ทางออกที่ไม่ได้มีแค่ “ร่วมจ่าย”

นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว

ในตอนที่ 2 นี้จะกล่าวถึงประเด็น copayment หรือการร่วมจ่าย ณ จุดบริการ ซึ่งผู้เขียนคิดว่า ผู้สนับสนุนแนวคิด copayment มีจุดมุ่งหมายที่จะช่วยแก้ปัญหา 2 ประเด็น คือ ปัญหาการใช้บริการโดยไม่จำเป็น (unnecessary visit) และปัญหาความยั่งยืนทางงบประมาณของหลักประกันสุขภาพ

ลองมาวิเคราะห์ไปทีละปัญหาว่า copayment เป็นทางออกที่ดีที่สุดหรือไม่?

ปัญหาแรก คือ ปัญหาการใช้บริการโดยไม่จำเป็น ผู้ป่วยที่มาใช้บริการโดยไม่จำเป็นนั้นอาจจะแบ่งออกได้เป็น 2 กลุ่ม คือ

กลุ่มที่ไม่มีความรู้ว่าความเจ็บป่วยของตนไม่จำเป็นต้องมาโรงพยาบาล

และกลุ่มที่ทราบว่าไม่จำเป็นแต่ก็ยังมาโรงพยาบาล (เช่น แกล้งป่วยเพื่อขอใบรับรองแพทย์ไปลางาน เป็นต้น)

สำหรับกลุ่มแรก เหตุผลที่ผู้ป่วยมาโรงพยาบาลโดยไม่จำเป็น คือ ความไม่รู้ การแก้ปัญหาซึ่งน่าจะทำได้ง่ายกว่า copayment และถือเป็นการแก้ที่ต้นเหตุ คือ การให้ความรู้แก่ประชาชนว่า อาการป่วยใดที่ไม่จำเป็นต้องมาโรงพยาบาล สามารถดูแลตนเองที่บ้านก่อนได้ ซึ่งหน่วยงานที่ให้ข้อมูลแก่ประชาชน อาจจะเป็น สปสช. สภาวิชาชีพทางสาธารณสุขต่างๆ เช่น แพทยสภา ทันตแพทยสภา เป็นต้น หรือจัดบริการในรูปแบบสายด่วนสุขภาพให้ประชาชนโทรมาปรึกษาอาการก่อนที่จะตัดสินใจมาโรงพยาบาลก็ได้

สำหรับกลุ่มที่ทราบว่าตนเองไม่จำเป็นแต่ก็ยังมาโรงพยาบาล ซึ่งเป็นกลุ่มเป้าหมายหลักของผู้ที่สนับสนุน copayment แต่คำถามที่ควรจะถามก่อนที่จะใช้ copayment คือ ผู้ป่วยกลุ่มนี้มีจำนวนมากอย่างมีนัยยะสำคัญหรือไม่?

แม้ยังไม่มีการประมาณตัวเลขที่แน่ชัดออกมา (เพราะการประมาณคงทำได้ยาก) แต่จากการพิจารณาสถิติการมาพบแพทย์ต่อปีของผู้ป่วยสิทธิ์บัตรทองพบว่า อยู่ที่ประมาณ 3 ครั้งกว่าๆ ต่อปี เมื่อเทียบกับประเทศญี่ปุ่นที่มีประชากรอายุยืนที่สุดในโลกและมีการร่วมจ่าย copayment การมาพบแพทย์อยู่ที่ 13 ครั้งต่อปี มากกว่าไทยถึง 4 เท่า

ซึ่งคงพอจะบอกได้คร่าวๆ ว่าผู้ป่วยไทยกลุ่มที่มาพบแพทย์โดยไม่จำเป็นคงมีอยู่ไม่มาก มิฉะนั้นตัวเลขการพบแพทย์ของคนไทยต้องสูงกว่านี้มาก

ข้อพิจารณาต่อไป คือ การใช้ copayment เพื่อลดการมาโรงพยาบาลของผู้ป่วยกลุ่มนี้ (ซึ่งจากข้อมูลที่ว่ามาน่าจะมีไม่มากจนมีนัยยะสำคัญ) เป็นการดำเนินนโยบายที่ได้แล้วคุ้มเสียหรือไม่

โดยหลักการแล้วระดับของ copayment ควรจะตั้งในระดับที่สูงพอให้ผู้ป่วยที่ไม่จำเป็นไม่มาใช้บริการ แต่ก็ต้องไม่สูงจนเกินไป จนทำให้ผู้ป่วยที่จำเป็นต้องได้รับการรักษาไม่ยอมมาใช้บริการ

ปัญหาก็คือว่าประชาชนแต่ละคนมีกำลังจ่ายที่ต่างกันตามระดับรายได้ หากตั้งระดับ copayment ไว้เท่ากันสำหรับประชาชนทุกกลุ่มอาจจะเป็นการกีดกันผู้ที่มีรายได้น้อยในการเข้าถึงบริการ

หากต้องการตั้งระดับ copayment ตามระดับรายได้ก็จะเจอปัญหาว่า ไม่ทราบรายได้ของประชาชนโดยเฉพาะประชาชนกลุ่มที่ไม่เสียภาษีเงินได้ซึ่งเป็นประชาชนส่วนใหญ่ของประเทศ

ปัญหานี้เคยเกิดขึ้นมาแล้วในระบบสาธารณสุขไทยในช่วงที่ใช้นโยบาย บัตรสวัสดิการประชาชนด้านรักษาพยาบาล (สปร.) สำหรับผู้มีรายได้น้อย ที่รัฐบาลไม่สามารถระบุผู้ที่มีรายได้น้อยจริงๆ ได้ หากต้องการจะแก้ปัญหานี้จริงๆ ก็คงจะต้องทำการปฏิรูประบบการเก็บภาษีเงินได้ของประเทศเสียใหม่ ซึ่งจะมีประโยชน์ต่อหลายๆ ภาคส่วนในระยะยาว แต่ประเด็นนี้อยู่นอกเหนือภาระหน้าที่ของหน่วยงานทางสาธารณสุข

สำหรับปัญหาความยั่งยืนทางงบประมาณของหลักประกันสุขภาพ ซึ่งงบประมาณที่ได้จาก copayment จะมาช่วยเสริมงบประมาณให้หลักประกันสุขภาพมีความยั่งยืน แต่อย่างที่กล่าวไปแล้วข้างต้น ตราบใดที่รัฐบาลไม่มีมาตรการที่ดีพอที่จะระบุรายได้ของประชาชน ระดับ copayment ก็มีแนวโน้มที่จะถูกตั้งไว้เท่ากันสำหรับประชาชนทุกๆ กลุ่ม (เช่น ทุกคนจ่าย 30 บาทต่อการมาพบแพทย์ 1 ครั้งในอดีต หรือคิดเป็น % จากค่าใช้จ่ายรวมที่มีการพูดถึงกันพอสมควร) ก็จะเกิดปัญหาการกีดกันผู้มีรายได้น้อยให้เข้าไม่ถึงบริการ

ทางออกอื่นๆ ของการช่วยเพิ่มงบประมาณให้หลักประกันสุขภาพยังมีได้อีกหลายทาง รวมถึงที่กล่าวไปแล้วข้างต้น คือ การปฏิรูประบบภาษีซึ่งทำให้รัฐบาลสามารถเก็บภาษีรายได้จากประชาชนได้เพิ่มขึ้นจากเดิม งบประมาณที่เพิ่มขึ้นสามารถนำมาใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพได้ และยังสามารถทำให้ได้ข้อมูลรายได้ที่ครบถ้วนขึ้นเป็นพื้นฐานในการดำเนินโยบายอื่นๆ ได้อีก

ตัวเลือกถัดไป คือ การโยกงบประมาณจากโครงการอื่นๆ ของรัฐบาลที่ไม่ค่อยมีความจำเป็นหรือขาดประสิทธิภาพ ได้แก่ งบประมาณด้าน ... (ผู้อ่านควรตอบเอง) เพื่อนำมาใช้ในระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งทางเลือกนี้ก็เป็นไปได้หากรัฐบาลให้ความสำคัญกับปัญหาสุขภาพของประชาชนในลำดับต้นๆ

อีกทางเลือกหนึ่ง คือ ให้ประชาชนมีส่วนร่วมในการคลังสุขภาพมากขึ้น ในลักษณะที่ไม่ใช่ copayment แต่ควรจะเป็นการจ่ายก่อนเข้ารับบริการ ตัวอย่างเช่น รูปแบบของประกันสังคม หรือให้ประชาชนส่งเงินเข้ากองทุนหลักประกันสุขภาพ วิธีนี้เหนือกว่า copayment คือ ทำให้ประชาชนไม่ต้องคิดถึงค่าใช้จ่ายทุกครั้งที่ป่วย ซึ่งจะตรงกับหลักการ “การเข้ารับบริการรักษาพยาบาลนั้นให้เป็นไปตามความจำเป็นด้านสุขภาพ (health need) ไม่ใช่ตามความสามารถในการจ่าย” แต่วิธีนี้ก็ยังประสบปัญหาในทางปฏิบัติว่าใครควรต้องจ่ายบ้าง และต้องจ่ายในจำนวนเงินเท่าไร ซึ่งตามหลักการปริมาณเงินที่จ่ายเข้ากองทุนนั้นก็ควรเป็นไปตามระดับรายได้ซึ่งเป็นข้อมูลที่รัฐบาลขาดอยู่

กล่าวโดยสรุป จะเห็นว่านอกจาก copayment แล้วยังมีทางเลือกอื่นๆ อีกมากที่รัฐบาลสามารถนำมาใช้ลดการเข้ารับบริการโดยไม่จำเป็น และเพิ่มความยั่งยืนให้กับระบบหลักประกันสุขภาพ ตั้งแต่การให้ข้อมูลแก่ประชาชนเกี่ยวกับอาการเจ็บป่วยที่สามารถดูแลตนเองที่บ้านได้ การให้ประชาชนจ่ายเงินเข้ากองทุนในหลักประกันสุขภาพ จนไปถึงนโยบายที่อยู่นอกเหนืออำนาจหน้าที่ของหน่วยงานทางสาธารณสุข เช่น การปฏิรูปการเก็บภาษีเงินได้ โดยที่แต่ละนโยบายก็มีข้อดีข้อเสีย และความยากง่ายในทางปฏิบัติที่แตกต่างกัน