริษัทประกันเอกชนมาบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ หรือจะยุบ สปสช. ทิ้งเสีย ก็ไม่เห็นว่าจะแก้ปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนได้อย่างไร ในเมื่องบประมาณที่จัดสรรให้นั้นไม่เพียงพอตั้งแต่แรก

จากผลการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับผลของการลงทุนด้านสุขภาพต่อ GDP พบข้อมูลที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ว่า 22-30% ของ GDP ที่เพิ่มขึ้นในประเทศต่างๆ เป็นผลมาจากการที่ประชาชนมีสุขภาพที่ดีขึ้น และมีการประมาณการว่า การเพิ่มขึ้น 1 ปีของอายุขัยเฉลี่ยของประชากร ช่วยให้ GDP เพิ่มขึ้นถึง 4% (อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว, 2560) หากรัฐบาลสามารถใช้ข้อมูลเหล่านี้เพื่อประมาณการผลตอบแทนจากการลงทุนด้านสาธารณสุขที่ตกแก่สังคมส่วนรวมในรูปแบบของ GDP ที่เพิ่มขึ้น แล้วจัดสรรงบประมาณกลับสู่ภาคสาธารณสุขอย่างเป็นธรรม ไม่ว่าจะจัดสรรให้แก่ฝั่งผู้ให้บริการอย่างกระทรวงสาธารณสุข หรือฝั่งผู้จ่ายบุคคลที่ 3 (third party payer) อย่าง สปสช. ก็คงจะช่วยลดความร้อนแรงของความขัดแย้งในวงการสาธารณสุขลงได้ เป็นการคืนความสุขให้กับทั้งประชาชน ภาคประชาสังคม และบุคลากรในวงการสาธารณสุขอย่างแท้จริง

ผู้เขียน : นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว ศูนย์ความเป็นเลิศด้านการวิจัยระบบสุขภาพและการแพทย์ (CE-HSMR) มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์

นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว

References

Drummond M. F., Sculpher M. J., Torrance G. W., O'brien B. J. & Stoddart G. L. (2005) Methods for the economic evaluation of health care programmes, Oxford university press.

Hfocus (2558). ค่าใช้จ่ายรักษาพยาบาลของแต่ละกองทุน. Available from: https://www.hfocus.org/content/2015/12/11437 (cited 2558).

Hfocus (2560). สัดส่วนค่าใช้จ่ายสุขภาพต่อค่าใช้จ่ายครัวเรือน. Available from: https://www.hfocus.org/content/2017/07/14205 (cited 2560).

The World Bank (2017). Health expenditure, total (% of GDP). Available from: http://data.worldbank.org/indicator/SH.XPD.TOTL.ZS?year_high_desc=false (cited 2017).

อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว (2560) ความสำคัญของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อประเทศไทย 4.0. วารสารวิจัยเพื่อการพัฒนาเชิงพื้นที่ 9, 74-80.

จากผลการทบทวนวรรณกรรมเกี่ยวกับผลของการลงทุนด้านสุขภาพต่อ GDP พบข้อมูลที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ว่า 22-30% ของ GDP ที่เพิ่มขึ้นในประเทศต่างๆ เป็นผลมาจากการที่ประชาชนมีสุขภาพที่ดีขึ้น และมีการประมาณการว่า การเพิ่มขึ้น 1 ปีของอายุขัยเฉลี่ยของประชากร ช่วยให้ GDP เพิ่มขึ้นถึง 4% (อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว, 2560) หากรัฐบาลสามารถใช้ข้อมูลเหล่านี้เพื่อประมาณการผลตอบแทนจากการลงทุนด้านสาธารณสุขที่ตกแก่สังคมส่วนรวมในรูปแบบของ GDP ที่เพิ่มขึ้น แล้วจัดสรรงบประมาณกลับสู่ภาคสาธารณสุขอย่างเป็นธรรม ไม่ว่าจะจัดสรรให้แก่ฝั่งผู้ให้บริการอย่างกระทรวงสาธารณสุข หรือฝั่งผู้จ่ายบุคคลที่ 3 (third party payer) อย่าง สปสช. ก็คงจะช่วยลดความร้อนแรงของความขัดแย้งในวงการสาธารณสุขลงได้ เป็นการคืนความสุขให้กับทั้งประชาชน ภาคประชาสังคม และบุคลากรในวงการสาธารณสุขอย่างแท้จริง