เส้นทางการดูแลสุขภาพปฐมภูมิในประเทศไทย

ความเคลื่อนไหวของแนวคิดสุขภาพปฐมภูมิในประเทศไทยนับจากอดีตมาจนปัจจุบัน กล่าวได้ว่าลื่นไหลปรับเปลี่ยนตลอดเวลาตามบริบทการพัฒนาประเทศในแต่ละช่วงเวลา การดูแลสุขภาพปฐมภูมิจะถูกให้ความสำคัญเป็นช่วงๆ ซึ่งส่วนใหญ่เห็นความสำคัญของงานปฐมภูมิเพราะเป็นบริการที่มีต้นทุนต่ำและประชาชนเข้าถึงได้ง่ายมากกว่าคุณค่าและเอกลักษณ์เฉพาะที่การดูแลสุขภาพปฐมภูมิมีอยู่จริง ในหนังสือ “สุขภาพปฐมภูมิ บริการปฐมภูมิ จากปรัชญาสู่ปฏิบัติการสุขภาพมิติใหม่” ได้ผลการศึกษาที่สะท้อนภาพการดูแลสุขภาพปฐมภูมิในประเทศไทยไว้อย่างน่าสนใจ กล่าวคือ

การฟื้นฟูยุโรปหลังสงครามโลกครั้งที่สอง นับว่ามีอิทธิพลมาถึงประเทศโลกที่สามหรือประเทศกำลังพัฒนา ทำให้แนวคิดรัฐกับการพัฒนาหลังสงครามกลายเป็นความชอบธรรมให้รัฐดำเนินนโยบายด้านการพัฒนาในหลายๆ เรื่อง โดยเฉพาะเรื่องสุขภาพได้กลายเป็นประเด็นสำคัญที่ทำให้งานพัฒนาปรากฎเป็นรูปธรรมขึ้น รัฐและองค์กรความช่วยเหลือต่างๆ เข้ามาดำเนินการด้านการสาธารณสุขตามนโยบายสาธารณสุขมูลฐานในปลายทศวรรษ 2510 โดยการนำขององค์กรระหว่างประเทศ ไม่ว่าจะเป็นองค์การอนามัยโลก (WHO) หรือองค์กรยูนิเซฟ รวมทั้งองค์กรพัฒนาเอกชนระดับโลกต่างๆ

สำหรับประเทศไทยการดำเนินนโยบายสาธารณสุขมูลฐานในช่วงนั้นที่สำคัญคือการจัดตั้งอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) และผู้สื่อข่าวสาธารณสุข (ผสส.) ส่งผลให้เกิด อสม.ทั่วประเทศกว่า 50,000 คน และ ผสส.อีกกว่า 50,000 คนในช่วงแรกของการดำเนินนโยบาย

จากข้อมูลการสำรวจบทบาทในงานสาธารณสุขมูลฐานของอาสาสมัครที่ดำเนินการในระยะหลังประมาณปี 2550 พบว่า อสม.ที่มีการขึ้นทะเบียนมีถึงราว 80,000 คน และพบแนวโน้มที่ชัดเจนอย่างหนึ่งคือ อสม.สามารถทำงานและแสดงบทบาทในกิจกรรมที่ใช้เวลาดำเนินการช่วงสั้นๆ ได้สำเร็จกว่างานที่ดำเนินการต่อเนื่องในระยะยาว เช่น การให้ความรู้หรือแจ้งข่าวสารแก่ชาวบ้าน การสำรวจข้อมูลหมู่บ้าน การรณรงค์เพื่อการควบคุมโรคเป็นครั้งคราวตามฤดูกาล เป็นต้น

ด้วยข้อจำกัดของอาสาสมัครหลายประการ ส่งผลให้งานในลักษณะต่อเนื่องประเภทไม่จบไม่สิ้นและไม่เป็นเวลา เช่น การส่งต่อผู้ป่วย การให้บริการดูแลสุขภาพของสมาชิกในชุมชนจากโรคเรื้อรังต่างๆ หรือการรักษาผู้เจ็บป่วยเบื้องต้น หรืองานด้านอนามัยสิ่งแวดล้อม เช่น การดูแลรักษาความสะอาดบริเวณบ้าน จะเป็นงานที่ อสม.ทำได้เป็นสัดส่วนที่น้อยกว่า

จากที่กล่าวมาข้างต้น แม้ว่านโยบายสาธารณสุขมูลฐานจะสร้างความก้าวหน้าให้กับงานสุขภาพชุมชนได้อย่างไม่เคยมีมาก่อนทั้ง การสร้างการมีส่วนร่วมของชุมชน การใช้เทคโนโลยีที่เหมาะสม และความร่วมมือต่างๆ แต่ในส่วนของการปฏิรูประบบบริการสุขภาพเบื้องต้นนั้นยังนับว่าไปสู่การปฏิบัติน้อยกว่า

ความพยายามที่จะพัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิเป็นรูปธรรมมากขึ้นเมื่อกระทรวงสาธารณสุขเริ่มโครงการทศวรรษการพัฒนาสถานีอนามัยขึ้นในปี 2535 โดยอาศัยบทเรียนจาก “โครงการพัฒนาเวชปฏิบัติครอบครัวจังหวัดพระนครศรีอยุธยา” พร้อมกับการดำเนินโครงการวิจัยเชิงปฏิบัติการ ทำให้การให้บริการสุขภาพที่ดีตามแนวคิดการดูแลสุขภาพปฐมภูมิเกิดขึ้น

กล่าวคือ มีการดูแลอย่างต่อเนื่อง การดูแลอย่างผสมผสาน และการดูแลอย่างองค์รวม จนเป็นต้นแบบการทำงานของหน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิพร้อมกับเป็นแหล่งศึกษาดูงานที่สำคัญในระดับพื้นที่

อย่างไรก็ดี ข้อค้นพบจากโครงการอยุธยาตอกย้ำให้เห็นว่า แม้สถานีอนามัยจะเป็นผลผลิตที่สำคัญอย่างหนึ่งของระบบการให้บริการด้านสาธารณสุขของรัฐ มีหน้าที่ดูแลสุขภาพปฐมภูมิ แต่การรับรู้ของประชาชนตลอดจนการยอมรับของบุคลากรในวงการสาธารณสุขที่มีต่อสถานีอนามัยกลับมองว่า สถานีอนามัยเป็นสถานบริการที่มีเกรดต่ำในระบบการให้บริการ ตลอดจนมองว่าสถานีอนามัยมีไว้สำหรับคนในชนบทที่มีทางเลือกน้อยในการรักษาเมื่อยามเจ็บไข้ และนับว่าความพยายามดำเนินนโยบายในช่วงเวลานั้นก็ลุ่มๆ ดอนๆ ทำให้การพัฒนาระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิเลือนหายไปเป็นช่วงๆ

กระทั่งหลังวิกฤตเศรษฐกิจของประเทศในปี 2540 แนวคิดการดูแลสุขภาพปฐมภูมิได้รับการให้ความสำคัญอีกครั้งหนึ่ง โดยกระทรวงสาธารณสุขดำเนินนโยบาย “สุขภาพดี ต้นทุนต่ำ” เพื่อแก้ไขปัญหาด้านงบประมาณของประเทศจากผลของวิกฤตเศรษฐกิจ เพราะรัฐมองว่าการดูแลสุขภาพปฐมภูมิเป็นบริการสุขภาพที่ต้นทุนต่ำและชาวบ้านเข้าถึงบริการได้ง่าย อีกทั้งการเคลื่อนไหวทางสังคมของสำนักงานปฏิรูประบบสุขภาพแห่งชาติ (สปรส.)ในช่วงครึ่งหลังของทศวรรษ 2540 มีส่วนสำคัญทำให้เกิดนิยามสุขภาพใหม่ที่ก้าวพ้นจากการบริหารจัดการเฉพาะภาครัฐสู่การมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วนในสังคม

ผลที่เกิดขึ้นได้ทำให้หน่วยบริการสุขภาพปฐมภูมิที่ตั้งอยู่ในท้องถิ่นต้องปรับตัวเพื่อให้สอดคล้องกับการเคลื่อนไหวการเมืองเรื่องสุขภาพของภาคประชาชน เจ้าหน้าที่บริการสุขภาพปฐมภูมิในหลายพื้นที่ปรับบทบาทการทำงานเรื่องสุขภาพโดยร่วมมือกับองค์กรภาคประชาชนเพื่อมุ่งสู่แนวคิด “สุขภาวะ” หรือ “สุขภาพองค์รวม” ที่ครอบคลุมมิติ กาย ใจ สังคม และจิตวิญญาณ หรือในอีกแง่หนึ่งได้ขยายขอบเขตการจัดการเรื่องสุขภาพที่พ้นจากกรอบคิดแบบชีวการแพทย์

ปัจจุบันนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ก่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงโครงสร้างระบบบริการสุขภาพขนาดใหญ่ โดยเฉพาะระบบการดูแลสุขภาพปฐมภูมิได้กลายเป็นด่านหน้าของยุทธศาสตร์การสร้างระบบสุขภาพใหม่ครั้งนี้ และหน่วยงานที่ให้บริการสุขภาพปฐมภูมิก็ได้รับความสำคัญขึ้นอีกครั้ง ซึ่งส่วนหนึ่งเป็นพัฒนาการต่อเนื่องจากแนวคิดบริการสุขภาพดี ต้นทุนต่ำของรัฐ โดยมองว่าหากการดูแลสุขภาพปฐมภูมิเข้มแข็ง ภาระต้นทุนค่าใช้จ่ายของระบบหลักประกันสุขภาพของชาติโดยรวมจะลดลง

อย่างไรก็ตาม จากพัฒนาการของการสาธารณสุขไทยพบว่าความสำคัญและการรับรู้เกี่ยวกับแนวคิดปฐมภูมิ ตลอดจนลักษณะงานการดูแลสุขภาพปฐมภูมิลื่นไหลปรับเปลี่ยนตลอดเวลาตามบริบทการพัฒนาประเทศในแต่ละช่วงเวลา นิยามความหมายของการดูแลสุขภาพปฐมภูมิที่ลื่นไหลไปมาหาความชัดเจนไม่ได้นี้ นอกจากทำให้ผู้ปฏิบัติงานในหน่วยบริการปฐมภูมิเกิดความสับสนไม่มั่นใจในนโยบายแล้ว ยังทำให้การดูแลสุขภาพปฐมภูมิขาดคุณค่าและเอกลักษณ์เฉพาะที่ชัดเจนในการรับรู้ของผู้บริหารภาครัฐและคนในสังคมวงกว้าง ผลที่เกิดขึ้นทำให้การสร้างคุณค่าและการยอมรับในการดูแลสุขภาพปฐมภูมิทั้งในแวดวงสาธารณสุขและสังคมเป็นไปด้วยความยากลำบาก

เก็บความจาก

นพ.โกมาตร จึงเสถียรทรัพย์ ประชาธิป กะทา. สุขภาพปฐมภูมิ บริการปฐมภูมิ จากปรัชญาสู่ปฏิบัติการสุขภาพมิติใหม่. นนทบุรี: สำนักวิจัยสังคมและสุขภาพ (สวสส.), 2550, หน้า 23-52.