ข้อเสนอเพื่อพัฒนาโครงสร้างระบบการเงินการคลังสุขภาพของประเทศ

ผมได้อ่านบทความของ คุณสุรีรัตน์ ตรีมรรคา เรื่อง "ผู้ป่วยล้น รพ. กำลังคนสุขภาพก็งานล้นมือ กระจายอำนาจเป็นคำตอบได้หรือไม่?" กลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ ซึ่งลงตีพิมพ์ในมติชนรายวันเมื่อวันที่ 24 มิ.ย. ที่ผ่านมา เป็นบทความที่ดีมาก เห็นด้วยอย่างยิ่งในประเด็นกระจายอำนาจ ซึ่งจะช่วยเพิ่มหน่วยบริการหรือเงินทุนใหม่ๆ เข้ามาในระบบ อย่างกลุ่มองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ซึ่งบางแห่งมีเงินและต้องการลงโครงสร้างพื้นฐานด้านการรักษาพยาบาล ประชาชนก็จะได้ รพ.ของรัฐใหม่ๆ เพิ่มขึ้น

ประเด็นที่สองที่อยากจะเสริมคุณสุรีรัตน์ก็คือ "ต้องย้ายคลินิกปฐมภูมิ (PCU) ออกจาก รพ.รัฐขนาดใหญ่" เช่น โรงพยาบาลศูนย์-โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) ทั้ง 96 แห่ง ให้อยู่เฉพาะในโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) หรือเฉพาะในคลินิกปฐมภูมิที่ถูกออกแบบโครงสร้าง เงิน-คน-ของ เพื่อการเป็นคลินิกปฐมภูมิจริงๆ ต้นทุนใน รพศ./รพท.แพงมาก (600-1,200 บาท/ผู้ป่วยนอก 1ครั้ง) ขณะที่ค่าเฉลี่ยประเทศของกลุ่มประกันสุขภาพถ้วนหน้า (UC) ขณะนี้อยู่ที่ไม่ถึง 300 บาท/ผู้ป่วยนอก 1 ครั้ง เก็บพื้นที่ของ รพศ./รพท. เอาไว้รักษาโรคยากๆ ใช้ของให้ถูกประเภทจะเหมาะสมกว่า

คำถามมีอยู่ว่า ย้ายแล้วไปไหน ผู้เขียนขอเท้าความถึงที่มาของปัญหาและแนวทางแก้ไขแก่ผู้อ่านโดยทั่วไปที่อาจจะไม่ใช่คนวงในของระบบสุขภาพจะได้เข้าใจสาระจากบทความด้วยดังนี้

ก่อนปี 2545 คนไทย 60 กว่าล้านคนไปหาหมอปีละประมาณ 55 ล้านครั้ง ประมาณ 0.9 ครั้ง/คน/ปี เมื่อปี 2557 คนไทยไปหาหมอ 240 ล้านครั้ง หรือประมาณ 3.6 ครั้ง/คน/ปี "ตัวจุดชนวน" คือโครงการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (UC) ซึ่งเรียกได้ว่าเป็นการปฏิรูป (Reform) การแพทย์การสาธารณสุขครั้งสำคัญของประเทศ ภาพสุดท้ายคือ 80% ของค่าใช้จ่ายสุขภาพรายหัวประชากรของไทย (Healthcare expenditure per capita) ถูกสนับสนุนโดยรัฐผ่าน 3 กองทุนหลัก

ดังนั้น โดยคำนิยามศัพท์ ประเทศไทยจึงเป็น "รัฐสวัสดิการด้านสุขภาพ" (Healthcare Welfare State) แบบเต็มตัวเฉกเช่น ไต้หวันและญี่ปุ่น การเปลี่ยนแปลงนี้จึงน่าจะเรียกได้ว่าเป็นคลื่นลูกที่ 5 ของวงการแพทย์สาธารณสุขไทย

(คลื่นลูกที่ 1 หมอบรัดเลย์และคณะมิชชันนารีต่างๆ นำการแพทย์แผนตะวันตก (Evidence Base Medicine) มายังสยามประเทศและราชสำนักเมื่อ 150-180 ปีที่แล้ว

คลื่นลูกที่ 2 คือการก่อตั้ง รพ.ศิริราช โรงเรียนแพทย์แห่งแรกของสยามเมื่อ 130 ปีที่แล้วและ รพ.ขนาดใหญ่อื่นๆ ในกาลต่อๆ มา

คลื่นลูกที่ 3 คือการที่แพทย์ไทยได้มีโอกาสไปศึกษาต่อเป็นแพทย์เฉพาะทางที่ประเทศสหรัฐอเมริกาในช่วงสงครามเวียดนามปีละนับร้อยคนกว่า 10 ปีต่อเนื่องเมื่อประมาณ 50 ปีที่แล้ว ตั้งแต่นั้นมาประเทศไทยจึงเป็น "แนวหน้า" ของทวีปเอเชียด้าน การผลิตแพทย์เฉพาะทาง

คลื่นลูกที่ 4 คือการก่อสร้าง รพ.ชุมชนกว่า 800 แห่งและการสร้าง "วิถีปฏิบัติ" กระจายแพทย์ใช้ทุน 3 ปี "ภาคบังคับ" ทำงานในต่างจังหวัดเริ่มเมื่อ 40 กว่าปี)

ตั้งแต่ก่อนท่านนายกฯ เปรม ต่อเนื่องมาถึงยุคน้าชาติและเรื่อยมาถึงปัจจุบัน คลื่นลูกที่ 1 เป็น "การเข้าถึงเทคโนโลยี"  (Technology penetration) ลูกที่ 2-3 เป็น "การสร้างโครงสร้างพื้นฐานทั้ง คนและสถานที่" ลูกที่ 4 เป็น "การกระจาย" ย่อยคลื่นลูกที่ 2-3 ในสเกลที่เล็กลงให้ครบทุกอำเภอ

คลื่นลูกที่ 5 หรือ UC จึงเป็น "การทำให้เข้าถึง" โดยเพียงแค่ "ขยับ" การเปลี่ยน "เงื่อนไขการจ่ายเงิน" "โดยยังคงทำงานอยู่บนโครงสร้างพื้นฐานเดิมของลูกที่ 2-3-4"

ต้องยอมรับว่าเมื่อ 15 ปีที่แล้วส่วนนำการผลักดันคลื่นลูกที่ 5 "ตาแหลม" และมองเกมขาด โดยเห็นมีของที่ "คนสร้างไว้" มากกว่า "คนจะใช้ได้" คลื่นลูกที่ 5 จึงคลอดสำเร็จและเดินได้ดีในช่วงแรกๆ

ช่วงดื่มน้ำผึ้งพระจันทร์หมดไป หลังจากเปิดดำเนินการประมาณ 5-6 ปี จาก 2545-2550 จำนวนคนเดินเข้า รพ.จาก 50 ล้านครั้งต่อปี เพิ่มเป็น 120 ล้านครั้งต่อปี กำลังพลและพื้นที่อาคารเท่าๆ เดิม งานเพิ่มกว่า 2 เท่า คนทำงานเท่าเดิม "คนใช้ของ" เริ่มมากกว่า "คนสร้างของ" ระบบเริ่มตึงตัว มีการ "เติมเงิน" จากส่วนกลางในหมวดค่าตอบแทนแต่ได้แค่ประคองเพราะโครงสร้างต่างๆ ยังเหมือนเดิม

จากประวัติศาสตร์ของประเทศอื่นๆ เมื่อประเทศหนึ่งประเทศใดหันเข็มทิศเข้าสู่ "รัฐสวัสดิการด้านสุขภาพแล้ว" ไม่มีทางหันหัวเรือกลับได้ แม้ฝ่ายรัฐ ฝ่ายข้าราชการ หรือฝ่ายใดๆ ก็ตามอยากให้หยุด "ทางออกเดียว" คือคนในชาติทุกฝ่ายต้องช่วยกันประคับประคองให้ "เดินได้ดี" และ "เดินได้ยาว" โดยไม่เห็นแก่ตัว

ไต้หวันซึ่งเริ่มโครงการรัฐสวัสดิการก่อนเรากว่า 10 ปี ตอนนี้คนไปหาหมอเฉลี่ย 14.1 ครั้ง/คน/ปี ในญี่ปุ่นตัวเลขก็ไล่ๆ กันมา ของประเทศไทยจาก 0.9 มาเป็น 3.6 ในปีที่ 14 ปลายทางตัวเลข 2 หลักแบบไต้หวันและญี่ปุ่นเมื่อเข้าระยะท้ายของระบบ เป็นสิ่งที่ "รัฐ" ต้องเตรียมตัว ตอนนี้ 240 ล้านครั้งต่อปี หรือวันละ 7 แสนคน อาจจะขึ้นเป็น 500 ล้านครั้งต่อปี หรือวันละ 1.5 ล้านคนก็มีความเป็นไปได้ในอนาคต หรือไม่งั้นก็ "ระบบ" อาจจะ "ล่ม" ก่อน เพราะกำลังพลด้านสุขภาพเดินแถวลาออก

เรื่องคลินิกปฐมภูมิเป็นสิ่งที่น่าศึกษา ก่อนปี 2545 (ก่อนมี UC) มีคลินิกแพทย์ทั้งประเทศประมาณ 8 พันแห่ง ส่วนใหญ่เปิดเป็น "ห้วงเวลา" เช่น เช้า-เย็น ตอนนั้นมีแพทย์ทั้งประเทศประมาณ 3 หมื่นคน

ตอนนี้ 2559 มีแพทย์ 5 หมื่นกว่าคน หรือเพิ่มขึ้นเกือบเท่าตัวในสิบกว่าปีที่ผ่านมา แต่จำนวนคลินิกเท่าๆ เดิม ส่วนเพิ่มเป็นคลินิกผิวพรรณอีกสี่พันแห่ง แปลว่าโดยรวม คลินิกชนิด "คลาสสิกโมเดล" ในบ้านเราที่แพทย์นิยมเปิดกัน 2-3 ทศวรรษก่อน ค่านิยมแบบแต่ก่อน หมอคนไหนไม่มีคลินิกส่วนตัว "ไม่เท่" เริ่มหายไป

เมื่อก่อนคลินิก "คลาสสิกโมเดล" ห้องแถว 1-2 คูหาหมอทำคนเดียว มีบทบาทสำคัญมากในระบบสุขภาพ เพิ่ม "การเข้าถึง" โดยไม่เพิ่ม "ต้นทุน" มากนัก เก็บกัน 300-400 บาทต่อครั้งก็รักษาโรคพื้นๆ ปวดหัว ตัวร้อน เบาหวาน ความดันได้ ดังนั้นประเทศในกลุ่ม "เครือจักรภพ" (Common Wealth) ซึ่งส่วนใหญ่เป็นประเทศที่พัฒนาแล้ว (OECD) จึงตกลงใจใช้ "โครงสร้างเดิม" ของ "เวชปฏิบัติส่วนตัว" ส่วนหนึ่งในการแบ่งรับผู้ป่วยแบบ "ประกันกลุ่ม" ของเขา หรือเท่ากับ UC หรือประกันสังคมบ้านเรา แต่ระบบในบ้านเราช่วงหลังออกแบบเอาคลินิกปฐมภูมิไป "สวม"ไว้ใน รพ.รัฐ หรือเอกชนที่เข้าร่วม ต้องเปิดเต็มเวลา การลงทุนสูง กติกามาก หมอคลินิกที่มีคนไข้ประจำอยู่แล้วก็ไม่มีใครอยากร่วมโครงการ จ่ายน้อย กติกามาก ดังนั้นคนไข้ยิ่งแน่น-ล้นโรงพยาบาลรัฐ ความสนิทสนมของแพทย์-ผู้ป่วยก็ดูจางๆ ไป

ทดลองคำนวณ คลินิกหมอเดิมๆ 8 พันแห่ง ถ้าตรวจได้ 30 คนต่อวัน (ซึ่งทำได้แบบเป็นห้วงเวลาเช้า-เย็น) ทั้งระบบเท่ากับ 2 แสนกว่าคนต่อวันหรือเท่ากับหนึ่งในสามของผู้ป่วยนอกทั้งระบบ และยังให้ "ประสิทธิภาพ/ต้นทุน" ที่น่าจะดีกว่า คลินิกปฐมภูมิใน รพ.รัฐขนาดใหญ่ ให้มองรูปแบบการใช้งานคลินิกปฐมภูมิซึ่งเป็น "โรคพื้นๆ" ให้เป็นการประกอบโรคศิลปะ

ซึ่งจะต้องทำการศึกษาวิจัยความเป็นไปได้ต่อ ผู้ป่วยได้ประโยชน์ไม่ต้องไปแออัดรอคิว อยู่ใกล้บ้าน ตรวจรักษาโรคพื้นฐานโดยแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป ประเทศที่พัฒนาแล้ว (ยกเว้นสหรัฐอเมริกา) เขาทำกันเป็นส่วนใหญ่ แต่ต้องลดเงื่อนไขที่เป็นอุปสรรคลง

อีกประเด็นหนึ่งที่สำคัญที่สุดสำหรับมุมมองด้านเศรษฐศาสตร์คือ ไม่ควรเอา "ค่าใช้จ่ายสุขภาพ" เกือบๆ ทั้งระบบไปวางไว้บน "ระบบภาษี" แม้ประเทศที่ร่ำรวยกว่าเราก็ยังไม่ทำกัน ของไทย ประกันสุขภาพแห่งชาติ 168,000 ล้านบาททั้งหมดเป็นภาษี ประกันสังคมประมาณ 3 หมื่นกว่าล้านต่อปีเป็น "ลูกผสม" Hybrid ซึ่งเหมือนอารยประเทศอื่นๆ อันสุดท้ายเป็นกลุ่มข้าราชการ 6 หมื่นล้านบาทเป็นภาษีทั้งหมดซึ่งเงื่อนไขเป็นข้อตกลงกันมาตั้งแต่ก่อนการจ้างงาน

ในทางวิชาการ ธรรมชาติของ "ความเฟ้อ" ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ (Healthcare Expenditure Inflation) จะสูงกว่าวิ่งแซงความเฟ้อของหมวดอื่นๆ ทั้งหมด ในประเทศไทยมีตัวเลขของหลายสำนัก หลายเงื่อนไข แต่ตัวเลขที่ผู้เขียนเห็นว่าน่าจะ "สมจริง" ที่สุดซึ่งได้จากภาคเอกชนเก็บตัวเลขจากประสบการณ์ย้อนหลัง 20 ปีในเขตกรุงเทพฯ และปริมณฑล คือ 7% ต่อปี ซึ่งสูงกว่า GDP ส่วนเพิ่มเฉลี่ยทั่วไปคือ 2.5-3.5%

ความหมายก็คือ จากส่วนเพิ่มรายได้ วันต่อวัน ปีต่อปี ไม่สามารถจะครอบคลุมส่วนเพิ่มของค่ารักษาพยาบาลในอนาคตได้ เว้นแต่ต้องไปเบียดเอาเงินส่วนอื่นๆ มาใช้ เช่น เงินออม สมบัติเก่า หรือเงินเตรียมไว้ไปเที่ยว หรือเงินค่าเล่าเรียนระดับปริญญาของลูก หรือถ้าเป็นระบบใหญ่ของประเทศคือ โยกเงินสร้างเขื่อนป้องกันน้ำท่วมเอามาให้โรงพยาบาล โดยธรรมชาติแล้วประเทศจึงไม่สามารถวางค่าใช้จ่ายสุขภาพไว้บนฐานภาษีได้ตลอดไป

ดังนั้น อารยประเทศจึงได้วาง "ค่าใช้จ่ายสุขภาพ" ไว้บนระบบอื่น เช่น กองทุนสำรองยั่งยืน (Mutual Fund) (ตลาดทุนโตโดยเฉลี่ย 8-12% ต่อปี YoY) (ดูเหมือนอันเดียวที่เอาชนะ "ความเฟ้อด้านสุขภาพ" (Healthcare Inflation) ได้คือ "ส่วนเพิ่มของตลาดทุน" (Capital Gain) ---ผู้เขียน) นักเศรษฐศาสตร์สำนักดังของไทยที่ได้แนะนำไว้บนฐานภาษีและยืนยันแบบนี้มาตลอดน่าจะเป็นกลุ่มที่ "อุดมคติ" มาก

เสียงสะท้อนจาก "วงเสวนา" ของผู้บริหารที่อยู่ในภาคปฏิบัติการทำจริง และ "นักเศรษฐศาสตร์" สายภาคปฏิบัติ (Pragmatism) ซึ่งเป็นที่มาของบทความนี้ มองปรากฏการณ์นี้ในประเทศไทยว่าเป็น "เรื่องปกติ" ของ "เมกกาโปรเจ็กต์" ต่างๆ ทั่วโลก นักเศรษฐศาสตร์สาย "โลกอุดมคติ" ขายฝันบอกผู้มีอำนาจ บอกประชาชน ออกแบบงาน "สถาปัตยกรรม" ไว้อย่างวิจิตรพิสดาร เป็น "แลนด์มาร์ก" ใหม่ของประเทศ พอใช้งานจริงสักระยะหนึ่ง ด้วยความวิจิตรพิสดาร หมดช่วง "ดื่มน้ำผึ้งพระจันทร์" ฝนตก น้ำรั่ว แดดส่อง ผลงานมีปัญหามาก ช่างแบบบ้านๆ (สาย Pragmatic) ต้องมาตามแก้งานให้ปัญหาพอทุเลา

ต้องมองเสียงสะท้อนจากผู้คนภาคปฏิบัตินี้ให้ถูกต้องว่า "ทางออกเดียว" ของรัฐสวัสดิการ คือ คนในชาติทุกฝ่ายต้องช่วยกันประคับประคอง ให้ "เดินได้ดี" และ "เดินได้ยาว" โดยไม่เห็นแก่ตัว

โดยสรุปผู้เขียนขอเสนอแนวคิดทางเศรษฐศาสตร์แบบภาคปฏิบัติ (Pragmatism) ดังนี้ครับ

1.กระจายอำนาจ กลุ่ม "องค์กรท้องถิ่น" หลายส่วนที่มีศักยภาพพร้อมที่จะลงทุนโครงสร้างพื้นฐานด้านการรักษาพยาบาล ประ ชาชนจะได้โรงพยาบาลรัฐใหม่ๆ กฎระเบียบบางอย่างของมหาดไทยที่เป็นอุปสรรค รัฐบาลต้องรีบแก้ไข

2.ต้อง "ทยอย" ย้ายคลินิกปฐมภูมิออกจาก รพ.รัฐขนาดใหญ่ ใช้ของให้ถูกประเภทตามที่กล่าวข้างต้น ย้ายแล้วไปไหนยังเป็นปัญหา ไป "เวชปฏิบัติเดิม" เหมือน "เครือจักรภพ" ได้หรือไม่ ต้องศึกษาพูดคุยดู เพิ่ม "ช่องทางเข้าถึง" มองคลินิกปฐมภูมิให้เป็น "การประกอบโรคศิลปะ" ต้นทุนจะต่ำกว่าและความพึงใจสูงกว่าการมองคลินิกปฐมภูมิว่าเป็น "กิจการของรัฐ" ลดกติกาที่เป็นอุปสรรค

3.ค่อยๆ ผ่องถ่ายภาระจาก "ฐานภาษี" กระจายน้ำหนักไปแหล่งอื่นๆ มองหา Collateral ที่มีส่วนเพิ่มผลตอบแทนมากกว่า 7% ที่มองเห็นในระบบตอนนี้มีแค่ "ส่วนเพิ่มจากการลงทุน" (Capital Gain) เท่านั้น ประเทศพัฒนาทั้งหลายก็วาง "ค่าใช้จ่ายสุขภาพหลัก" ไว้บนกองทุนสำรองยั่งยืน (Mutual Fund) ที่จะสร้างใหม่ก็ว่ากันไป แต่อาจจะอีกนาน 10 ปีกว่าจะใช้งานได้ ที่เป็น "โครงอยู่แล้ว" มีอะไรบ้าง ประกันสังคมดีอยู่แล้วไม่ต้องไปยุ่งกับเขา ประกันชีวิตภาคเอกชนมีอยู่กว่า 12 ล้านกรมธรรม์ สามารถสร้าง "รูปแบบ" ใหม่ๆ ในกลุ่มฐานลูกค้านั้นได้หรือไม่ เช่น "กำหนดสัดส่วนทุนประกันชีวิต ต่อทุนประกันสุขภาพ" (Earmark Life/Health ratio) โดยหลักการ "ส่วนเพิ่มจากการลงทุน" ควรมา "จุนเจือ" ฝั่งสุขภาพ

4.สนับสนุนให้เกิดความร่วมมือรัฐ-เอกชน (PPP) ในระบบสุขภาพ จะเป็นขนาดเล็ก-กลางใหญ่ ใดๆ ก็แล้วแต่ กติกาควรชัดเจนและไม่เป็นอุปสรรค เป็นการเติมเงินในขาที่เป็นการลงทุนโครงสร้างพื้นฐาน

ผู้เขียนจึงขอเสนอแนวคิดแบบบ้านๆ ภาคปฏิบัติไว้ดังนี้ วันหลังจะขอนำเสนอ "รัฐยุคพัฒนามากกว่าสวัสดิการ" (Post Welfare State) เช่นประเทศสิงคโปร์มาลองดูว่า ประเทศไทย คนไทย จะเดินไปถึงจุดนั้นได้หรือไม่ ต้องสูญเสียความสุขสบายใดๆ ในระยะสั้น เพื่อให้ได้มาซึ่งความสุขสบายแบบยั่งยืน

ด้วยความเคารพ

นพ.ธนาธิป ศุภประดิษฐ์

เผยแพร่ครั้งแรก  หนังสือพิมพ์มติชน วันที่ 3 สิงหาคม 2559