ผลกระทบการแยกเงินเดือนออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว

ในปี 2559 รัฐได้จ่ายเงินเดือนให้แก่บุคลากรโรงพยาบาลที่ให้บริการสิทธิบัตรทองโดยคิดสัดส่วนอยู่ที่ร้อยละ 60 ของเงินเดือนจริง แม้ว่าจะมีการคำนวนงบเหมาจ่ายรายหัวและโดยหลักการต้องจัดสรรรายหัวรวมเงินเดือนให้เท่ากัน โดยปี 59 รายรับหมวดงบเหมาจ่ายรายหัว รวมเฉพาะของหน่วยบริการในสังกัดสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ที่ยังไม่รวมรายได้ส่วนอื่นๆ ที่จะได้รับจากผลดำเนินงานจากงบกลางระดับประเทศและเขตอีกจำนวนหนึ่ง อยู่ที่ประมาณ 1.14 แสนล้านบาทหรือคิดเป็นประมาณ 2,679.44 บาทต่อหัวประชากร โดยมีเงินเดือนรวมอยู่โดยเฉลี่ยประมาณ 832.89 บาทต่อประชาชน 1 คน

แต่ในความเป็นจริงกระทรวงสาธารณสุขได้มีการปรับเพื่อช่วยจังหวัดและโรงพยาบาลที่มีบุคลากรมาก(เมื่อเทียบกับจำนวนประชากรในพื้นที่) จะได้มีเม็ดเงินที่เมื่อหักค่าเงินเดือนออกแล้วยังพอมีเงินเหลือทำงาน ส่งผลให้สัดส่วนเงินเดือนของบุคลากรในพื้นที่บางเขต เช่น เขต 4 เขต 5 ซึ่งเป็นพื้นที่ภาคกลางที่มีบุคลากรที่เป็นข้าราชการจำนวนมากเมื่อเทียบกับเขต 7-8-9-10 ทางภาคตะวันออกเฉียงเหนือ มีบุคลากรจำนวนน้อยเมื่อเทียบกับประชากรในพื้นที่ จะเห็นว่ารัฐได้จ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลเป็นค่าบุคลากรต่อบัตร 1 บัตร เป็นเงินถึง 1,195.19 บาทต่อประชาชน 1 คน ในขณะที่เขต 9 รัฐอุดหนุนค่าบุคลากรเพียง 570.35 บาทต่อประชาชน 1 คน ซึ่งต่างกันถึง 624.84 บาท หรือต่างกันมากว่าเท่าตัวดังรูป 1

รูป 1 แสดงเงินเดือนบุคลากรต่อประชากรจำแนกรายเขตหลักประกันสุขภาพ

ทั้งที่เมื่อเทียบกันแล้วบุคลากรจำนวนน้อยกว่าแต่ประชาชนในพื้นที่เท่ากันหรือมากกว่า ย่อมมีภาระงานที่หนักกว่า ตัวอย่างพื้นที่ เขต 4 มีความหนาแน่นของบุคลากรต่อประชากรสูง การแยกเงินเดือนต่างหากจะได้รับการอุดหนุนค่าบุคลากรสูงกว่าค่าเฉลี่ยถึง ร้อยละ 43.5 ขณะที่โรงพยาบาลในเขต 9 ได้รับการอุดหนุนเงินเดือนต่อบัตรต่ำกว่าค่าเฉลี่ยถึง ร้อยละ 31.52

รูป 2 ร้อยละการหักเงินเดือนเทียบกับค่าเฉลี่ยการหักทั่วประเทศ จำแนกรายเขต

เมื่อพิจารณาสัดส่วนเงินเดือนในงบบัตรทองที่โรงพยาบาลได้รับนั้น โรงพยาบาลในพื้นที่เขต 9 มีสัดส่วนต่ำที่สุดเพียงร้อยละ 23.17 ทั้งนี้จะเห็นว่าเขตที่ได้ต่ำกว่าค่าเฉลี่ยส่วนใหญ่เป็นเขตภาคตะวันออกเฉียงเหนือและภาคเหนือตอนล่าง ดังรูป 3

รูป 3 แสดงสัดส่วนเงินเดือนบุคลากรในระบบบัตรทองต่องบฯรับจากบัตรทองจำแนกรายเขตสุขภาพ

ความเหลื่อมล้ำนี้ไม่ได้เกิดจาก พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ที่กำหนดให้การจัดสรรงบเหมาจ่ายรายหัวคิดรวมเงินเดือนไปด้วย ซึ่งต้องจัดสรรให้เป็นธรรมทั้งหน่วยบริการภาครัฐและเอกชน ซึ่งหากดำเนินการตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 อย่างเคร่งครัด ต้องดำเนินการจัดสรรลงพื้นที่ให้เท่าเทียม

การจัดสรรแบบแบบรวมเงินเดือนไปด้วย เท่ากับการให้ความเป็นธรรมแก่ประชาชนในทุกพื้นที่ของประเทศไทยอย่างเท่าเทียม คือจัดค่าบุคลากรในการดูแลในอัตราที่เท่ากันประมาณ 832 บาท/หัวประชากร ในปี 59 เมื่อจัดสรรให้โรงพยาบาลไปแล้ว โรงพยาบาลใดมีข้าราชการจำนวนมาก ซึ่งก็ได้รับเงินเดือนจากรัฐบาลไปแล้ว โรงพยาบาลก็ต้องหักค่าแรงส่วนนี้ส่งคืนรัฐบาล ที่ใดข้าราชการมากสัดส่วนค่าแรงก็มากเมื่อหักคืนรัฐบาลก็ย่อมเหลือเงินสุทธิน้อยลง ส่วนโรงพยาบาลใดข้าราชการน้อย (ซึ่งมักเป็นพื้นที่ชนบทหรือพื้นที่ไม่เจริญ) เมื่อหักค่าแรงส่งคืนรัฐบาลน้อยจะมีเงินสุทธิเหลือมากหน่อยก็สามารถนำเงินส่วนนี้ไปจ้างบุคลากรทดแทนหรือหากหาคนเพิ่มไม่ได้ก็ให้คนที่มีอยู่ทำงานเพิ่มเติมโดยใช้เงินที่พอมีเหลือจ่ายค่าตอบแทนได้ นี่จึงเรียกว่าดูแลอย่างเป็นธรรม ส่วนพื้นที่ที่มีความจำเพาะพิเศษจริงๆ จำนวนหนึ่ง ก็ให้มีระบบเฉพาะที่เพื่อรองรับได้

จะเห็นว่าพื้นที่ที่มีบุคลากรมากที่รัฐจ้างให้ (เงินเดือน) เมื่อมีคนมากก็สามารถจัดคนขึ้นทำงานได้ง่ายและประหยัดเงินบำรุงได้เพราะรัฐจ่ายเงินเดือนให้แล้ว ต่างจากโรงพยาบาลในชนบทหรือพื้นที่ห่างไกลหรือไม่เจริญที่ต้องใช้เงินรายได้หรือเงินบำรุงไปจ้างบุคลากรเพิ่มเติมเองจำนวนมากเพื่อให้เพียงพอแก่การบริการประชาชน

การแยกเงินเดือนออก หมายความว่า รัฐสนับสนุนให้เกิดความเหลื่อมล้ำต่อไป โดยจ่ายเงินเดือนเต็มให้แก่บุคลากร แม้จะเป็นธรรมกับบุคลากร แต่ต้องไม่ลืมว่าพื้นที่ที่มีบุคลากรที่เป็นข้าราชการมากก็ได้รับงบประมาณไปมาก ที่มีบุคลากรที่เป็นข้าราชการน้อยก็ได้น้อย ซึ่งจะยิ่งส่งเสริมให้โรงพยาบาลต่างๆ ที่อยู่ในที่เจริญรับบุคลากรที่สามารถรับงบเพิ่มเติมได้เรื่อยๆ การแยกเงินเดือน จะเป็นประโยชน์กับจังหวัดที่มีบุคลากรมากหรือโรงพยาบาลที่มีบุคลากรมาก และจะดึงดูดบุคลากรจากโรงพยาบาลเล็กๆ หรือจังหวัดที่เจริญน้อยกว่า ไปสู่ที่เจริญกว่า ซึ่งพื้นที่เหล่านี้มีโอกาสในการหารายได้จากแหล่งอื่นๆ เช่น ข้าราชการ ประกันสังคม ประกันเอกชน ผู้ใช้บริการทั่วไปที่ประสงค์จ่ายเงินเองมากกว่า ไม่มีที่สิ้นสุด ปัญหาการกระจายบุคลากรจะไม่ได้รับการแก้ไข และจะมีปัญหารุนแรงขึ้น ยังไม่รวมกับแรงดึงดูดจากธุรกิจโรงพยาบาลเอกชนที่เฟื่องฟู ที่มีส่วนซ้ำเติมปัญหาการกระจายบุคลากรให้รุนแรงขึ้นอย่างน่าเป็นห่วง

การจัดการที่ผ่านมายังมีอุปสรรคและยังไม่สามารถทำให้บุคลากรมีการกระจายไปยังพื้นที่ชนบทได้ ซึ่งเกิดจากมาตรการทางการเงินการคลังของกระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่ยังไม่เข้มข้น โดยยังจัดสรรเงินให้แก่พื้นที่ที่มีบุคลากรมากอย่างต่อเนื่อง ขาดการใช้มาตรการอื่นๆ ที่จะทำให้เกิดการกระจายบุคลากรที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งส่งผลให้โรงพยาบาลที่มีบุคลากรต่อประชากรสูงกว่าที่อื่นไม่มีแรงจูงใจในการจำกัดกำลังคน ซึ่งยังทำให้ความเหลื่อมล้ำของบริการสาธารณสุขยังคงดำรงอยู่จนถึงปัจจุบัน

ยังมีข้อเสนอที่เป็นทางเลือกว่าหากปรับการจัดสรรงบประมาณบัตรทองต่อหัวประชากรให้เท่าเทียมกันทุกเขตอาจจะเป็นทางเลือกกลางๆ ที่ให้เขตปรับเกลี่ยงบประมาณและปรับสัดส่วนเงินเดือนของบุคลากรช่วยกันได้ในระดับเขต นอกจากจะเป็นธรรมต่อเขตต่างๆ ในการจัดสรรงบประมาณรวมเข้าสู่เขตอย่างเป็นธรรมแล้วยังเป็นการส่งเสริมการกระจายอำนาจให้คนในเขตร่วมกันตัดสินใจกับงบประมาณที่เขาได้รับไปอย่างเป็นธรรมอีกด้วย และหากใช้มาตรการอื่นๆ ร่วมด้วยก็น่าจะทำให้สถานการณ์ต่างๆคลี่คลายได้มากกว่าที่เป็นอยู่

การแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 เพื่อให้มีการแยกเงินเดือนออก รัฐบาลและฝ่ายนิติบัญญัติ น่าจะได้ใคร่ครวญให้รอบคอบว่าจะเป็นการซ้ำเติมปัญหาการกระจายบุคลากรและความไม่เป็นธรรมให้รุนแรงขึ้นกว่าเดิมหรือไม่

ผู้เขียน : นพ.ปรีดา แต้อารักษ์