แนะส่งเสริมให้เกิดระบบการดูแลผู้ป่วยระยะท้ายที่บ้านรับมือสังคมสูงวัย

TDRI เสนอตั้งกองทุนช่วยเหลือผู้ป่วยระยะยาวรับมือสังคมสูงวัย ให้ประชาชนอายุ 40-65 ปี ร่วมกันจ่ายเงินสมทบในแต่ละปี แนะส่งเสริมให้เกิดระบบการดูแลระยะท้ายที่บ้าน โดยให้เป็นทางเลือกของผู้ป่วย (ไม่บังคับ) หากผู้ป่วยต้องการกลับไปอยู่กับครอบครัวในระยะสุดท้ายของชีวิตที่บ้าน ก็ควรมีทางเลือกการดูแลแบบประคับประคองที่บ้านเพิ่มเติมในสิทธิประโยชน์ในระบบประกันสุขภาพของไทยด้วย ปัจจุบันทั้ง 3 สิทธิไม่ครอบคลุมการดูแลที่บ้าน

ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ที่ปรึกษาด้านหลักประกันทางสังคม สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) กล่าวในการแถลงผลการวิจัย “พร้อมรับสังคมสูงวัย: วางระบบดูแลผู้ป่วยระยะยาว กับทางเลือกระยะท้ายของชีวิต” ซึ่งทีดีอาร์ไอจัดขึ้นเมื่อวันที่ 20 กันยายนที่ผ่านมา โดยมีสาระสำคัญ คือ

ในสังคมปัจจุบันมีคำถามเรื่องการทำใจในการดูแลผู้สูงอายุติดบ้าน/ติดเตียงมากขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งปัญหาไม่ใช่การรักษาโรคแต่เป็นเรื่องของการดูแลอาการ โดยภาระนี้เป็นของครอบครัวรับผิดชอบกันเอง ยิ่งในอนาคตเมื่อครอบครัวมีขนาดเล็กลง คนมีลูกน้อยลง บางคนไม่แต่งงานหรืออยู่คนเดียว คนกลุ่มนี้จะมีจำนวนมากขึ้นเรื่อย ๆ คนที่แบกรับภาระจึงหนักมาก จึงควรมีระบบบรรเทาภาระเรื่องการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว ซึ่งแยกผู้สูงอายุติดบ้าน(ต้องการการดูแลบ้าง ไม่ตลอดเวลา) กับผู้สูงอายุติดเตียง (ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ ต้องมีคนดูแลตลอด 24 ชม.)

ปัญหาของผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิงนี้ งานศึกษาพบว่าในปี 2560 จะมีผู้สูงอายุทั้ง 2 กลุ่มรวมกันราว 3.7 แสนคน และในอีก 20 ปีข้างหน้า (ปี 2580) จะมีจำนวนเพิ่มขึ้นมากกว่า 8 แสนคน แต่สัดส่วนนี้อาจเพิ่มขึ้นหรือลดลงก็ได้ ขึ้นอยู่กับการดูแล โดยผู้สูงอายุติดเตียงต้องการผู้ดูแลตลอดเวลา ขณะที่ความต้องการผู้สูงอายุติดบ้านต้องการการดูแลโดยเฉลี่ยประมาณ 100 ชั่วโมง/เดือน จำนวนผู้สูงอายุในภาวะพึ่งพิงที่เพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ นี้ส่งผลให้ความต้องการผู้ดูแลเพิ่มขึ้นตามไปด้วย โดยในปี 60 จะมีความต้องการผู้ดูแลสำหรับผู้สูงอายุติดบ้านและติดเตียงรวมกันราว 2.5 แสนคน และในปี 2580 ความต้องการผู้ดูแลเพิ่มขึ้นเป็นเกือบ 6 แสนคน ซึ่งจะเป็นอาชีพทีเกิดขึ้นได้ในอนาคต

ขณะที่ค่าใช้จ่ายในการดูแลในส่วนที่นอกเหนือจากระบบที่ภาครัฐให้การดูแล นั่นคือ ค่าใช้จ่ายที่เกิดขึ้นเมื่อออกจากโรงพยาบาลแล้ว อาทิ ค่าอุปกรณ์ วัสดุสิ้นเปลืองและค่าเดินทางผู้จัดการการดูแล ค่าผู้ดูแลและค่าเดินทางผู้ดูแล รวมเกือบ 6 หมื่นล้านบาทในปี 2560 และในปี 2580 หรืออีก 20 ปีข้างหน้าค่าใช้จ่ายในการดูแลดูสูงอายุติดบ้าน/ติดเตียงจะเพิ่มขึ้นเป็น เกือบ 2 แสนล้านบาท  

งานศึกษาจึงออกแบบระบบการดูแลผู้สูงอายุระยะยาว โดยยึดหลักการแบ่งกันร่วมรับผิดชอบค่าใช้จ่าย ตามสัดส่วนของแต่ละภาคส่วนที่เกี่ยวข้อง โดยในส่วนภาครัฐนอกจากบริการทางการแพทย์พื้นฐานภายใต้งบประมาณปกติแล้ว สิ่งที่ต้องทำเพิ่มคือการจัดตั้งกองทุนดูแลผู้ป่วยระยะยาว และให้ประชาชนอายุ 40-65 ปี ร่วมกันจ่ายเงินสมทบในแต่ละปีเพื่อนำไปบริหารจัดการช่วยเหลือการดูแลผู้สูงอายุสำหรับค่าอุปกรณ์ วัสดุสิ้นเปลืองและค่าเดินทางของผู้จัดการการดูแล ส่วนค่าจ้างและค่าเดินทางของผู้ดูแลผู้ป่วยให้ผู้ใช้บริการและท้องถิ่นรับผิดชอบคนละครึ่ง ขณะที่ภาคเอกชนสามารถมีส่วนร่วมได้ด้วยการบริจาคเงินสมทบผ่านท้องถิ่น 

อย่างไรก็ตาม การเข้าสู่สังคมสูงอายุไม่ได้แย่เสมอไป จะมีธุรกิจใหม่เกิดขึ้น เช่น กิจการผู้ตรวจสอบคุณภาพสถานให้บริการ(ต้องได้รับใบอนุญาต) บริการรถรับ-ส่งผู้สูงอายุหรือผู้พิการ บริการดูแลระยะยาวและ day care ตัวแทนขายวัสดุ อุปกรณ์สำหรับผู้รับประโยชน์ ตลาดสินค้า (สำหรับผู้สูงอายุ) มือสอง บริการซ่อมแซมอุปกรณ์ที่ใช้โดยผู้สูงอายุ เป็นต้น

นี่คือ ภาพรวมของการออกแบบการดูแลผู้ป่วยระยะยาวที่ทุกภาคส่วนมีส่วนร่วมรับผิดชอบในบทบาทของตัวเองในการสร้างระบบให้เกิดขึ้นและดูแลกำกับให้เกิดคุณภาพ โดยต้องมีคณะกรรมการกำกับและควบคุมคุณภาพสถานบริการดูแลผู้สูงอายุ ซึ่งประกอบด้วยหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ทำหน้าที่เป็นผู้ตรวจสอบคุณภาพสถานบริการและรถรับส่งผู้สูงอายุ/ผู้พิการ ขณะที่ผู้ใช้บริการสามารถร้องเรียนคุณภาพการให้บริการได้   

สำหรับการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้าย ซึ่งแต่ละปีมีผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่เสียชีวิตประมาณ 4 แสนคน และในจำนวนนี้เป็นผู้สูงอายุราว 3 แสนคน และจะมีจำนวนเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ ซึ่งสะท้อนถึงระบบการรักษาพยาบาลที่มีอยู่ซึ่งตึงตัวมาก จำเป็นต้องหาทางเลือกอื่น ๆ ในการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายนอกจากการไปที่โรงพยาบาล  

งานวิจัยเลือกกรณีศึกษาผู้ป่วยมะเร็ง ซึ่งเป็นสาเหตุหลักการเสียชีวิตของผู้สูงอายุ ประมาณปีละกว่า 4 หมื่นคน และมีแนวโน้มเพิ่มขึ้นมาโดยตลอด ปัจจุบันมีผู้ป่วยมะเร็งกว่า 6.6 แสนคนและจะเพิ่มขึ้นเรื่อย ๆ จึงเป็นกรณีศึกษาที่สำคัญในการที่จะส่งเสริมการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน โดยมุ่งหวังให้ผู้ป่วยมีคุณภาพชีวิตทีดีขึ้นในระยะสุดท้าย ซึ่งในระบบปัจจุบันผู้ป่วยมักมั่นใจที่จะอยู่ในโรงพยาบาลมากกว่าที่จะกลับบ้าน ด้วยระบบการดูแลที่บ้านยังไม่ทั่วถึง

ตัวอย่างในหลายประเทศ การเสียชีวิตที่บ้านมีสัดส่วนที่สูงขึ้น เช่น เยอรมัน ร้อยละ 51 ญี่ปุ่น (ผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่เสียชีวิตด้วยโรคมะเร็ง) ร้อยละ 81 เป็นต้น และจากการสำรวจความคิดเห็นประชาชนในหลายประเทศ อาทิ มาเลเซีย ประชาชาชนกว่าร้อยละ 61 ต้องการเสียชีวิตที่บ้าน ขณะที่ในเกาหลีใต้มีความต้องการมากถึงร้อยละ 90  สะท้อนภาวะความต้องการทางจิตใจที่คนจำนวนมากต้องการจะใช้ชีวิตช่วงสุดท้ายอย่างอบอุ่นที่บ้าน หากมีระบบการดูแลที่ดี ซึ่งจะสร้างความมั่นใจให้ผู้ป่วย ให้เหมือนกับการได้รับการดูแลที่โรงพยาบาล กล่าวคือ การมีระบบติดตามและช่วยอำนวยความสะดวกต่าง ๆ ให้แก่ผู้ป่วย   ดังนั้นจึงควรมีการสร้างกลไกสนับสนุนทางการเงินแก่การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่บ้าน

งานวิจัยได้ทำการสำรวจค่าใช้จ่าย 2 กรณี คือ กรณีผู้ป่วยมะเร็งภายใต้โครงการ UC มีค่ารักษาพยาบาลเดือนสุดท้ายก่อนเสียชีวิตเฉลี่ยราว 45,000 บาท โดยมีค่าใช้จ่ายสูงสุดกว่า 3.4 แสนบาท ในเดือนสุดท้ายของชีวิต แต่หากเป็นการดูแลในเดือนสุดท้ายที่บ้านอย่างมีมาตรฐานที่ผู้ป่วยมั่นใจได้ทั้งเรื่องอุปกรณ์ที่จำเป็น วัสดุสิ้นเปลือง ค่าตอบแทนและการเดินทางของบุคลากรและผู้ดูแล จะมีค่าใช้จ่ายประมาณ 27,000 บาท   

งานวิจัยเสนอว่าควรส่งเสริมให้เกิดระบบการดูแลระยะท้ายที่บ้าน โดยให้เป็นทางเลือกของผู้ป่วย (ไม่บังคับ) หากผู้ป่วยต้องการกลับไปอยู่กับครอบครัวในระยะสุดท้ายของชีวิตที่บ้าน ก็ควรมีทางเลือกการดูแลแบบประคับประคองที่บ้านในระบบประกันสุขภาพของเราด้วย                  

สำหรับความเป็นไปได้ของระบบ  ดร.วรวรรณ กล่าวว่า  ในเรื่องกรณีผู้ป่วยระยะท้ายเราเปรียบเทียบให้เห็นว่ากรณีรักษาพยาบาลในเดือนสุดท้ายที่โรงพยาบาลแพงกว่าการรักษาที่บ้านโดยมีทีมดูแลแบบประคับประคองคอยช่วยเหลือ  มนุษย์ทุกคนต้องการการดูแลที่ดีและอบอุ่นในช่วงวาระสุดท้ายของชีวิต เราจึงพยายามเสนอระบบที่เป็นทางเลือกสำหรับคนที่ต้องการ และค่าใช้จ่ายที่ถูกลงในระบบการรักษา ส่วนในการดูแลระยะยาว กองทุนดูแลผู้ป่วยระยะยาวเป็นสิ่งใหม่ที่เกิดขึ้นและไม่เป็นภาระการเงินการคลัง เป็นสิ่งใหม่ที่เมื่อเพิ่มขึ้นมาทำให้คุณภาพชีวิตของผู้สูงอายุดีขึ้นโดยหลายๆ ฝ่ายช่วยกันรับภาระทางการเงินการคลังตามสมควร ซึ่งหากรอให้รัฐบาลเป็นผู้รับภาระทั้งหมดก็อาจใช้ระยะเวลายาวนานหรืออาจเกิดขึ้นไม่ได้เลย    

ระบบนี้เป็นระบบที่ออกแบบมาสำหรับประชาชนทุกคน รวมทั้งข้าราชการด้วย เพราะสวัสดิการรักษาพยาบาลทั้ง 3 สวัสดิการไม่ครอบคลุมการดูแลที่บ้าน การเสนอกฎหมายใหม่หรือไม่ขึ้นอยู่กับว่าจะถูกออกแบบมาให้การบริหารจัดการอยู่ภายใต้องค์กรเดิมที่มีอยู่หรือมีองค์กรใหม่เกิดขึ้น ส่วนเรื่องการกำกับคุณภาพก็ควรที่จะรวมไปกับกรมกิจการผู้สูงอายุ กรมอนามัย กรมการขนส่งทางบก องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น และประชาชน

รศ.พญ.ศรีเวียง ไพโรจน์กุล คณะแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยขอนแก่น และนายกสมาคมบริบาลผู้ป่วยระยะท้าย อธิบายความแตกต่างว่า การดูแลผู้ป่วยระยะยาว (Long-term care) ประเทศไทยมีการพัฒนามายาวนาน ระบบการดูแลผู้ป่วยระยะยาวจะใช้ระยะยาวนานอาจเป็น 5-10 ปี แต่การดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง (Palliative care) เป็นการดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายของชีวิตเป็นสิ่งใหม่มากในสังคมไทย 

การดูแลผู้ป่วยระยะสุดท้ายอาจมีเวลาที่ 6 – 12 เดือน และในช่วง 1 เดือนสุดท้ายก่อนตายยิ่งต้องการการดูแลอย่างเข้มข้นมาก ในเรื่องการจัดการอาการป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ ผู้ป่วยจึงจะมีคุณภาพชีวิตทีดีสามารถที่จะอยู่ที่บ้านและตายที่บ้านได้ ซึ่งจำเป็นต้องมีทีมแพทย์/บุคลากรที่เชี่ยวชาญในการดูแลอาการป่วยรวมถึงการดูแลด้านจิตใจ และต้องสามารถเข้าถึงบริการได้ตลอด 24 ชั่วโมง มิเช่นนั้น ก็มักจบที่ญาติพามารับการรักษาที่ห้องฉุกเฉินของโรงพยาบาล     

สำหรับความเป็นไปได้ในการนำระบบการดูแลแบบประคับประคองไปใช้นั้น ในชนบทมีระบบเครือข่ายด้านสุขภาพที่สามารถทำได้ดีในหลายพื้นที่ แต่ควรมีการเติมองค์ความรู้เพิ่มเติมในทุกระดับ ให้มีผู้เชี่ยวชาญในระดับโรงพยาบาลชุมชนคอยให้คำแนะนำปรึกษาได้ ขณะเดียวกันในกลุ่มผู้ป่วยอาการหนักที่ไม่สามารถดูแลที่บ้านได้ก็ควรจัดให้มีการดูแลแบบประคับประคองที่โรงพยาบาลชุมชนได้ ซึ่งใกล้บ้านและค่าจ่ายถูกกว่า 

ดังนั้นในอนาคตโรงพยาบาลชุมชนควรมีทีมที่ได้รับการอบรมระดับกลางในการดูแลผู้ป่วยแบบประคับประคอง ในส่วนของกรุงเทพขอบเขตเกินกว่าจะไปประสานการดูแลตรงนี้ได้ การดูแลในกรุงเทพที่ดีที่สุดน่าจะทำเป็น Home service  จะเหมาะสมกว่า แต่ก็จะต้องมีการเชื่อมโยงกับโรงพยาบาลด้วย

ด้าน นพ.คณพล ภูมิรัตนประพิณ ศูนย์เวชศาสตร์อายุรวัฒน์กรุงเทพ โรงพยาบาลกรุงเทพ และผู้ก่อตั้ง Health at Home กล่าวถึงการดูแลผู้ป่วยระยะยาวที่บ้านเป็นสิ่งสำคัญ ซึ่งบ้านเรามีการเติบโตของกลุ่มผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น แต่ยังขาดการจัดการโครงสร้างพื้นฐานในการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวอย่างเป็นระบบ ขณะที่ในภาคชนบทยังสามารถดูแลได้ดีพอสมควร ขณะที่ Home care เป็นคำตอบสำหรับการดูแลผู้ป่วยเรื้อรังหรือผู้ป่วยระยะยาวในเมือง 

ปัจจุบันธุรกิจผู้ดูแลเป็นธุรกิจที่ไม่มีมาตรฐานอย่างเป็นทางการ แต่เป็นมาตรฐานในทางปฎิบัติงานได้จริง มีความเชี่ยวชาญใช้ประโยชน์ได้จริง เพราะการดูแลผู้ป่วยนอกจากการได้คนดีแล้วควรต้องมีระบบที่ดีด้วย จึงต้องสร้างระบบของเราเองในการคัดกรองและพัฒนาบุคลากรผู้ดูแลที่มีคุณภาพไปดูแลผู้ป่วยระยะยาว โดยค่าตอบแทนผู้ดูแลอยู่ระหว่าง 1.5 -2.5 หมื่นบาท ขึ้นอยู่กับประสบการณ์ผู้ดูแลและอาการผู้ป่วย อย่างไรก็ตาม ในบ้านเรายังมองผู้ดูแลผู้ป่วยกับแม่บ้านไม่แตกต่างกัน จำเป็นต้องมีมาตรฐานมีกรอบเวลาการทำงานและเวลาพักที่ชัดเจน.