สัมภาษณ์ “ดร.นพ.อภิวัฒน์ และ ดร.อานนท์” ข้อเสนอแนะ และความเห็น ต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

สำนักข่าว Health Focus ได้ติดต่อขอสัมภาษณ์ อาจารย์ ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ สาขาวิชาการวิเคราะห์ธุรกิจและการวิจัย สาขาวิทยาการประกันภัยและการบริหารความเสี่ยง คณะสถิติประยุกต์ สถาบันบัณฑิตพัฒนบริหารศาสตร์ และ ศาสตราจารย์ ดร.นายแพทย์ อภิวัฒน์ มุทิรางกูร คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย นักวิจัยดีเด่นแห่งชาติ นักวิทยาศาสตร์ดีเด่นของไทย เรียงลำดับตามการติดต่อได้ และได้ส่งคำถามสัมภาษณ์ให้ทางอีเมล ซึ่งอาจารย์ทั้ง 2 ได้กรุณาตอบคำถามร่วมกัน ดังนี้

นพ.อภิวัฒน์ มุทิรางกูร (ซ้าย) - ดร.อานนท์ ศักดิ์วรวิชญ์ (ขวา) ขอบคุณภาพจาก www.manager.co.th

1.จากประเด็นงานวิจัยของทีดีอาร์ไอเรื่องผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพนั้น ที่ระบุว่า อัตราการตายของผู้ป่วยบัตรทองในโรคเรื้อรังสูงกว่าสิทธิข้าราชการ คิดว่าควรจะดำเนินการอย่างไรต่อไปและได้อ่านงานวิจัยฉบับเต็มที่อยู่ในเวบไซต์ของทีดีอาร์ไอแล้วหรือไม่ ?

เมื่อแรกไม่สามารถหา full paper ของ TDRI ได้ เจอแต่ Executive summary กับสารบัญทางอินเตอร์เน็ต เลยให้เพื่อนใน TDRI ไปหารายงานฉบับเต็มมาให้ และอ่านตั้งแต่หน้าแรกจนถึงหน้าสุดท้าย จนต้องออกมาวิเคราะห์ข้อมูล

คิดว่าควรเร่งแก้ไขสิ่งที่แก้ไขได้ก่อนอื่น เช่นการแก้ไขมาตรฐานในการรักษาที่แตกต่างกัน มากกว่าจะไปแก้ไขในสิ่งที่แก้ไขได้ยากกว่ามาก เช่น ผู้ป่วยยากจนแตกต่างกัน มีความรู้ในการดูแลรักษาตัวเองแตกต่างกัน จะแก้ให้คนไทยไม่จน มีความรู้เท่าๆ กันหมด พวกนี้ใช้เวลาหลายปี ทำมาหลายสิบปีแล้วก็ยังไม่ได้ผล แต่ไม่ได้บอกว่าไม่ให้แก้นะ ต้องแก้ไปพร้อมกันด้วย ถ้าจะรอทำอย่างนั้นจนแก้ไขได้สำเร็จ คนไทยที่ไม่สมควรจะตายก็คงจะตายกันไปหมดแล้ว

2.ในงานวิจัยดังกล่าวมีการท้วงติงว่า ขาดการศึกษาถึงตัวแปรอื่นๆ เช่น เศรษฐฐานะ การศึกษา และบอกว่า หมอรักษาผู้ป่วยทุกสิทธิเหมือนกัน แต่ต่างตรงที่การดูแลหลังการรักษา ตรงนี้มีความคิดเห็นอย่างไร ?

เราไม่ได้บอกว่าตัวแปรอื่นไม่มีผลต่ออัตราการตาย และในรายงานของ TDRI ก็ไม่ได้ศึกษาตัวแปรอื่นๆ บอกแค่ว่า ความเหลื่อมล้ำได้เงินมากกว่ากัน ทำให้ตายมากกว่า เพราะไม่มีเงิน อันนี้ก็ไม่สมเหตุสมผลเช่นเดียวกัน จากการศึกษางานวิจัย ที่มีการรวบรวมตัวอย่างทั่วประเทศจากผู้ป่วยนับล้าน อัตราการตายโดยรวมของผู้ใช้สิทธิบัตรทองสูงกว่า 30% ทำให้อัตราการตายบางกลุ่มโรค เช่น หัวใจขาดเลือด มะเร็ง สูงแตกต่างกันมากถึง 70% เกิดจากตัวแปรอื่นๆ  มีโอกาสเป็นไปได้น้อยมาก สำหรับปัจจัยส่งเสริมการตายของคนเราที่จะทำให้ตายแตกต่างกันสรุปง่ายๆ คือ 1.มีอัตราการป่วยมากกว่าอยู่แล้วแต่เดิม 2.การป่วยเดิมนั้นหนักกว่ากัน 3.สุขภาพโดยรวมของร่างกายแข็งแรงไม่เท่ากัน หรือ 4.รักษาไม่ได้ดีแตกต่างกัน สำหรับสามอย่างแรกจะแก้ไขนั้นใช้เวลามากเหลือเกินและทำในเวลาสั้นๆ ไม่ได้ ในขณะที่อย่างหลัง แก้ไขได้ทันที ทำได้ในทันที และช่วยชีวิตคนได้ทันที เรื่องนี้สำคัญต่อชีวิตของคนไทยทุกคน

3.ในช่วงที่ผ่านมา อาจารย์เขียนบทความวิพากษ์ สปสช.และการดำเนินการของระบบ 30 บาทอย่างมาก อาจารย์มีมุมมองโดยรวมต่อระบบ 30 บาทอย่างไร ตรงไหนที่ดี ต้องไหนต้องเปลี่ยนแปลง อยากให้เกิดการเปลี่ยนแปลงอย่างไร ควรยกเลิกบัตรทองไปเลยหรือไม่

หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าเป็นสิ่งที่ดีและจำเป็นมากสำหรับคนไทย โดยเฉพาะคนที่ยากจน เราไม่อยากเห็นคนตายข้างถนน แต่การให้อย่างไม่สมเหตุสมผลเป็นสิ่งที่ไม่สมควรและทำให้คนบางคนเอาเปรียบสังคม คนจนต้องได้สิทธิมากกว่าคนมีสตางค์ และคนมีสตางค์ควรต้องจ่ายเพื่อให้เกิดความเกื้อกูลกับระบบและส่วนรวม ไม่ใช่ไปใช้ของฟรี คนมีเงินเป็นสิบๆ ล้าน ร้อยล้าน ไม่ควรไปใช้บริการบัตรทองฟรี สิ่งที่หลักประกันสุขภาพทำนั้นมีข้อดี แต่มีข้อเสียคือขาดความพอดี ขาดทางสายกลาง และการเข้าถึงนั้นทำให้เกิดปัญหาคุณภาพ มีอัตราการตายสูงกว่าปกติ ใช้เงินงบประมาณมากมายจนเป็นภาระทางการคลังของประเทศ การเปลี่ยนแปลงที่เราอยากเห็นคือ การรักษาที่ถูกต้องตามหลักวิชาแพทย์ที่เหมือนกันในทุกๆ สิทธิ การนำหลักปรัชญาเศรษฐกิจพอเพียงของพระบาทสมเด็จพระเจ้าอยู่หัวมาใช้กับหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า อยากให้คนที่มีฐานะร่วมจ่ายเป็นผู้ให้และผู้รับในเวลาเดียวกัน ส่วนคนที่ยากจนต้องได้รับบริการดีมากกว่าเดิม ได้สิทธิมากกว่าเดิม และได้รับการบริการที่มีคุณภาพดียิ่งขึ้น ความเท่าเทียมที่ทาง สปสช. ต้องการให้ลดความเหลื่อมล้ำนั้น ไม่ก่อให้เกิดความยุติธรรม และเมื่อใดก็ตามที่สังคมขาดความยุติธรรม สังคมนั้นจะเกิดความแตกแยกและความล่มสลายได้โดยง่าย

4.ทำไมมองว่าระบบ 30 บาททำให้คนชอบของฟรีและไปรักษาจนโรงพยาบาลแออัด ขณะที่ฝ่ายสนับสนุนระบบ 30 บาท ก็จะบอกว่าถ้าไม่ป่วย ก็ไม่มีใครอยากไปโรงพยาบาลหรอก วาทกรรมนี้ อาจารย์มองอย่างไร

ถ้าหากมีความรู้ทางเศรษฐศาสตร์เชิงพฤติกรรม (Behavioral economics) นั้นก็ต้องยอมรับว่าเป็นเรื่องจริง ของฟรีใครก็อยากได้ มือใครยาวสาวได้สาวเอา สังคมเรามีทั้งคนดีและคนเห็นแก่ได้เห็นแก่ตัว แม้ในต่างประเทศก็เคยมีการทดลองเรื่องนี้แล้วและเป็นจริง เรื่องเหล่านี้มีอยู่จริง ศาสตราจารย์ ดร. อัมมาร สยามวาลา ผู้สนับสนุนระบบประกันสุขภาพเองก็บอกว่า คนจนใช้เวลารอคอย อำมาตย์ใช้เส้น และคนรวยใช้เงิน เพื่อซื้อบริการรักษาพยาบาล การที่อำมาตย์หรือคนมีเงินใช้เส้นเพื่อลัดคิวพบแพทย์ใช้สิทธิบัตรทองนั้นก็มีอยู่จริง บางคนที่เราเคยเห็นมีเงินหลายพันล้านบาท โทรหาผู้อำนวยการโรงพยาบาล เลือกหมอที่ต้องการพบในเวลาที่ต้องการและสุดท้ายก็ไปลัดคิวคนจนตาดำๆ ที่นั่งรอเป็นวัน ภาพเหล่านี้มีอยู่จริงและเกิดขึ้นจริงทุกหนแห่ง เพราะสังคมไทยเป็นระบบอุปถัมภ์มากกว่าระบบคุณธรรม และเราคิดว่าเรื่องนี้ไม่สมควรเกิดขึ้นในประเทศไทย เพราะเป็นการเบียดเบียนคนจนมากเกินไป เราจึงเห็นด้วยกับคำพูดของศาสตราจารย์ อัมมาร สยามวาลาในประเด็นนี้อย่างยิ่ง

5.จากการเขียนบทความที่ผ่านมา ทั้ง สปสช.และนักวิจัยจากทีดีอาร์ไอ ก็ระบุว่ามีข้อมูลบางตัวที่ไม่ถูกต้อง มีการวิเคราะห์ที่คลาดเคลื่อน ตรงนี้อาจารย์มองอย่างไร เป็นเช่นนั้นจริงหรือไม่

การเป็นนักวิชาการไม่ใช่แค่การพูดด้วยศัพท์วิชาการบนหอคอยงาช้างที่พูดคุยกับชาวบ้านและประชาชนไม่รู้เรื่อง เราเลือกนำเสนอสิ่งที่ชาวบ้านเข้าใจได้ง่ายกว่า และละเว้นรายละเอียดทางสถิติหรือเทคนิคบางประการที่ยุ่งยากซับซ้อน ไม่ได้ทำให้คนเข้าใจมากขึ้น เพราะผู้อ่านของเราคือประชาชนไม่ใช่นักวิชาการหอคอยงาช้าง การเลือกใช้วิธีการที่ง่ายกว่าหากได้ผลหรือข้อสรุปออกมาไม่แตกต่างกันคือสิ่งที่เราเลือก เพราะเราต้องการจะสื่อสารกับประชาชนให้สังคมเกิดความตระหนักรู้ ส่วนข้อมูลนั้นจะคลาดเคลื่อนไปก็คงจะยาก เพราะส่วนใหญ่ของข้อมูลเราได้มาจากคนใน สปสช” TDRI เอง ที่ทยอยส่งข้อมูลออกมาให้เรา ถ้าหากข้อมูลเหล่านี้ไม่ถูกต้อง แสดงว่า สปสช. หรือ TDRI ทำงานผิดพลาดเพราะเราได้ข้อมูลส่วนใหญ่มาจากคนข้างใน สปสช” เอง !

6.เป็นที่ทราบกันดีว่า ต่างประเทศ องค์กรระหว่างประเทศชื่นชมระบบหลักประกันสุขภาพของไทยมาก นายกรัฐมนตรี รมว.สธ. รมว.ต่างประเทศ ไปประชุมต่างประเทศ ก็จะได้รับคำชมเรื่องนี้มาตลอด แต่ทำไมในประเทศ จึงมีเสียงเรียกร้องเหมือนไม่เห็นด้วยที่ไทยมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า บ้างก็ว่า สถานะของประเทศไทยยังไม่พร้อม ตรงนี้ท่านมองอย่างไร เราพร้อมหรือไม่พร้อมที่จะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

หลักประกันสุขภาพของไทยเป็นสิ่งที่ดีมากโดยหลักการ แต่ทางปฏิบัติมีปัญหามากมายเหลือเกิน ต้องปฏิรูปและปรับปรุง ในทางการเงินหรือการคลังแม้เราจะยังไม่พร้อมเต็มที่ (เมื่อเทียบกับประเทศที่มีระบบสวัสดิการสังคมชั้นดีเยี่ยมเช่นประเทศในกลุ่มสแกนดิเนเวีย ซึ่งประชาชนส่วนใหญ่เสียภาษีในอัตราที่สูง มีฐานภาษีกว้าง) แม้จะพร้อมไม่เต็มที่ แต่ก็เป็นสิ่งที่ควรมีอยู่เพราะเป็นสวัสดิการพื้นฐานของมนุษย์ เราจะปล่อยคนยากจนให้เจ็บตายข้างถนนได้อย่างไร เมื่อเราไม่พร้อมเต็มที่เราจะไปลอกประเทศที่เขามีความพร้อมมาทั้งหมดก็คงไม่ได้ ต้องมาปรับใช้ให้เหมาะสมกับประเทศของเรา

สิ่งที่กังวลคือต่างประเทศยังไม่รู้ลึกถึงวิธีการบริหารจัดการของ สปสช. ที่ทำให้สิทธิในการรักษาผู้ป่วยที่ลดลงในผู้ป่วยบัตรทอง จำกัดเสรีภาพในการรักษาของแพทย์ มีแนวทางการดูแลผู้ป่วยที่แตกต่างจากสากลโดยไม่ผ่านการทดสอบทดลอง เช่น การล้างไตเปลี่ยนจากการมีสิทธิเลือกเป็นใช้ CAPD-first หรือการให้ผู้ป่วยได้รับยาจากแหล่งเดียว เมื่อแพทย์ร้องเรียนก็ไม่รับฟังเพราะยาและเวชภัณฑ์ได้มาตรฐาน อย. งานวิจัยของ TDRI ก็เช่นเดียวกัน หากมีผู้แปลเป็นภาษาอังกฤษ ประเทศชาติจะเสียชื่อเสียงเป็นอย่างมาก

เราจึงหวังเป็นอย่างยิ่งว่า สปสช. จะรีบแก้ไขก่อนที่จะเสียหายถึงชื่อเสียงของประเทศ

7.มุมมองของท่าน มองว่าระบบหลักประกันสุขภาพนี้เป็นอย่างไร เป็นโครงการประชานิยมที่เป็นภาระประเทศหรือไม่ เป็นประโยชน์ต่อประชาชนหรือไม่ หรือว่าควรจะยกเลิก แล้วให้แต่เฉพาะคนจนได้สิทธินี้ก็พอ

ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่ใช่ประชานิยม ถ้าหากนักการเมืองเลวๆ กับข้าราชการเลวๆ ไม่ร่วมมือกันทำให้มันเป็นประชานิยมเพื่อหาเสียงเลือกตั้ง โดยเนื้อแท้ระบบประกันสุขภาพเป็นสวัสดิการสังคมที่จำเป็นและต้องมีอยู่ในสังคมไทย สิ่งที่ควรทำคือปฏิรูประบบนี้ให้ดีให้เหมาะสมกับประเทศของเรา สร้างระบบที่ไม่ให้นักการเมืองเลวและข้าราชการเลวๆ รวบอำนาจกุมอำนาจในมือมากเกินไป จนเกิดความฉ้อฉล คนทุกคนควรได้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าขั้นพื้นฐานที่มีคุณภาพพอสมควรอย่างมีเหตุผล แต่ควรสร้างระบบที่ทำให้คนมีเงินเต็มใจควักเงินออกมาจ่ายเพื่อให้ได้รับบริการที่ดีกว่า รวดเร็วกว่า สะดวกกว่า เพื่อนำผลกำไรไปช่วยเหลือเจือจานคนยากจน ซึ่งควรได้รับสิทธิที่ดียิ่งกว่าคนมีฐานะทางการเงินดี

8.ถ้าหากประเทศไทยยังมีบัตรทองต่อไป ในอนาคตท่านอยากเห็น บัตรทอง หรือ UC ของไทยเป็นอย่างไร ควรเป็นแบบ NHS ของอังกฤษหรือไม่ ซึ่งดูเหมือนว่าชาวอังกฤษจะภูมิใจกับระบบนี้มาก ถึงขั้นเอาแสดงในพิธีเปิดโอลิมปิกเมื่อปี 2012 ที่ลอนดอน แต่ในไทย ดูเหมือนจะไม่ค่อยภูมิใจกับระบบนี้เท่าไหร่ เป็นเพราะอะไร 

อยากเห็นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่บริหารจัดการด้วยหลักปรัชญาเศรฐกิจพอเพียง กล่าวสั้นๆ คือ บริหารด้วยเหตุด้วยผล เริ่มที่สังคมไทยรู้ความจริงถึงสถานะของประเทศและร่วมกันหาทางแก้ไข มีระบบบัญชีที่ดีมีระบบประกันสุขภาพที่สมดุลย์ การรักษาในทุกสิทธิเป็นไปตามหลักวิชาแพทย์เดียวกัน มีความพอเพียงหมายความว่าอย่างไรก็ตามทุกคนได้รับการรักษาที่จำเป็น ไม่ฟุ่มเฟือย คือการให้บริการที่ไม่จำเป็นลดลงจนไม่มีอีกต่อไป มีภูมิคุ้มกันกล่าวคือ มีระบบการป้องกันโรคที่มีประสิทธิภาพ มีแนวทางกระตุ้นส่งเสริมให้ประชาชนไทยรักษาสุขภาพไม่ป่วย

สำหรับประเทศอังกฤษระบบ NHS ของอังกฤษเองก็มีปัญหาคุณภาพมากไม่น้อยกว่ากัน แต่ที่แตกต่างมากคือในอังกฤษไม่มีโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งไม่ทำให้เกิดการช่วยเหลือเกื้อกูลพวกพ้องจากคนดูแลระบบประกันสุขภาพในการให้สิทธิต่างๆ กับโรงพยาบาลเอกชนพวกพ้องของตนได้รับเงินอุดหนุนจากรัฐในทางอ้อม เรื่องนี้ทำให้เกิดความอยุติธรรมในสังคม อีกอย่างของที่ทำได้ดีในบ้านเขาก็อาจจะไม่จำเป็นต้องดีสำหรับประเทศไทยเราเสมอไป ไม่เช่นนั้น เราคนไทยก็ต้องไปกิน Fish and Chip ใส่ overcoat แบบอังกฤษกันทั้งหมดหรือ เราไม่จำเป็นต้องลอกเลียนแบบตามเขาไปทุกอย่าง เราขออัญเชิญพระราชกระแสของพระบาทสมเด็จพระนั่งเกล้าเจ้าอยู่หัวมาดังนี้ "......... การศึกสงครามข้างญวนข้างพม่าเห็นจะไม่มีแล้ว จะมีอยู่ก็แต่ข้างพวกฝรั่งให้ระวังให้ดี อย่าให้เสียทีแก่เขาได้ การงานสิ่งใดของเขาที่ดีควรจะเรียนร่ำเอาไว้ก็เอาอย่างเขา แต่อย่าให้นับถือเลื่อมใสไปทีเดียว....."