ชี้วิจัยบัตรทองทีดีอาร์ไอ ตอบโจทย์ความต่างค่ารักษา แต่วัดคุณภาพไม่ได้ เหตุไม่คุมตัวแปร

“อาจารย์แพทย์ ม.วลัยลักษณ์” วิพากษ์งานวิจัย “ผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ" พบปัญหาทั้งวิธี “การเลือกกลุ่มประชากร” และ “การเลือกจุดเวลาเริ่มต้น” เพื่อวิเคราะห์ ใช้เปรียบเทียบวัดคุณภาพการรักษาไม่ได้ แต่ตอบคำถามความต่างค่าใช้จ่ายปีสุดท้ายก่อนเสียชีวิตของผู้ป่วยทั้ง 2 ระบบที่เป็นโจทย์งานวิจัยได้ เชื่อทีดีอาร์ไอพลาด หวังตีปี๊บให้สังคมเห็นความต่างของระบบ พร้อมย้ำเป็นการวิจารณ์ตามหลักวิชาการหลังเห็นข้อมูล ไม่ได้เข้าข้างฝ่ายใด

นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว

24 มิ.ย. 58 นพ.อุดมศักดิ์ แซ่โง้ว อาจารย์ประจำสำนักวิชาแพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยวลัยลักษณ์ กล่าวถึงผลการวิจัยที่ระบุถึงโอกาสการอยู่รอดผู้ป่วยโรคเรื้อรัง 5 โรค ติดตามตั้งแต่อายุ 60 ปี หลังจากเข้ารับการรักษา 10 วัน โดยพบว่า 82% ผู้ป่วยระบบข้าราชการยังคงมีชีวิตอยู่ และ 68% ผู้ป่วยระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ยังคงมีชีวิตอยู่ว่า หากตีความผลวิจัยนี้นั่นหมายถึงผู้ป่วยกลุ่มนี้ซึ่งเข้ารับการรักษาเมื่อผ่านไป 10 วัน ในกลุ่มผู้ใช้สิทธิข้าราชการจะมีโอกาสเสียชีวิตถึง 18% และ กลุ่มใช้สิทธิบัตรทอง 32% นับเป็นอัตราการเสียชีวิตที่สูงจนไม่น่าเป็นไปได้ทั้ง 2 กลุ่ม จึงได้ติดตามข้อมูลและพบว่าเป็นส่วนหนึ่งของรายงานผลการศึกษา "ผลลัพธ์ทางสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพ" จัดทำโดยสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (ทีดีอาร์ไอ)

นพ.อุดมศักดิ์ กล่าวว่า เมื่ออ่านรายงานวิจัยชิ้นนี้แล้ว โดยเฉพาะในส่วนของกราฟข้อมูลได้พบปัญหาสำคัญอย่างน้อย 2 ประการ ที่ทำให้การตีความกราฟไม่ตรงไปตรงมา คือ 1.การเลือกกลุ่มประชากร และ 2.การเลือกจุดเวลาเริ่มต้นที่ใช้วิเคราะห์ โดยในข้อแรกตามปกติการคำนวณอัตราการตายของโรค จะใช้วิธีคำนวณจากจำนวนผู้ป่วยที่ตายจากโรคในเวลา 1 ปี หารด้วยจำนวนผู้ป่วยโรคทั้งหมดในตอนกลางปี ซึ่งจะเท่ากับอัตราการตายจากโรคในเวลา 1 ปี ซึ่งทราบความเสี่ยงของโอกาสการเสียชีวิตใน 1 ปี แต่งานวิจัยนี้กลับเลือกใช้กลุ่มประชากรที่แปลก คือแทนที่จะเลือกตัวหารเป็น “ผู้ป่วย 5 โรคเรื้อรังทั้งหมด” แต่กลับเลือกเฉพาะ “กลุ่มที่จะเสียชีวิตภายใน 1 ปี หลังเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้าย” เป็นกลุ่มประชากรที่ใช้วิเคราะห์แทน ส่งผลให้กลุ่มตัวอย่าวที่วิเคราะห์เป็นกลุ่มที่มีช่วงห่างระหว่างวันที่เสียชีวิตกับวันที่เข้ารับการรักษาครั้งสุดท้ายน้อยกว่าหรือเท่ากับ 365 วัน ไม่ใช่กลุ่มผู้ป่วยทั้งหมด

“การเลือกกลุ่มตัวอย่างในลักษณะนี้ก่อให้เกิดปัญหาคือ ทำให้การตีความอัตราการตายแบบตรงไปตรงมาตามรูปแบบการคำนวณข้างต้นไม่ได้ และอัตราการตายที่ได้ก็แทบจะไม่มีความหมายในโลกความเป็นจริง เพราะไม่มีใครทราบได้ก่อนว่าผู้ป่วยจะเสียชีวิตแน่นอนภายใน 1 ปีข้างหน้า ขณะที่กลุ่มประชากรที่นำมาวิเคราะห์เป็นกลุ่มที่มีภาวะสุขภาพที่แย่กว่าประชากรปกติมาก เพราะเป็นกลุ่มที่กำลังจะเสียชีวิตในอีกไม่ช้า ทำให้มีอัตราการตายที่สูงมากจนผิดปกติ เห็นได้จากกราฟที่อัตราการรอดชีวิตเป็น 0 ของทั้ง 2 กลุ่มที่ 365 วัน ดังนั้นจึงไม่สามารถนำมาเป็นตัวแทนประชากรส่วนใหญ่ได้”

นพ.อุดมศักดิ์ กล่าวต่อว่า ส่วนการเลือกจุดเริ่มต้นเวลาในการวิเคราะห์ โดยปกติหากต้องการดูประสิทธิภาพของการรักษาโรคใดๆ การวิเคราะห์จะต้องตั้งจุดเริ่มต้นที่ “การเข้ารับการรักษาครั้งแรก” เพราะผลที่ออกมาจะตีความได้ว่า หลังจากเริ่มทำการรักษาจะมีโอกาสรอดชีวิตหรือเสียชีวิตเท่าไหร่เมื่อเวลาผ่านไป ขณะที่การวิจัยนี้กลับเลือกจุดเริ่มต้นที่แปลก โดยเลือกใช้เวลาตั้งแต่ “การเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้ายถึงเสียชีวิต” มาใช้ในการวิเคราะห์ ซึ่งการเข้ารับการรักษาครั้งสุดท้ายก่อนเสียชีวิตมีปัจจัยอื่นที่ไม่เกี่ยวข้องกับประสิทธิภาพของการรักษาเลยเข้ามามีผลได้มาก เช่น ผู้ป่วยที่ทนความเจ็บป่วยได้มากกว่าจะไปโรงพยาบาลช้ากว่า, ผู้ป่วยหนักอาจอยากเสียชีวิตอยู่ที่บ้านมากกว่าไปเสียชีวิตในโรงพยาบาล และผู้ป่วยไม่มีคนดูแลอยู่ตลอดทำให้พาไปโรงพยาบาลช้า เป็นต้น ปัจจัยเหล่านี้ไม่เกี่ยวข้องกับสิทธิการรักษาพยาบาลทั้งสิ้น    

“งานวิจัยนี้ไม่สามารถตอบคำถามได้ว่าระบบบัตรทองดีกว่าหรือแย่กว่าระบบสวัสดิการข้าราชการหรือไม่ แต่เป็นการตอบคำถามในโจทย์การวิจัยเพื่อดูความต่างค่าใช้จ่ายปีสุดท้ายก่อนเสียชีวิตของผู้ป่วยทั้ง 2 ระบบ โดยผู้ป่วยสิทธิบัตรทองใช้น้อยกว่าผู้ป่วยสิทธิข้าราชการ แต่ในการนำเสนอไม่เข้าใจว่าทำไมจึงเน้นที่อัตราการเสียชีวิตทั้งที่งานวิจัยไม่ได้ตอบคำถามนี้โดยตรง ซึ่งเข้าใจว่าทีดีอาร์ไออาจอยากจะเล่นกับสื่อและอารมณ์คนให้เห็นถึงความต่างของระบบ แต่ว่าพลาดไปนิดหนึ่ง ซ้ำมีผู้หยิบข้อมูลไปเล่นต่อ ทำให้ไม่ได้ในสิ่งที่ต้องการ” นพ.อุดมศักดิ์ กล่าวและว่า การที่ออกมาวิเคราะห์นี้ ไม่ได้เข้าข้างฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง และไม่ได้เห็นด้วยกับระบบบัตรทองร้อยเปอร์เซ็น เพียแต่แค่ดูตัวเลขและเห็นว่ามันผิดตามหลักระบาดวิทยาเท่านั้น  

ต่อข้อซักถามว่า มองอย่างไรที่มีการนำวิจัยนี้ไปอ้างอิงโดยชี้คุณภาพสิทธิบัตรทองที่ต่ำกว่าสิทธิข้าราชการ นพ.อุดมศักดิ์ กล่าวว่า สองกลุ่มนี้ไม่ว่าอย่างไรก็แตกต่างกันอยู่แล้ว เพราะระบบบัตรทองใช้งบน้อยกว่าระบบสวัสดิการข้าราชการถึง 4 เท่า และในด้านเศรษฐศาสตร์ก็แตกต่างกัน ดังนั้นหากเปรียบเทียบอย่างไรระบบบัตรทองก็สู้ระบบสวัสดิการข้าราชการไม่ได้ และที่ผ่านมาทั้งนักวิจัยได้ออกมายอมรับแล้วว่าเป็นงานวิจัยที่ยังไม่สมบูรณ์ กราฟนี้ยังนำไปใช้ไม่ได้ เรื่องก็น่าจะจบแล้ว และการที่มีฝั่งตรงข้ามนำไปเล่นต่อ มองว่าเป็นปัญหาความขัดแย้งและเป็นธงที่ตั้งอยู่ก่อน ซึ่งที่ผ่านมาเท่าที่ติดตามไม่มีใครพูดถึงหลักการวิจัยที่ทำผิดวิธีการ กราฟสรุปซึ่งไม่ถูกต้อง มีแต่การพูดอ้อมไปมา ทั้งนี้เมื่อเกิดความผิดพลาดควรที่จะดึงกลับมาและทำการวิจัยใหม่ที่เป็นไปตามหลักระบาดวิทยา ซึ่งการแก้ไขงานวิจัยเป็นเรื่องปกติมาในทางวิชาการ เพราะในการส่งวารสารเพื่อตีพิมพ์ยังต้องมีการแก้ไขสองถึงสามครั้งจึงจะผ่านได้

ผู้สื่อข่าวถามว่า หากต้องการวัดในด้านคุณภาพโดยเปรียบเทียบระบบบัตรทองกับสวัสดิการข้าราชการต้องทำอย่างไร นพ.อุดมศักดิ์ กล่าวว่า ขึ้นอยู่กับการตั้งสมมติฐาน เพราะหากต้องการดูว่าระบบบัตรทองดีหรือไม่ต้องเปรียบเทียบระหว่างก่อนและหลังมีระบบบัตรทองว่า ผู้ป่วยที่เข้ารับการรักษาก่อนและหลังมีบัตรทองเขามีชีวิตดีขึ้นหรือไม่ แต่หากต้องการดูว่าผู้ป่วยบัตรทองที่เข้ารับการรักษามีอัตราเสียชีวิตมากกว่าผู้ป่วยสิทธิข้าราชการ จะต้องมีการปรับค่าตัวแปรของกลุ่มผู้ป่วยตัวอย่างทั้งสองกลุ่มก่อนเปรียบเทียบ ไม่ว่าจะเป็นเศรษฐานะ การออกกำลังกาย วิถีชีวิต และช่วงอายุ เพราะไม่เช่นนั้นก็จะไม่สามารถตอบโจทย์ได้