วางหลักเกณฑ์ให้ชัดเจน "ทางรอด" เบิกจ่ายเงิน สปสช.

การตรวจสอบการใช้จ่ายงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บอร์ด สปสช.) โดยคณะกรรมการติดตามและตรวจสอบการใช้จ่ายงบประมาณภาครัฐ (คตร.) ซึ่งนำไปสู่การตีความของคณะกรรมการกฤษฎีกา และผลการตีความในลักษณะ “เคร่งครัด” ได้สร้างข้อจำกัดในการใช้จ่ายเงินกองทุนหลักประกันสุขภาพ อาทิ ค่าน้ำ ค่าไฟ ค่าตอบแทนการทำงานล่วงเวลา เงินช่วยเหลือบุคลากรสาธารณสุขที่ได้รับความเสียหายจากการให้บริการ ไม่สามารถนำไปรวมเป็นค่าใช้จ่ายของเงินเหมาจ่ายรายหัวได้ เป็นต้น สร้างความวิตกกังวลแก่ผู้ปฏิบัติงานในสายงานสาธารณสุข ตลอดจนเครือข่ายผู้ป่วยเป็นอย่างยิ่ง ว่าจะกระทบต่อการบริหารงานของ สปสช.และท้ายที่สุดผู้ป่วยจะได้รับคุณภาพบริการที่ด้อยลง

เมื่อต้นเดือน ก.พ. ที่ผ่านมา สมาคมนักข่าวนักหนังสือพิมพ์แห่งประเทศไทย จึงได้จัดงานราชดำเนินเสวนา ในหัวข้อ“กฤษฎีกาตีความ ทำลายระบบหลักประกัน ? ผลกระทบและทางออก” เพื่อฉายภาพถึงสิ่งที่จะเกิดขึ้นกับผู้ป่วย หากตีความการใช้จ่ายงบอย่างเคร่งครัดตามตัวอักษร

ศุมล ศรีสุขวัฒนา ที่ปรึกษาฝ่ายกฎหมาย สปสช. กล่าวว่า ตามปกติ สปสช.จะถูกตรวจสอบโดย สำนักงานการตรวจเงินแผ่นดิน (สตง.) จากนั้นรายงานคณะรัฐมนตรี และรัฐสภา ซึ่งที่ผ่านมา สตง.ก็ตั้งข้อสังเกตมาหลายเรื่อง บางเรื่องที่ สปสช.ไม่เห็นด้วยก็ชี้แจงกลับไป บางเรื่องก็มีข้อยุติ บางเรื่องก็ยังคาราคาซังอยู่เหมือนเดิม

ต่อมาเมื่อคณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ตั้ง คตร.ขึ้น ซึ่งมี สตง.เป็นหนึ่งในองค์ประกอบอยู่ด้วย ทาง สตง.จึงหยิบยกประเด็นที่เคยตรวจสอบ สปสช. มาหารือใน คตร. นำมาสู่การตรวจสอบในเชิงลึก และวันที่ 15 พ.ค. 2558 ทาง คตร.ก็มีความเห็นใน 5 ประเด็นใหญ่ว่า สปสช.อาจใช้จ่ายงบประมาณเกินกว่ากรอบที่กฎหมายกำหนด นำมาสู่การสั่งการของนายกรัฐมนตรีที่ให้รัฐมนตรีสาธารณสุขรับความเห็นจาก คตร.ไปดำเนินการใน 1 เดือน ขณะเดียวกัน นายกรัฐมนตรี ก็ตั้งคณะกรรมการขึ้นมาพิจารณาข้อกฎหมายใน 5 ประเด็นของ คตร.ด้วย

ศุมล กล่าวต่อไปว่า คณะกรรมการชุดที่นายกรัฐมนตรีแต่งตั้ง ได้เข้ามาตรวจสอบ และมีความเห็นว่า หลายประเด็นที่ สปสช.ถูกชี้ว่าขัดกฎหมายนั้น จริงๆ ก็ยังอยู่ในกรอบที่กฎหมายกำหนด และได้รายงานกลับไปยังนายกรัฐมนตรี เช่นเดียวกับรัฐมนตรีสาธารณสุขที่ตั้งคณะกรรมการขึ้นมาอีก 2 ชุด เพื่อตรวจสอบเรื่องการใช้จ่ายงบค่าเสื่อมและการจ่ายเงินให้องค์การเภสัชกรรม (อภ.) ว่าทุจริตหรือไม่ ซึ่งตรวจสอบแล้วก็ไม่พบการทุจริต และรายงานกลับไปยังนายกรัฐมนตรีเช่นกัน

ทั้งนี้ เมื่อมีความเห็นที่ต่างกันระหว่างคณะกรรมการทั้ง 3 ชุดและ คตร. ทางนายกรัฐมนตรี จึงสั่งการให้ไปหารือคณะกรรมการกฤษฎีกาใน 5 ประเด็น ประกอบด้วย 1.การใช้เงินกองทุนช่วยเหลือเยียวยาผู้ได้รับความเสียหายจากบริการสาธารณสุข ตามมาตรา 41 ของ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งที่ผ่านมา มีกรณีที่รถส่งต่อผู้ป่วยเกิดอุบัติเหตุ ทำให้ผู้ป่วยและพยาบาลที่อยู่บนรถเสียชีวิต ในส่วนของผู้ป่วยย่อมได้รับเงินเยียวยาตามกฎหมาย แต่ในส่วนของพยาบาลอยู่ว่าเป็นผู้ให้บริการสาธารณสุข นำไปสู่การพิจารณาของคณะกรรมการ และตีความตามมาตรา 18 ให้พยาบาลได้รับการเยียวยาด้วยเพื่อความเป็นธรรม ซึ่งทางกฤษฎีกาวินิจฉัยว่าไม่มีตัวบทที่ชัดเจนให้จ่ายเงินเยียวยาแก่ผู้ให้บริการสาธารณสุขได้

2.ประเด็นที่หน่วยบริการนำเงินเหมาจ่ายรายหัวไปจ่ายค่าใช้จ่ายประจำ เช่น ค่าน้ำ ค่าไฟ ค่าตอบแทนหรือค่าจ้างเหมาต่างๆ ซึ่งกฤษฎีกาเห็นว่าไม่อยู่ในกรอบที่กฎหมายกำหนด

3.การจ่ายเงินให้หน่วยงานที่ไม่ใช่หน่วยบริการ ทั้งหน่วยงานรัฐอื่น โดยเฉพาะมูลนิธิต่างๆ กฤษฎีกาเห็นว่าไม่เป็นไปตามกฎหมาย

4.การจ่ายใช้จ่ายงบส่งเสริมป้องกันโรค ซึ่งมีทั้งค่าใช้จ่ายในการพัฒนาทรัพยากรบุคคล ค่าใช้จ่ายในการติดตามดำเนินการต่างๆ กฤษฎีกาเห็นว่าค่าใช้จ่ายส่วนนี้ไม่อยู่ในกรอบของกฎหมาย

และ 5. การจ่ายค่าตอบแทนบุคคลากร โดยเฉพาะผู้ที่ดูแลผู้ป่วยโรคไต ทาง สปสช.เห็นว่าเป็นส่วนหนึ่งของการจัดบริการ และเพื่อให้บริการได้เร็ว จึงให้ on top จ่ายค่าตอบแทนตามภาระงาน ขณะที่กฤษฎีกาเห็นว่าอยู่นอกกรอบของกฎหมาย เพราะไม่มีการระบุให้จ่ายค่าตอบแทนได้

“หลังตีความแล้ว รัฐมนตรีก็พยายามหาทางออก โดยตั้งคณะกรรมการชุดที่มี นพ.เสรี ตู้จินดา เป็นประธาน มาช่วยหาทางออก ขณะที่บอร์ด สปสช.ก็ได้พิจารณาความเห็นของกฤษฎีกา และเห็นว่าหากดำเนินการตามการตีความดังกล่าวจะทำให้การจัดบริการสาธารณสุขมีปัญหา และมีมติขอให้กฤษฎีกาทบทวนการตีความ โดยระหว่างการทบทวน ให้ดำเนินการตามแบบเดิมไปก่อน และท้ายที่สุดอาจต้องกลับไปแก้ไขกฎหมายให้มีความชัดเจนมากขึ้น

ด้าน สุรีรัตน์ ตรีมรรคา ผู้ประสานงานกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพ กล่าวว่า การตีความของกฤษฎีกาเรื่องค่าใช้จ่ายในการให้บริการสาธารณสุข ตามมาตรา 3 มีรายการค่าใช้จ่ายทั้งหมด 12 ข้อ โดยข้อที่ 12 เขียนว่า “ค่าใช้จ่ายอื่นที่จําเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกําหนด” แต่กฤษฎีกากลับตีความค่าใช้จ่ายไว้เพียง 11 ข้อ เท่านั้น ไม่ได้สนใจข้อ 12

สุรีรัตน์ กล่าวว่า จุดยืนของกลุ่มคนรักหลักประกันสุขภาพไม่เห็นด้วยกับการรัฐประหาร ดังนั้นจึงไม่เห็นด้วย หากจะมีการใช้อำนาจตามรัฐธรรมนูญ มาตรา 44 เข้ามาแก้ปัญหานี้ รวมทั้งเห็นว่า การตีความตามตัวบทจะทำให้การดำเนินการมีปัญหา ดังนั้นทางออกคือการปรับแก้ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้สอดคล้องกับเจตนารมณ์ โดยไปปรับแก้ในยุคที่มีรัฐสภา เพราะอย่างน้อยก็ยังเปิดช่องให้คนธรรมดาเข้าไปมีส่วนร่วมได้

ธนพล ดอกแก้ว ประธานชมรมเพื่อนโรคไต กล่าวว่า การที่กฤษฎีกาตีความเช่นนี้ ทำให้การให้บริการผู้ป่วยโรคไตมีปัญหาทันที เพราะปัจจุบัน อายุรแพทย์ที่วางสายทางหน้าท้องได้ มีไม่เกิน 100 คนทั้งประเทศ แต่มีผู้ป่วยโรคไตจำนวนมากกว่ามาก หากรักษาในเวลาทำการอย่างเดียวจะไม่ทัน เพราะยังมีผู้ป่วยรอคิวอีกมาก และผู้ป่วยไตไม่สามารถรอได้ ไม่เช่นนั้นอาจเกิดอาการน้ำท่วมปอดเสียชีวิต แพทย์จึงต้องทำการนอกเวลาราชการบ้าง ดังนั้นหากตีความว่าไม่สามารถจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงานได้ เกรงว่าจะทำให้ผู้ป่วยไตได้รับบริการช้าลง ทำให้คุณภาพชีวิตแย่ลงตามไปด้วย

ขณะที่ ภญ.ดาริน จึงพัฒนาวดี โรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราชด่านซ้าย จ.เลย กล่าวว่า ปัจจุบันหากโรงพยาบาลไหนไม่ได้ตั้งอยู่ในพื้นที่ที่มีโรงงานหรือพื้นที่ที่มีข้าราชการจำนวนมาก รายได้ของโรงพยาบาลเกือบทั้งหมดแทบจะมาจากเงินของหลักประกันสุขภาพ ซึ่งหากตีความแบบนี้ ไม่มีทางที่โรงพยาบาลจะอยู่รอดได้

“อย่างที่กฤษฎีกาตีความแล้วอึ้ง อย่างมาตรา 3 ถ้าเขียนรายการค่าใช้จ่ายไว้ 11 ข้อก็พอเข้าใจได้ แต่ยังมีข้อ 12 ที่ให้จ่ายค่าใช้จ่ายจำเป็นอื่นๆ ได้อีก ดังนั้นจึงเป็นการตีความตรงไปตรงมาเหมือนเด็กประถม แบบนี้ไม่ต้องมีข้อ 12 ก็ได้” ภญ.ดาริน กล่าว

นอกจากนี้ ยังมีประเด็นการส่งเสริมป้องกันโรค ซึ่งโรงพยาบาลจะทำไม่ได้เลยหากไม่มีเครือข่ายคอยช่วยเหลือ โดยเฉพาะกลุ่มอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) ซึ่งก็ต้องมีการอบรมเครือข่ายด้วย เช่น การเจาะเลือด การดูแลผู้สูงอายุ ฯลฯ หากตีความแบบนี้จะเอาเงินที่ไหนมาจัดอบรม เพราะเงินรายได้โรงพยาบาลที่ไม่ได้มาจากหลักประกันสุขภาพมีน้อยมาก เท่ากับไม่สามารถจัดอบรม อสม.ได้เลย

ด้าน นายกิตติศักดิ์ ปรกติ นักวิชาการด้านกฎหมาย กล่าวว่า ปัญหาดังกล่าวไม่จำเป็นต้องใช้มาตรา 44 เพราะทางออกมีอยู่แล้วใน พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพ เพียงแต่ยังไม่ได้มีการปลดล็อก คือมาตรา 3 ข้อ 12 ที่ระบุว่า “ค่าใช้จ่ายอื่นที่จําเป็นเพื่อการบริการสาธารณสุขตามที่คณะกรรมการกําหนด” ดังนั้นหากคณะกรรมการ สปสช.ไม่ได้กำหนดหลักเกณฑ์ไว้ ต่อให้เป็นค่าใช้จ่ายที่จำเป็นก็จ่ายเงินไม่ได้

“มาตรา 3 ข้อ 12 เป็นหลักการที่ให้อำนาจกรรมการ สปสช.กว้างขวางมาก เพียงแต่อะไรที่ “จำเป็น” ต้องมีคนชี้ และคนชี้ก็คือกรรมการสปสช. ผมเข้าใจว่าที่กฤษฎีกาไม่ตีความข้อ 12 เพราะยังไม่ได้มีการกำหนดหลักเกณฑ์ตามข้อ 12” นายกิตติศักดิ์ กล่าว

นายกิตติศักดิ์ กล่าวอีกว่า หากถามว่ากฤษฎีกาตีความคับแคบหรือไม่ โดยส่วนตัวแล้วคิดว่าไม่ เพียงแต่วางแนวว่า สปสช.จะใช้จ่ายเงิน ต้องคำนึงถึงฐานที่มั่นทางกฎหมาย และต้องมี “ประตู” เปิด รวมทั้งวาง “ทางเดิน” ไว้ให้ ดังนั้นอะไรที่ยังไม่มี ก็ไปเปิดประตูและทำทางเดินให้ชัดเจน เพราะหากเปิดแต่ประตูแต่ไม่ทำทางเดิน ก็อาจเกิดการรั่วไหลได้ สมมุติเช่นใช้งบเหมาจ่ายรายหัวไปจัดทัศนศึกษาให้บุคคลากรไปพักผ่อน จะถือว่าจำเป็นต่อการให้บริการสาธารณสุขหรือไม่ เป็นต้น อย่างไรก็ดี ในอีกแง่หนึ่ง กฤษฎีกาอาจจะเขียนคำตีความมารวบรัดไปหน่อย ไม่ได้ชี้ช่องทางออกให้ เช่นว่า มาตรา 3 ข้อ 12 จะใช้อย่างไร อาจจะถือว่าไม่ได้ถามมาเลยไม่ได้บอกก็ได้

“จริงๆ มันเปิดช่องได้ อย่างเรื่องส่งเสริมป้องกันสุขภาพ ตามคำตอบที่ตอบมาก็มีช่องในนั้นแล้ว หรือเรื่องการจัดซื้อยา ถ้าเขาบอกว่าสปสช.รวมศูนย์จัดซื้อไม่ได้ ก็ให้โรงพยาบาลเซ็นมอบอำนาจจัดซื้อให้สปสช.เป็นต้น ถ้าจะหา Happy Ending ก็ไปจัดทำหลักเกณฑ์การบริหารจัดการตามกฎหมายที่มีอยู่ให้ชัดเจนเสีย” นายกิตติศักดิ์ กล่าว