อัมมาร สยามวาลา : ‘สภาประกันสุขภาพ’ ไม่รวมกองทุน ไม่ใช่ซุปเปอร์บอร์ด แต่เป็นเวทีฉันทามติ

แม้ว่าการจัดตั้ง “กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ” จะเป็นการปฏิรูประบบรักษาพยาบาลของประเทศ เพื่อช่วยให้คนไทยมีความเท่าเทียมเข้าถึงการรักษาได้อย่างทั่วถึงครอบคลุม แต่หลัง 14 ปีของการดำเนินนโยบายยังไม่บรรลุเป้าหมาย แม้ว่าจะทำให้คนไทยทั้งประเทศมีหลักประกันสุขภาพ แต่ยังมีความเหลื่อมล้ำในสิทธิ์ เมื่อเปรียบเทียบระหว่าง 3 กองทุนรักษาพยาบาลหลักของประเทศ ไม่เพียงแต่ส่งผลต่อการเข้าถึงการรักษา แต่ยังกระทบต่อความยั่งยืนต่อระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศในระยะยาว

ศ.อัมมาร สยามวาลา

ศ.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ สถาบันวิจัยเพื่อพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) และประธานกรรมการประสานงานกองทุนภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพ กล่าวว่า ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ช่วยเติมเต็มระบบประกันสังคมและระบบสวัสดิการข้าราชการ ทำให้คนไทยทั้งประเทศมีหลักประกันสุขภาพ ต้องให้เครดิตรัฐบาลทักษิณ ชินวัตร ซึ่งทำให้เกิดนโยบายนี้ขึ้นจนเกิดการเปลี่ยนแปลงหลายอย่างในระบบรักษาพยาบาลของประเทศและในมุมของประชาชน คิดว่าเป็นนโยบายที่ประสบความสำเร็จอย่างงดงาม เพราะทำให้คนฐานรากของประเทศได้รับการคุ้มครองด้านการรักษาพยาบาลอย่างเต็มที่ มีความมั่นคงทางสุขภาพ รวมถึงคนทั่วไปเจ็บป่วยด้วยโรครุนแรงและมีค่าใช้จ่ายสูง ถือเป็นการก้าวกระโดดจากระบบเดิมที่เคยมี   

เช่นเดียวกับบริการระดับปฐมภูมิในระบบบัตรทองซึ่งเป็นที่ชื่นชมของประชาชนส่วนใหญ่เช่นกัน แต่เฉพาะในชนบทเท่านั้น โดยระบบอาศัยบุญเก่ากระทรวงสาธารณสุขที่ได้สร้างหน่วยบริการไว้ทั่วประเทศ ทำให้ระบบบัตรทองในชนบทสามารถเกิดขึ้นจริงได้ ในมุมนี้ต้องยกเครดิตให้ สธ.

ส่วนระบบปฐมภูมิเขตเมือง โดยเฉพาะ กทม. เนื่องจากบัตรทองเป็นระบบที่อาศัยหน่วยบริการ สธ.เป็นหลัก และใน กทม. มีเพียง รพ.สังกัด สธ.เฉพาะของกรมการแพทย์ไม่กี่แห่งเท่านั้น แม้ว่าจะมี รพ.ของ กทม. และ รพ.มหาวิทยาลัย ร่วมด้วย แต่จำนวน รพ.เหล่านี้ยังไม่เพียงพอกับความต้องการใน กทม. เนื่องจากส่วนใหญ่เป็น รพ.ระดับตติยภูมิเพื่อรองรับคนทั้งประเทศ ประกอบกับความเชื่อมั่นต่อการรักษาใน รพ.ใหญ่ ทำให้ผู้ป่วยส่วนใหญ่แห่เข้ารักษาที่ รพ.นี้ แม้ว่าจะเป็นเพียงเจ็บป่วยด้วยโรคทั่วไป ส่งผลต่อทำให้เกิดความหนาแน่น และทำให้ผู้มีสิทธิ์เข้าไม่ถึงบริการ จึงเป็นเหตุผลหนึ่งที่ประชาชนเลือกไม่ใช้สิทธิ์บัตรทอง

ปัญหานี้จึงต้องมีระบบจัดการเพื่อผลักดันผู้ป่วยโรคทั่วไปให้ได้รับการรักษาในระบบปฐมภูมิ และเพื่อทำให้เกิดพื้นที่ว่างใน รพ.ใหญ่เพื่อดูแลผู้ป่วยโรคซับซ้อนและทำหน้าที่รับส่งต่อผู้ป่วยจากระบบบัตรทองและระบบประกันสังคมได้ แต่ขณะเดียวกัน สธ.เองไม่ยอมปล่อยบริการปฐมภูมิในเขตเมืองและยังคงยึดประชากรไว้ที่หน่วยบริการสังกัดเช่นกัน ซึ่งมีส่วนสนับสนุนให้เกิดปัญหาความแออัดและการเข้าถึงของ รพ.เช่นกัน นอกจากนี้ยังเป็นเรื่องน่าเสียดาย เพราะใน กทม. มี รพ.เอกชนกระจายอยู่มากมาย แต่กลับไม่มีการดึง รพ.เหล่านั้นร่วมดูแลผู้ป่วยระบบบัตรทองด้วย   

“ในแง่ของประชาชนแล้ว แม้ว่าบัตรทองจะประสบความสำเร็จ โดยเฉพาะในกลุ่มประชาชนฐานราก แต่ในชนชั้นกลางอาจยังไม่ประสบผลสำเร็จ ดูได้จากจำนวนคนชั้นกลางรายได้ระดับมัธยฐานขึ้นไปจะใช้สิทธิ์บัตรทองน้อยลงอย่างเห็นได้ชัด นั่นหมายความว่าฟรีก็ยังไม่ใช้ สะท้อนให้เห็นถึงความไม่พอใจในระบบ ซึ่งผมกำลังดูว่าคนกลุ่มนี้เขามองปัญหาระบบบัตรทองอย่างไร และเหตุใดจึงหนีใช้บริการ รพ.เอกชน และ รพ.ภาครัฐ โดยจ่ายเงินเอง แม้ว่าจะมีการเรียกเก็บที่นับวันจะแพงอย่างต่อเนื่อง ซึ่งตามหลักการต้องดึงคนเหล่านี้กลับเข้าสู่ระบบ”

อย่างไรก็ตามสาเหตุหนึ่งที่คนชั้นกลางไม่ใช้สิทธิ์เป็นเพราะรอคิวการรักษาไม่ไหวจึงยอมจ่ายค่ารักษาเอง ซึ่งส่วนใหญ่เป็นบริการง่ายๆ โดยเลือกบริการ รพ.เอกชน ที่พอจ่ายได้ นอกจากนี้ระบบบัตรทองที่เคยฝากความหวังในระบบปฐมภูมิในช่วงแรกเริ่ม เพื่อเป็นเครื่องมือคัดกรองผู้ป่วยเพื่อส่งต่อรักษาใน รพ.และทำหน้าที่หาสถานพยาบาลที่เหมาะสม ลดความแออัดผู้ป่วยโดยเฉพาะ รพ.ใหญ่ ซึ่งจากสถานการณ์ข้างต้นนี้คงเป็นสิ่งที่พิสูจน์ได้ดีถึงความสำเร็จในเรื่องนี้   

“ทำไมจึงเกิดความไม่พอใจของฟรี และความเป็นจริงแล้วรัฐบาลเองก็ควรที่จะอยากจะให้ของฟรีประชาชน ไม่ใช่บอกว่าให้ไปใช้บริการรักษานอกระบบ จ่ายเงินเองดีแล้ว เพราะในแง่ของเศษรฐศาสตร์ การให้ของฟรีเป็นสิ่งที่รัฐบาลต้องกระตือรือร้นที่จะต้องให้กับประชาชน เพราะการที่คนหนีไปใช้บริการรักษาที่จ่ายเงินเอง จะส่งผลให้รายได้ผู้ให้บริการถูกผลักดันให้สูงขึ้นต่อเนื่อง เพราะเมื่อรายได้สถานบริการดีขึ้น รายได้บุคลากรจะขยับตามไปด้วย ที่สุดปัญหาจะดีดกลับมากัดตัวเอง เพราะบุคลากรภาครัฐจะเรียกร้องรายได้เพิ่ม ทำให้ต้นทุนการรักษาฟรีแพงขึ้น ดังนั้นจึงเป็นข้อสรุปว่าทำไมระบบหลักประกันสุขภาพจึงต้องถ้วนหน้า เพราะป้องกันระบบไม่ให้เกิดปัญหานี้ขึ้น หลักการนี้รัฐบาลไม่เข้าใจ คนทั่วไปก็ไม่เข้าใจ เพราะเป็นเรื่องเข้าใจลำบากและนักเศรษฐศาสตร์เองก็ไม่เข้าใจ”

จากการดำเนินนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในกลุ่มที่ไม่พอใจต่อระบบนี้มากที่สุด ชัดเจนมากจากพฤติกรรม คือฝ่ายผู้ให้บริการทั้งภาครัฐและเอกชน ซึ่งในส่วนภาคเอกชนนั้นแม้จะไม่พอใจระบบบัตรทอง แต่กลับพอใจกับระบบประกันสังคม สะท้อนให้เห็นว่าเป็นระบบที่ทำให้เอกชนกำไรพอควร และสะท้อนว่าการดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ากับภาคเอกชน ไม่จำเป็นต้องมีคำว่าขาดทุนเสมอไปหากจัดการให้ดี โดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ควรดูว่า สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ร่วมมือกับ รพ.เอกชนอย่างไร และพยายามเลียนแบบ ซึ่งต้องยอมรับว่าเวลานี้ทั้ง สปสช.และ สธ.ต่างมอง รพ.เอกชนเป็นลบ และมีปัญหาที่เกิดขึ้นจริง โดยเฉพาะการมุ่งหากำไร เพียงแต่กรณีของระบบประกันสังคมสะท้อนว่ายังพอที่จะจัดการได้      

ทั้งนี้ในระบบเศรษฐกิจทุนนิยมขึ้นอยู่กับการแข่งขันและต่อรองผลประโยชน์แต่ละฝ่าย แต่บางครั้งการร่วมมือยังเป็นเรื่องสำคัญ จึงต้องมีกลไกที่ก่อให้เกิดความร่วมมือ ทั้ง 3 กองทุนรักษาพยาบาลหลัก และผู้ให้บริการทั้งภาครัฐและเอกชน รวมถึงบุคลากรทางการแพทย์เพื่อให้เกิดการเจรจา จากที่แต่เดิมที่สำนักงบประมาณเป็นผู้พิจารณางบประมาณ ตามที่ สปสช.เสนอ และเข้า ครม.อนุมัติ สั่งไปยังสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุขเพื่อให้บริการในงบดังกล่าว เป็นการบังคับ ส่งผลกระทบต่อระบบ ทำให้เกิดความไม่ร่วมมือ จึงต้องลดการบริหารในรูปแบบนี้เปลี่ยนเป็นการเจรจาตกลงแทน ขณะเดียวกันต้องนำไปสู่การลดช่องว่างระหว่างระบบ เพื่อให้ผู้ป่วยในทุกสิทธิได้รับการดูแลอย่างทั่วถึงและครอบคลุม

“ความแตกต่างของระบบรักษาพยาบาลขณะนี้ ทำให้คนเลือกไม่ทำงานเพราะสิทธิรักษาพยาบาล เนื่องจากสิทธิประโยชน์ไม่เหมือนกัน ถ้าทำงานแล้วเปลี่ยนสิทธิไปเป็นประกันสังคม จะได้รับการรักษาที่ต่างออกไป หรือเบิกอะไรบางอย่างไม่ได้ เป็นต้น ทั้งที่การจะทำงานหรือไม่ควรเป็นเหตุผลด้านการทำงาน แต่ไม่ควรเป็นเหตุผลจากสิทธิประโยชน์รักษาพยาบาลที่แตกต่างกัน ซึ่งรัฐบาลน่าจะทำให้เป็นมาตรฐานเดียวกัน ซึ่งเป็นปัญหาหนึ่งเวทีเจรจากัน เพื่อแก้ไขจุดเหลื่อมล้ำนี้ นอกจากนี้ยังมีจุดเหลื่อมล้ำใหญ่คือเรามีกองทุนรักษาพยาบาลที่ให้เงินมากมายต่อหัวประชากร แต่ที่ผ่านมารัฐบาลมักหงุดหงิดกับค่ารักษาแสนล้านบาทที่ใช้ดูแลประชากรถึง 48 ล้านคน”  

ศ.อัมมาร ระบุว่า การแก้ปัญหาระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศนั้น สิ่งที่นำเสนอคือการเปิดเวทีเจรจาร่วมกัน และเป็นสิ่งที่ต้องทำ ซึ่งสิ่งที่ผลักดันนี้จะไม่ไม่มีการรวม 3 กองทุนและจะไม่ใช่ซุปเปอร์บอร์ดเพื่อคุม 3 กองทุนเช่นเดียวกับซุปเปอร์บอร์ดรัฐวิสาหกิจแน่นอน ตรงนี้ชัดเจนมากว่าไม่ใช่ 2 อย่างนี้ แต่จะเป็นเวทีเพื่อเปิดให้ทุกฝ่ายพูดคุยกัน โดยมีนายกรัฐมนตรีเป็นประธาน และมีรัฐมนตรีจาก 3 กระทรวงที่ดูแลกองทุนรักษาพยาบาลร่วมอยู่ด้วย ซึ่งจะไม่ใช่การตั้งคณะกรรมการโดยนักวิชาการเพื่อกำหนดแนวทางและสั่งให้ทำตาม โดยมีตัวแทนส่วนต่างๆ เป็นเพียงส่วนประกอบ แต่ต้องเป็นฉันทามติร่วมกัน พร้อมกันนี้ต้องมีการตั้งสำนักงานขึ้นเพื่อทำหน้าที่เป็นเลขาธิการคณะกรรมการชุดนี้  ทั้งนี้จากการสำรวจในหลายประเทศที่ดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพหลายกองทุนต่างใช้กลไกนี้ เป็นวิวัฒนาการระบบสุขภาพของประเทศอย่างค่อยเป็นค่อยไป  

“ไม่ว่าข้อเสนอนี้จะสำเร็จหรือไม่ แต่ก็ต้องทำไป อย่างน้อยได้เสนอวางบนโต๊ะ วันหนึ่งอาจเกิดขึ้นได้ ซึ่งผมก็ไม่รู้ว่าจะเกิดขึ้นหรือไม่ แต่ต้องพยายามขายของให้ได้ ซึ่งยอมรับว่าเรื่องนี้เป็นของแปลกแยกจากประเทศไทย เพราะเป็นการกำหนดให้มีเวทีเจรจาอย่างเป็นทางการที่ทุกฝ่ายต้องมีส่วนร่วมจริง และช่วยตัดสินใจในเรื่องต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพ ไม่ใช่การมีส่วนร่วมแบบไม้ประดับ ซึ่งจะช่วยลดความขัดแย้งและแก้ปัญหาในระบบสุขภาพอย่างค่อยเป็นค่อยไป ซึ่งต้องใช้เวลา แต่สิ่งที่คาดหวังคือ ทั้ง 3 กองทุนรักษาพยาบาล และภาคส่วนต่างๆ ในระบบสุขภาพจะมีความจริงใจและปรารถนาที่จะทำงานร่วมกัน ฟังเหตุผลของแต่ละฝ่าย ซึ่งแน่นอนต่างยอมต้องปกป้องผลประโยชน์ตนเอง แต่สุดท้ายให้มีฉันทามติร่วมกัน”