‘ทีดีอาร์ไอ’ แนะ สธ.ลงทุนครั้งใหญ่ พัฒนาระบบบริการสุขภาพ ดึงคนชั้นกลางใช้สิทธิ

‘ทีดีอาร์ไอ’ ชี้ต้องปรับระบบหลักประกันสุขภาพดึงคนชั้นกลางใช้สิทธิ ลดใช้บริการจ่ายเงินเองใน รพ.เอกชน เหตุกระทบการแย่งทรัพยากร ทำให้ต้นทุนระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐเพิ่มมากขึ้น ‘อัมมาร’ ชี้จะดึงได้ สธ.ต้องลงทุนครั้งใหญ่ พัฒนาระบบ เพิ่มคน เพิ่ม รพ. จัดบริการให้ดีขึ้น ไม่ใช่ผู้ป่วยล้น รพ.แออัด รอคิวนาน บางแห่งดูแลผู้ป่วยถึง 5 แสนคน ระบุหลังปี 40 สธ.ไม่มีการลงทุนในด้านนี้ ต่างจาก ร.ร.แพทย์ แนะหาก สธ.จะเป็นผู้อภิบาลระบบที่ดี ต้องเลิกเป็นเจ้าของ รพ. มาทำหน้าที่ผู้ซื้อบริการ ต่อรองและควบคุมคุณภาพกองทุนสุขภาพในภาพรวมแทน หลังบทบาทขัดแย้งต้องการเป็นทั้งเจ้าของ รพ.และหน่วยงานรับประกัน ชี้หากทำได้ สปสช.ควรย้ายกลับเข้า สธ. แต่ถ้ายังไม่ได้ สปสช.ต้องทำหน้าที่แทนประชาชนต่อไป แนะเพิ่มเม็ดเงินในระบบบัตรทองด้วยการร่วมจ่ายผู้ป่วยนอก ยกเว้นโรคเรื้อรังและค่าใช้จ่ายสูง    

เมื่อวันที่ 1 ก.ย. 58 สถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาแห่งประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ) ได้จัดแถลงข่าว “การปฏิรูประบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า : สิ่งที่ควรทำและไม่ควรทำ” เพื่อเป็นข้อเสนอเพื่อเดินหน้าระบบหลักประกันสุขภาพในประเทศไทย ซึ่งเป็นการสรุปที่ได้จากงานวิจัยที่เกี่ยวข้องกับระบบสุขภาพของทีดีอาร์ไอที่ผ่านมา

ดร.วรวรรณ ชาญด้วยวิทย์ ที่ปรึกษาทีดีอาร์ไอ กล่าวว่า สวัสดิการรักษาพยาบาลของรัฐช่วยลดความเสี่ยงให้ประชาชนทั้งคนรวยและคนจนได้ โดยเฉพาะการเจ็บป่วยด้วยโรคเรื้อรังหรือโรคที่มีค่าใช้จ่ายสูงของผู้สูงอายุในระยะก่อนตาย ซึ่งอาจกระทบต่อครอบครัวผู้ป่วยจนล้มละลายได้ จากการวิจัยของทีดีอาร์ไอเรื่องค่าใช้จ่ายระยะสุดท้ายก่อนตายของผู้ป่วยโรคเรื้องรัง 5 โรค คือ เบาหวาน ความดันโลหิตสูง หัวใจ หลอดเลือดสมองและมะเร็ง พบว่า ผู้สูงอายุมีค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลในปีสุดท้ายก่อนตายเฉลี่ย 60,000 บาทต่อคน นับเป็นค่าใช้จ่ายสูงมากสำหรับคนมีรายได้ปานกลาง

ทั้งนี้จากงานวิจัยได้มีการเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายระยะก่อนตายของผู้ป่วยที่ใช้สิทธิระบบสวัดิการข้าราชการและหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) โดยพบว่า ประมาณ 5% ของผู้ป่วยสิทธิข้าราชการมีค่าใช้จ่ายสูงถึง 405,322 บาท และประมาณ 5% ของผู้ป่วยสิทธิบัตรทองที่ตาย มีค่าใช้จ่ายมากกว่า 168,100 บาท จะเห็นได้ว่ามีความแตกต่างกันมาก และเมื่อแยกตามระดับสถานพยาบาลที่ผู้ป่วยเข้ารักษาทั้ง 2 สิทธิเพื่อดูค่ารักษาพยาบาล พบว่าแม้ว่าทั้ง 2 ระบบจะมีการจ่ายค่ารักษาโดยใช้ค่า RW (น้ำหนักสัมพัทธ์ของโรค) เหมือนกัน แต่ด้วยอัตราการชดเชยที่แตกต่างกัน ส่งผลต่อการเข้าถึงการรักษาในโรงพยาบาลของผู้ป่วย 2 ระบบที่ต่างกัน เพราะการจ่ายในอัตราที่สูงจะเพิ่มโอกาสในการเข้าถึงการรักษามากกว่า ซึ่งระบบสวัสดิการข้าราชการมีอัตราการชดเชยที่มากกว่าระบบบัตรทอง ทำให้ผู้ป่วยกลุ่มนี้เข้าถึงการรักษามากกว่า

ดร.วรวรรณ กล่าวว่า เมื่อพิจารณาการบริหารงบเหมาจ่ายรายหัวระบบบัตรทอง สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ได้มีการจัดสรรงบผู้ป่วยนอกมากกว่าผู้ป่วย แม้ว่าจะห่างกันไม่มาก แต่เมื่อคิดด้วยจำนวนประชากรเกือบ 49 ล้านคน ก็นับว่าเป็นจำนวนเงินที่มาก โดยในปี 2556 สปสช.ได้จัดสรรงบผู้ป่วยนอก 983 บาทต่อประชากร ส่วนงบผู้ป่วยในอยู่ที่ 976 บาทต่อประชากร ทั้งที่ผู้ป่วยในมีภาวะความรุนแรงของโรคมากกว่า ค่าใช้จ่ายในการรักษามากกว่า ขณะเดียวกันการบริการของโรงพยาบาลแบ่งเป็นหลายระดับ ทั้งโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลมหาวิทยาลัย แต่ สปสช.กำหนดจ่ายชดเชยทั้งหมดเป็นอัตราเดียว จึงส่งผลต่อการเข้ารับบริการของประชาชน

เมื่องบเหมาจ่ายรายหัวมีจำกัด การจัดสรรงบเพิ่มเติมในส่วนการดูแลผู้ป่วยในคงเป็นเรื่องที่ทำได้ยาก จึงควรมีแนวทางของการร่วมจ่ายในส่วนผู้ป่วยนอก ยกเว้นการเจ็บป่วยเรื้อรังหรือการเจ็บป่วยค่าใช้จ่ายสูง ซึ่งจะทำให้เกลี่ยเงินผู้ป่วยนอกมาใช้กับผู้ป่วยในเพิ่มขึ้นได้ โดยเป็นแนวทางที่ประเทศซึ่งดำเนินระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าทำ ไม่ว่าจะเป็นประเทศอังกฤษ ฝรั่งเศส เยอรมนี ญี่ปุ่น ออสเตรเลีย และแคนาดา เพียงแต่จะเป็นไปในรูปแบบที่ต่างกัน อาทิ การรวมจ่ายค่ายา การจ่ายเบี้ยประกันรายเดือน และการจ่ายเบี้ยประกันบวกการจ่ายเป็นครั้งเมื่อไปพบแพทย์

นอกจากนี้ยังควรสร้างระบบแรงจูงใจให้ผู้ป่วยระยะสุดท้ายได้ตายที่บ้าน ซึ่งนอกจากเป็นการตอบสนองความต้องการผู้ป่วยที่ส่วนใหญ่ขอกลับไปใช้ชีวิตวาระสุดท้ายที่บ้าน โดยมีครอบครัวคอยให้กำลังใจก่อนจากไปแล้ว ยังเป็นการลดค่าใช้จ่ายก่อนตายลงได้ เพราะจากข้อมูลงานวิจัยพบว่าผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ขอกลับบ้านก่อนตายนั้นมีค่าใช้จ่ายในการดูแลเพียงครึ่งเดียวของผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่ตายในโรงพยาบาล  

ดร.วรวรรณ กล่าวว่า ส่วนการดำเนินนโยบายกองทุนหลักประกันสุขภาพ การมีหลายกองทุนสุขภาพถือเป็นเรื่องปกติในหลายประเทศที่มีการดำเนินนโยบายประกันสุขภาพถ้วนหน้า อาทิ ประเทศญี่ปุ่นมี 300 กองทุน เยอรมนีมี 100 กองทุน เบลเยี่ยม 70 กองทุน เป็นต้น แต่ประเด็นสำคัญคือทำอย่างไรให้คนรู้สึกเป็นธรรมในการเข้ารับบริการรวมถึงคุณภาพที่เท่าเทียมกัน ซึ่งการบริหารของกระทรวงสาธารณสุขในประเทศต่างๆ จะไม่ทำหน้าที่ทั้งการให้การประกันและการให้บริการ คือต้องไม่เป็นผู้ซื้อและผู้ขายในเวลาเดียวกัน ต่างจากบทบาทกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ของไทยที่นอกจากทำหน้าที่ดูแลประชาชนให้เข้าถึงการรักษาพยาบาลที่มีคุณภาพ โดยมี สปสช.เป็นหน่วยงานในกำกับของ รมว.สาธารณสุขและเป็นประธานบอร์ดแล้ว ยังเป็นเจ้าของหน่วยบริการที่ต้องบริหารโดยคำนึงการอยู่รอดของโรงพยาบาลในสังกัด เป็นบทบาทที่ขัดแย้งกัน ไม่สามารถเป็นผู้อภิบาลระบบที่ดี โดยเฉพาะการสร้างอำนาจต่อรองให้กับผู้ซื้อได้ คือเป็นทั้งเจ้าของโรงพยาบาลและหน่วยงานผู้รับประกัน ทำให้บทบาทของกระทรวงค่อนข้างคลุมเครือ

“หาก สธ.จะเป็นผู้อภิบาลระบบที่ดี ดูแลประชาชนให้เข้าถึงการรักษาและรับบริการที่ดี มีคุณภาพ สธ.ไม่ควรทำหน้าที่ฝั่งผู้ให้บริการ เพราะการบริหารที่คอยกลัวโรงพยาบาลขาดทุนจะส่งผลต่อการกระจายงบไปยังโรงพยาบาลอื่นๆ ที่ไม่ได้อยู่ในสังกัดเพื่อให้เกิดบริการที่ดีกับประชาชน ดังนั้นจึงควรโอนถ่ายสถานพยาบาลออก และทำหน้าที่สร้างอำนาจต่อรองให้ผู้ซื้อบริการ ทำให้คุณภาพ-มาตรฐานการรักษาพยาบาลกองทุนต่างๆ มีความเป็นธรรม ซึ่งเป็นภาพใหญ่ทั้งระบบ ไม่ควรที่จะใส่หมวกหลายใบ” ที่ปรึกษาทีดีอาร์ไอ กล่าวและว่า ที่ผ่านมา สธ.ยังให้น้ำหนักบทบาทการเป็นผู้ให้บริการของรัฐมากกว่า

ด้าน ดร.อัมมาร สยามวาลา นักวิชาการเกียรติคุณ ทีดีอาร์ไอ กล่าวว่า สิ่งที่วิตกคือผู้บริหารประเทศมักถูกนำเสนอว่างบประมาณบัตรทองจะไม่เพิ่มขึ้นหรือคงอยู่กับที่ ทั้งที่ความจริงงบบัตรทองจะต้องเพิ่มขึ้นทุกปี ทั้งจากจำนวนผู้สูงอายุที่เพิ่มขึ้น 1-2% ต่อปี และการเพิ่มเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรในแวดวงสาธารณสุขทั้งหมด ทั้งนี้หากดูย้อนหลังแม้ว่างบบัตรทองจะเพิ่มสูงขึ้น แต่เป็นการดูแลประชากร 48 ล้านคน และเมื่อดูอัตราต่อหัวประชากรจะพบว่า ระบบสวัสดิการข้าราชการมีอัตราค่ารักษาต่อหัวที่สูงมาก ทั้งที่สิทธิประโยชน์ไม่ต่างจากบัตรทอง

ทั้งนี้เมื่อมีการพูดถึงร่วมจ่าย ยืนยันว่าจะต้องไม่เป็นการร่วมจ่ายข้างเตียงหรือหลังได้รับบิลค่ารักษา หากเป็นอย่างนั้นน่ากลัวมาก โดยเฉพาะการร่วมจ่ายในกลุ่มผู้ป่วยระยะสุดท้ายที่มีค่าใช้จ่ายสูงมาก ทำให้ญาติผู้ป่วยล้มละลายได้ ขณะเดียวกันจะต้องไม่ใช่วิธีการร่วมจ่ายที่ผลักให้คนชั้นกลางเข้ารักษายังโรงพยาบาลเอกชนและจ่ายเงินค่ารักษาเองเช่นกัน เพราะเท่ากับเพิ่มอำนาจให้กับโรงพยาบาลเอกชนในการจ้างบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งจะมีผลต่อการตอบแทนบุคลากรในภาครัฐ นำไปสู่ต้นทุนค่ารักษาในระบบหลักประกันสุขภาพภาครัฐที่แพงขึ้นและประชาชนที่ใช้สิทธิบัตรทองในที่สุด

นอกจากนี้ยังต้องดึงคนชั้นกลางเข้าสู่ระบบบัตรทอง โดยรัฐบาลต้องเข้าจัดการให้ถูกต้อง เพราะการที่คนชั้นกลางอยู่นอกระบบ โดยใช้บริการภาคเอกชนด้วยการจ่ายเงินเองจะสร้างความเสียหายให้ภาครัฐมากกว่า วันนี้คนชั้นกลางส่วนหนึ่งเลือกซื้อประกันสุขภาพเอกชน ตรงนี้ต้องบอกว่าสิทธิประโยชน์บริษัทเอกชนให้ไม่ดีเลย เพราะทุกอย่างมีเพดานหมด ดังนั้นจึงบอกได้ว่าในด้านการแพทย์ ไม่มีประกันสุขภาพใดดีเท่าบัตรทอง เพราะเป็นระบบที่ดูแลค่าใช้จ่ายทั้งหมดในกรณีเป็นโรคค่าใช้จ่ายสูงหากมีเวลาในการรอคอย ดังนั้นเราควรขายประกันสุขภาพบัตรทอง โดยจัดระบบที่ดึงดูดคนชั้นกลางเข้ามารับบริการ ทั้งการเพิ่มความสะดวก ลดการรอคิว โดยอาจดึงเอกชนเข้าร่วมบริการ นอกจากนี้ยังเป็นการช่วยคนชั้นกลางจากการคิดค่ารักษาของโรงพยาบาลเอกชนที่ควบคุมไม่ได้   

“ผมเคยพูดมาหลายครั้งแล้วว่า 10 กว่าปีที่ผ่านมา คนไทยเหมือนได้บริการสุขภาพเท่ากัน คือ มีสิทธิประกันสุขภาพ แต่วิธีการเข้าถึงบริการต่างกันไป 3 วิธี 1.คนรวยใช้เงิน 2.อำมาตย์ใช้เส้น 3.คนจนใช้เวลาแลกกับการเข้าถึงบริการ ซึ่งดูเหมือนจะไม่เสียเงิน แต่จริงๆ ก็เสียเวลาที่จะเอาไปใช้หาเงินเหมือนกัน”

ดร.อัมมาร กล่าวว่า ส่วน สธ. หากต้องการให้ผู้มีสิทธิในระบบบัตรทองเข้ารักษาโรงพยาบาลในสังกัด โดยเฉพาะคนชั้นกลางที่ต้องมีการจัดบริการที่รับได้ สธ.ต้องลงทุนเยอะมาก เพราะต้องมีหมอเพิ่มขึ้น มีสถานพยาบาลมากขึ้น และต้องจัดบริการที่ดีขึ้น ไม่ใช่อยู่ในสภาพรอคิวนาน รพ.แออัด ผู้ป่วยล้น ซึ่งทั้งหมมดนี้ต้องการทรัพยากรในการดำเนินการ แต่ที่ผ่านมาโรงพยาบาล สธ.ในต่างจังหวัดบางแห่งต้องดูแลผู้ป่วยถึง 500,000 คน ซึ่งเป็นไปไม่ได้ ขณะเดียวกันตั้งแต่ปี 2540 โรงพยาบาล สธ.ไม่มีการลงทุนเพิ่มเติมต่างจากโรงเรียนแพทย์ที่พัฒนาระบบบริการไปมาก ดังนั้นจึงควรดึงโรงพยาบาลเอกชนเข้าร่วมระบบบริการโดยควบคุมค่าใช้จ่าย ซึ่งที่ผ่านมา สปสช.มีความคล่องตัวในการดึงเอกชนเข้าร่วมอยู่แล้ว เพียงแต่ที่ผ่านมามีการตั้งราคาผู้ป่วยในต่ำเกินไป อย่างไรก็ตามมองว่า สธ.ควรเลิกเป็นผู้ดูแลโรงพยาบาลและควรโอนให้องค์กรปกครองส่วนท้อนถิ่น หากเป็นเช่นนั้นได้ สปสช.ก็ควรจะกลับไปอยู่ใน สธ.และร่วมดูแลการจัดระบบสุขภาพในภาพรวมแทน แต่ถ้า สธ.ยังเป็นเจ้าของ รพ.อยู่เช่นนี้ สปสช.ก็ยังต้องทำหน้าที่แทนประชาชนต่อไป