บทเรียน 10 ข้อ เกี่ยวกับ NHS อังกฤษ ใต้บังเหียนรัฐบาลผสม

เดอะ คอนเวอร์เซชั่น : ขอต้อนรับท่านเข้าสู่บทความชุด State of the Nation ซึ่งจะมาเจาะลึกถึงผลงานของรัฐบาลผสมที่ดำเนินงานตามนโยบายหลักในช่วงห้าปีที่ผ่านมา

ในช่วงการเลือกตั้งทั่วไปเมื่อปี 2553 นั้นประชาชนส่วนใหญ่มองว่าการดำเนินงานของ NHS มีประสิทธิภาพดี เพราะหลังจากอยู่ในภาวะขาดแคลนงบประมาณติดต่อกันมาหลายปี ก็เห็นได้ชัดว่าช่วงคริสตทศวรรษ 2000 นับเป็นทศวรรษที่ NHS มีการเติบโตอย่างต่อเนื่อง มีบุคลากรเพิ่มขึ้น มีการปรับนโยบายเน้นไปที่โรคสำคัญ (เช่น มะเร็ง สุขภาพจิต และโรคหัวใจ) เพิ่มความร่วมมือกับงานสังคมสงเคราะห์ ปรับปรุงอาคารและสาธารณูปโภคให้ทันสมัย และที่สำคัญที่สุดคือ ปรับปรุงเวลาการรอพบแพทย์และการเข้าถึงการรักษาอย่างมีนัยสำคัญ

หากเมื่อปี 2540 มีใครสักคนทำนายว่าเวลาการรอพบแพทย์จะลดลงจากราว 2 ปีลงมาที่เฉลี่ยสั้นกว่า 18 สัปดาห์ คนส่วนใหญ่ (รวมทั้งเราด้วย) ก็คงมองว่าไม่มีทางเป็นไปได้ แต่คำทำนายนั้นก็เป็นจริงขึ้นมาแล้ว และทำให้ความพึงพอใจของประชาชนและผู้ป่วยต่อ NHS พุ่งสูงขึ้น เช่นเดียวกับประสิทธิภาพของ NHS ที่ดูดียิ่งขึ้นเมื่อเปรียบเทียบกับต่างประเทศ เรียกได้ว่าพัฒนาการในปี 2543 นั้นล้ำหน้าไปกว่าการปฏิรูปและอาจถึงขั้นที่เรียกว่าวิวัฒนาการเลยทีเดียว

เมื่อนำมาเปรียบเทียบก็ยิ่งทำให้เห็นว่าการปฏิรูปครั้งใหญ่ (และโดยไม่จำเป็น) ของนาย Andrew Lansley อดีตรัฐมนตรีสาธารณสุขนั้นรังแต่จะก่อผลเสีย เพราะแทนที่จะมุ่งไปยังสิ่งที่ดีอยู่แล้วเพื่อต่อยอดให้ดียิ่งขึ้น แต่แผนปฏิรูปที่จะให้ NHS ออกนอกระบบเมื่อปี 2010 (พ.ศ. 2553) กลับมองข้ามและนำเสนอระบบที่แทบจะเป็นของใหม่ทั้งหมดซึ่งมีคนเข้าใจเพียงหยิบมือและส่วนใหญ่มองว่าไม่สามารถใช้ได้จริง นอกจากนี้ NHS ยังต้องเผชิญแรงกดดันจากสถานการณ์สังคมผู้สูงอายุ ความจำเป็นและความต้องการที่เพิ่มขึ้น ความท้าทายด้านการเงิน ตลอดจนบุคลากรซึ่งมีงานล้นมือและเหนื่อยหน่ายกับการเปลี่ยนแปลง

อย่างไรก็ตาม จากประสบการณ์ตั้งแต่ 2543 จนถึงปัจจุบันทำให้เห็นข้อเท็จจริง 10 ประการ ที่เราเพิ่งมาเข้าใจกระจ่างเอาตอนนี้

“ขอเวลาสักครู่”  ภาพประกอบโดย Paul Rogers/The Times/PA Wire

1. สัญญาอาจเป็นเพียงลมปาก

สิ่งที่เคยพูดไว้เมื่อครั้งเป็นฝ่ายค้านก่อนเลือกตั้งและสิ่งที่เกิดขึ้นจริงในทางปฏิบัติหลังจากนั้นมักไม่ตรงกัน เห็นได้จากในช่วงการเลือกตั้งปี 2553 นั้นพรรคอนุรักษ์นิยมสัญญาว่าจะไม่มีการปฏิรูปโครงสร้าง NHS จากบนลงล่าง ก่อนจะประกาศการปฏิรูปจนบนลงล่างครั้งใหญ่ที่สุดในประวัติศาสตร์ของบริการด้านสุขภาพในเวลาต่อมา ถึงขั้นที่อดีตผู้บริหาร NHS ของอังกฤษถึงกับเปรยว่า “ใหญ่ขนาดที่เห็นได้จากนอกโลก” (คล้ายกับเมื่อครั้งที่พรรคแรงงานใหม่ประกาศจะยกเลิกระบบตลาดภายในเมื่อปี 2540)

Nick Timmins ได้รวบรวมข้อมูลกระบวนการปฏิรูปล่าสุดไว้อย่างละเอียด แต่ก็เป็นเรื่องชวนฉงนไม่น้อยที่การปฏิรูปครั้งใหญ่ซึ่งปราศจากแถลงการณ์ชัดเจนและประชาชนยังไม่มีความเข้าใจอย่างถ่องแท้กลับสามารถเดินหน้าไปอย่างรวดเร็ว

เรื่องเล่าในอดีต ภาพประกอบโดย : N. Timmins/King's Fund/IoG

2. การเปลี่ยนแปลงเชิงโครงสร้างขนานใหญ่มักไม่ได้ผล

​จริงอยู่ที่บางแง่มุมจำเป็นต้องมีการพัฒนาหรือพลิกโฉมแต่การปรับโครงสร้างองค์กรขนานใหญ่นั้นมักไม่ได้ผล การที่วิธีนี้เป็นที่นิยมกันก็เพราะทำแล้วดูใหญ่โต และราวกับจะเห็นการเปลี่ยนแปลงอย่างเป็นรูปธรรม แต่ในทางปฏิบัติแล้วกลับเป็นการบั่นทอนกำลังใจและผลิตภาพ เบี่ยงเบนออกจากความแน่วแน่ที่จะปรับปรุงการดูแลรักษาผู้ป่วย และไม่สะท้อนเจตจำนงเดิม นอกจากนี้ยังเป็นการยากที่จะแจกแจงผลกระทบจากการปรับโครงสร้างองค์กรดังกล่าวให้เห็นได้ชัด ซึ่ง สมาพันธ์ NHS (NHS Confederation) เองก็ “ไปฝากความหวังไว้กับประสบการณ์” หลังผ่านการปฏิรูปมาซ้ำแล้วซ้ำอีก    

แม้ไอน์สไตน์ไม่ได้เอ่ยถึง NHS เมื่อครั้งที่เขาตำหนิความเปล่าประโยชน์ของการทำสิ่งใดสิ่งหนึ่งซ้ำแล้วซ้ำเล่าโดยคาดหวังว่าจะได้ผลลัพธ์ที่ต่างออกไป แต่กรณีที่เกิดขึ้นนี้ก็น่าจะพ้องกับทรรศนะของไอน์สไตน์อยู่ไม่น้อย

ควรจะถกกันเรื่อง NHS บ้าง ภาพประกอบโดย : Dinho Alves, CC BY

3. ยืนหยัดได้ยังไม่เพียงพอ

การจำกัดงบประมาณ NHS นั้นอันที่จริงแล้วก็ไม่ต่างอะไรจากการลดงบประมาณเมื่อพิจารณาจากต้นทุนและความต้องการที่เพิ่มขึ้น และแม้จะสามารถปกป้อง NHS จากการปรับลดงบประมาณได้ แต่บริการด้านสุขภาพก็ยังคงเผชิญกับความกดดันด้านการเงินที่ถาโถมเข้ามา (โดยเฉพาะในช่วงวิกฤติบริการอุบัติเหตุและฉุกเฉิน)

​บทวิเคราะห์ โดยมูลนิธิ Health Foundation เสนอแนะว่า งบประมาณที่ได้รับเพิ่มขึ้นเฉลี่ยปีละ 0.9% ซึ่งเรียกว่าพอถูไถในท่ามกลางสังคมผู้สูงอายุและความจำเป็นในการพัฒนาเทคโนโลยี โดยประเมินกันว่า NHS จำเป็นต้องได้รับงบประมาณเพิ่มปีละราว 4%   

การเปลี่ยนแปลงด้านรายจ่ายประจำปีของ NHS ระหว่างปี 2552-2553

ที่มา :  Health Foundation/Public Sector Statistical Analyses 2014 (HM Treasury); Autumn Statement 2014 (HM Treasury); ONS population estimates

4. รับฟังคำแนะนำบ้างจะเป็นไร

บางครั้งการที่คนอื่นชี้ให้เห็นข้อผิดพลาดนั้น แสดงว่าเขากำลังพยายามยื่นมือเข้ามาช่วย พรรคอนุรักษ์นิยมอาจพยายามเร่งผลักดันนโยบายสำคัญออกมา เพราะเล็งเห็นว่ารัฐบาลพรรคแรงงานใหม่ต้องพ้นจากอำนาจก่อนเวลาอันควรเพราะขาดนโยบายโดดเด่นในสมัยแรก

การที่ผู้นำการเมืองหลายคนไม่เคยชินกับการนั่งอยู่ในรัฐบาล หลังจากที่พรรคแรงงานใหม่ครองเสียงข้างมากมาหลายสมัยจึงหลีกเลี่ยงไม่ได้ที่จะเกิดข้อผิดพลาดและการเปลี่ยนแปลงแนวนโยบาย และมีแนวโน้มเหมารวมว่าใครก็ตามที่ออกมาให้คำแนะนำข้อบกพร่องเป็นฝ่ายต่อต้านการปฏิรูป ทั้งที่การเปิดใจรับฟังเสียงทักท้วงจากบุคลากรซึ่งทำหน้าที่ขับเคลื่อนการปฏิรูป ทั้งในระดับปฏิบัติและระดับบริหารเป็นเรื่องที่ดีกว่า แทนที่จะเดินหน้าไปอย่างไม่แยแส ซึ่งน่าจะให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่านี้ แต่เมื่อเริ่มจะฟังเอาเมื่อเสียงวิจารณ์ทับถมกันหนาหูนั้น ก็สายไปเสียแล้ว

5. NHS ยังไม่ ‘ถึงกาลอวสาน’

อนุสาวรีย์ของซาโวนาโรลาในปัจจุบัน ภาพประกอบโดย Ho Visto Nina Volare, CC BY-SA

​แม้ต้องเผชิญกับแรงกดดันหนักหนาเพียงใด แต่เสียงวิจารณ์ถึงจุดจบของ NHS นั้นก็เห็นได้ชัดว่าพลาดเป้า ตัว NHS มีนัยสำคัญทางการเมืองถึงขนาดที่การอภิปรายเกี่ยวกับการปฏิรูปจะนำไปสู่การแบ่งขั้วเถียงกันถึงแนวโน้มใน “การแปรรูปเป็นเอกชน” (รวมถึงข้อที่ว่าเป็นการละเลยหลักพื้นฐานของบริการสุขภาพหรือไม่) อย่างไรก็ดีนิยามดังกล่าวมักนำมาใช้กันโดยปราศจากความชัดเจนว่าแท้จริงแล้ว “การแปรรูปเป็นเอกชน” นั้นมีความหมายใดกันแน่

ตัวอย่างเช่น แพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปถือเป็นเอกชนที่เป็นแกนหลักของบริการ NHS โดยมีสถานะเป็นเจ้าของกิจการขนาดเล็กที่ให้บริการด้านการดูแลสุขภาพ กระนั้นแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไปก็ได้รับการยกย่องเป็นหนึ่งในบุคลากรที่น่าเชื่อถือที่สุดและเป็นรากฐานของ NHS ซึ่งแสดงให้เห็นว่าประชาชนยังคงสนับสนุนหลักการของ NHS โดยไม่พะวงนักว่าใครจะเป็นผู้ให้บริการดูแลรักษา

6. ส่วนท้องถิ่นกระทบยิ่งกว่า

​แม้ NHS ต้องเผชิญกับความยากลำบากแต่ก็ถือว่ายังคงดีกว่าสถานการณ์ของส่วนบริหารระดับท้องถิ่นซึ่งตกอยู่ใต้แรงกดดันหนักอึ้ง ถึงขั้นที่ผู้นำท้องถิ่นบางคนรำพันว่า ‘ถึงจุดจบ’ แล้ว

หน่วยงานของรัฐในระดับท้องถิ่นสูญเสียกระบอกเสียง ภาพประกอบโดย Leonard Bentley, CC BY-SA

เจ้าหน้าที่ท้องถิ่นต้องพยายามอย่างยิ่งที่จะปกป้องงบประมาณสังคมสงเคราะห์ ตามที่มีการประเมินว่างบประมาณจริงนั้นลดลงแล้วราวร้อยละ 12 นับตั้งแต่ปี 2553 ทั้งที่ตัวเลขประชากรซึ่งจำเป็นต้องได้รับการสนับสนุนจากงานสังคมสงเคราะห์เพิ่มขึ้นถึงร้อยละ 14 สถานการณ์ดังกล่าวทำให้บรรดากรรมาธิการจำเป็นต้องลดงบประมาณสังคมสงเคราะห์เป็นตัวเลขถึง 3,530 ล้านปอนด์ และส่งผลให้จำนวนผู้ได้รับความช่วยเหลือต่ำลง

7. ลงมือทำดีกว่าเอาแต่พูด

ข้อบกพร่องของบริการดูแลรักษานั้นเกิดขึ้นได้เสมอ แต่การถกเถียงกันก็ไม่ทำให้มีอะไรดีขึ้นมา เหตุการณ์ที่ Mid-Staffordshire รวมถึงที่ Winterbourne View และ Morecombe Bay นั้นทำให้สังคมตกตะลึงและตั้งคำถามว่าเหตุการณ์เลวร้ายดังกล่าวเกิดขึ้นในบริการด้านการดูแลรักษาได้อย่างไร อย่างไรก็ดีการล้อมคอกยกระดับการเฝ้าระวังและลงโทษด้วยการไล่ออก ก็มีผลแค่ทำให้ผู้เกี่ยวข้องระมัดระวังตัวกันมากขึ้น โดยที่ไม่ได้ยอมรับและเรียนรู้จากความผิดพลาดของตนเอง

ในอีกทางหนึ่ง Yvonne Sawbridge ชี้ให้เราเห็นว่าแนวทางที่เน้นการสนับสนุนบุคลากรฝ่ายปฏิบัติอย่างเหมาะสม เพื่อที่จะส่งมอบบริการที่มีคุณภาพสูงนั้นให้ผลลัพธ์ที่ดีกว่ากันมาก และหลักฐานทั้งหมดก็ล้วนสนับสนุนว่า บุคลากรที่ได้รับกำลังใจและการสนับสนุนที่ดีสามารถให้การดูแลรักษาผู้ป่วยได้ดีกว่า 

8. คำตอบที่ไร้คำถาม

แม้การบูรณาการอาจเป็นคำตอบ แต่เราก็ยังไม่รู้ด้วยซ้ำว่าโจทย์นั้นคืออะไรแนแน่ หลังจาก ‘ช่วงพัก’ เมื่อปี 2554 ในแผนปฏิรูปของ Lansley นั้น คณะกรรมการ NHS Future Forum ได้เสนอรายงานชี้ให้เห็นความจำเป็นในการ ‘การดูแลรักษาเชิงบูรณาการ’ โดยประสานงานระหว่างบริการด้านสุขภาพ และงานสังคมสงเคราะห์สำหรับผู้สูงอายุและผู้ที่มีความจำเป็น

ยิ่งนานวันประเด็นนี้ก็ยิ่งกลายเป็นหัวข้อสำคัญ ทั้งที่ยังไม่มีความชัดเจนว่าเป้าหมายที่แท้จริงเป็นอย่างไร รวมถึงจะบรรลุเป้าหมายได้อย่างไรในระบบที่ไม่ได้ออกแบบมาเพื่อรองรับการบูรณาการ เพราะแม้ว่าการประสานงานอาจเป็นส่วนหนึ่งของแนวทางการไข แต่การบูรณาการก็ใช่ว่าจะเป็นยาวิเศษที่รักษาได้ทุกโรค อีกทั้งการบูรณาการในระบบทุกวันนี้ก็ดูจะต่ำกว่า 10 ปีที่แล้วเสียด้วยซ้ำ ซึ่งจากปัญหาดังกล่าวทำให้งานบริการหลายส่วนในภาคปฏิบัติเริ่มหันมาทบทวนจุดยืนกันใหม่

9. อดีตไม่ได้ขีดอนาคต

สิ่งเดียวที่เราเรียนรู้จากประวัติศาสตร์ก็คือ ไม่เคยมีใครเรียนรู้จากประวัติศาสตร์ การอภิปรายกันในประเด็นการดูแลรักษาเชิงบูรณาการเป็นตัวอย่างที่เห็นได้ชัดของปัญหาการสูญเสียความทรงจำ องค์กรซึ่งนับวันมีแต่จะทับถมขึ้นตามการเพิ่มขึ้นของเจ้าหน้าที่ฝ่ายบริหาร  หน่วยงานตรวจสอบ และมาตรการวัดการดำเนินการ

‘การบุกเบิกงานบริการเชิงบูรณาการ’ ของรัฐบาล เพื่อวางแนวทางการทำงานใหม่นั้น ใกล้เคียงกันมากกับโครงการนำร่องของพรรคแรงงานใหม่ (ซึ่งผลลัพธ์ไม่เป็นที่น่าประทับใจ) ขณะเดียวกันกรรมาธิการคลินิกที่ก่อตั้งขึ้นมา ก็ดูเหมือนมองข้ามข้อมูลสำคัญจากการประเมินผล ซึ่งมีงานบริการปฐมภูมิเป็นแกนหลักก่อนหน้านี้ การวางแนวทางใหม่เพื่อสร้างสมดุลระหว่างเป้าประสงค์ทั้ง 3 ด้าน (ปรับปรุงการเข้าถึง ลดค่าใช้จ่าย และเพิ่มคุณภาพ) จะยากยิ่งกว่าเดิมหากเราไม่หันมาศึกษาบทเรียนจากอดีตกันเสียที

10. ขับเคลื่อนบริการท่ามกลางปัญหารุมเร้า

จิตวิญญาณของ NHS ถูกนำเสนอในการแข่งขันกีฬาโอลิมปิกกรุงลอนดอนในปี 2012 (พ.ศ.2555)

ภาพประกอบโดย Tony Marshall/PA Wire

นับเป็นโชคดีของเราทุกคนที่ NHS ยังสามารถเดินหน้างานบริการไปได้ ไม่ว่านโยบายระดับชาติจะออกมาในทางใด ในท่ามกลางความกดดันและการเปลี่ยนแปลงอย่างโกลาหลนั้น คุณภาพการดูแลรักษายังคงอยู่ในระดับสูง มีอัตราการเข้าถึงการรักษาที่ดี และ NHS ยังสามารถดำรงสถานะเป็นงานบริการสาธารณะที่มีความสำคัญ แม้กระทั่งในวิกฤติบริการอุบัติเหตุและฉุกเฉินที่ผ่านมา ก็เห็นได้อย่างแจ่มชัดว่าความมุ่งมั่นทุ่มเททำงานอย่างหนักของบุคคลากรนั่นเองที่เป็นปัจจัยขับเคลื่อนการบริการให้สามารถเดินหน้าไปได้ท่ามกลางสถานการณ์ที่แวดล้อมไปด้วยอุปสรรค

​เมื่อลองเทียบกับนานาประเทศพบว่า Commonwealth Fund ได้จัดให้ NHS เป็นอันดับหนึ่งในแง่คุณภาพการดูแลรักษา ประสิทธิภาพ และค่าใช้จ่าย (ขณะที่สหรัฐอเมริการั้งท้าย) ซึ่งนับเป็นความก้าวหน้าจากปี 2543 ที่สหราชอาณาจักรรั้งอันดับสอง

​NHS ยังคงฝ่าฟันให้บริการแม้ในช่วงเข้าสู่การเลือกตั้งทั่วไปปี 2558 และยังคงมีประสิทธิภาพที่ดีหากพิจารณาจากมาตรฐานการดำเนินการในปัจจุบัน และเป็นหน้าที่ของรัฐบาลชุดใหม่ที่จะต้องเรียนรู้และใคร่ครวญจากสิ่งที่เกิดขึ้นตั้งแต่ปี 2553

เกี่ยวกับผู้เขียน :

- จอน กลาสบี ศาสตราจารย์ด้านสาธารณสุขและบริการสังคม มหาวิทยาลัยเบอร์มิงแฮม

- มาร์ค เอ็กซ์วอร์ตี ศาสตราจารย์ด้านนโยบายและการบริหารจัดการด้านสาธารณสุข มหาวิทยาลัยเบอร์มิงแฮม