จับตามติบอร์ดสปสช. 9 ก.พ. ข้อเสนอจัดสรรงบบัตรทอง ยุติขัดแย้ง สธ.-สปสช.?

เป็นประเด็นทันทีเมื่อ “ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน” รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ได้ให้สัมภาษณ์เมื่อวันที่ 30 มกราคมที่ผ่านมา ว่า เบื้องต้นได้พิจารณาหลักเกณฑ์การจัดสรรเงินผ่านระบบเขตสุขภาพ ในพื้นที่เขต 2 และเขต 10 โดยพบว่ามีประสิทธิภาพดี จึงจะนำข้อเสนอดังกล่าวเข้าที่ประชุมอนุกรรมการพัฒนาการเงินการคลังของคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(บอร์ด สปสช.) ในวันที่ 2 กุมภาพันธ์ ก่อนเสนอต่อบอร์ด สปสช.ในวันที่ 9 กุมภาพันธ์

งานนี้พาเอาหลายฝ่ายหวั่นวิตกว่า รัฐมนตรีว่าการ สธ. ในฐานะประธานบอร์ด สปสช. จะผลักดันข้อเสนอของ “นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์” ปลัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) หรือไม่ เพราะก่อนหน้านี้ ปลัดณรงค์ เคยเสนอในบอร์ด ให้มีการปรับรูปแบบการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติใหม่ โดยเน้นการจัดสรรผ่านเขตสุขภาพ และให้มีการเกลี่ยช่วยเหลือกันในเขตสุขภาพ ในลักษณะพี่ช่วยน้อง แต่ทางด้านสปสช.ไม่เห็นด้วย เนื่องจากมองว่าหลักเกณฑ์ของสำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข(สป.สธ.) ไม่มีความชัดเจน

จนนำไปสู่การทำแบบจำลองของ สป.สธ.ขึ้น โดย อนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลังรายหนึ่ง ให้ข้อมูลว่า หลังจาก สป.สธ. เสนอการจัดสรรงบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) รูปแบบใหม่ โดยต้องการจัดสรรไปที่เขตสุขภาพตามสัดส่วนประชากร แต่ไม่มีเงื่อนไขหรือกติกาอื่นๆ ที่ชัดเจน เบื้องต้นทางสปสช.จึงได้ทำแบบจำลองตามข้อเสนอดังกล่าว โดยใช้ฐานประชากรผู้มีสิทธิบัตรทอง ณ  วันที่ 31 กรกฎาคม 2557 ซึ่งมีจำนวน 48,578,503  คน โดยคำนวณจะพบว่า การไหลของเงินจะมีสัดส่วนไม่สอดคล้องกับสถานะทางการเงินของโรงพยาบาล อย่างเขตสุขภาพที่ 12 และเขตที่ 13 ซึ่งเป็นพื้นที่กรุงเทพมหานคร(กทม.) จะได้รับเงินมากที่สุด โดยเฉพาะเขต 13 จะได้รับเงินเพิ่ม 218 ล้านบาท ทั้งๆ ที่ไม่ใช่พื้นที่ห่างไกล เนื่องจากรพ.ต่างๆ ทั่วประเทศจะส่งต่อคนไข้มาที่กทม. ซึ่งมีเงินอยู่แล้ว  

“บอร์ดสปสช.จะมีหลักการคำนวณในการจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว เราไม่ได้คำนึงแค่สัดส่วนประชากรเท่านั้น แต่เราคำนวณตามกลุ่มโรค ตามผู้ป่วยในและผู้ป่วยนอก ที่สำคัญเราดูว่า พื้นที่ไหนอยู่ในถิ่นทุรกันดารหรือเจริญ ตรงนี้เราหยิบมาคำนวณหมด ดังนั้น จึงไม่รู้ว่าทางสป.สธ.มีวิธีคิดที่มีเงื่อนไขเหล่านี้ด้วยหรือไม่”

ด้าน “นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ” ประธานชมรมแพทย์ชนบท กล่าวว่า หลังจาก นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข(สธ.) มีข้อเสนอดังกล่าว โดยให้เหตุผลว่าเป็นการจัดสรรตามความเป็นจริง และจัดสรรที่สามารถทำให้โรงพยาบาลใหญ่ช่วยโรงพยาบาลเล็ก เรียกว่าพี่ช่วยน้อง ตรงนี้น่ากังวลมาก ยกตัวอย่าง การคำนวณการจัดสรรเงินโดยหักเงินเดือนของข้าราชการสป.สธ.จะพบว่า หากมีการหักเงินเดือนตามเขตสุขภาพ จะเกิดปัญหาสำคัญตรงที่หักเงินบางพื้นที่มากจนเกินไป อาทิ พื้นที่เขตสุขภาพที่ 2 ซึ่งมี 5 จังหวัด คือ อุตรดิตถ์ ตาก สุโขทัย พิษณุโลก เพชรบูรณ์  โดยกลุ่มนี้มีประชากร 2,511,850 คน จะพบว่าเมื่อมีการหักเงินเดือนออกจากงบเหมาจ่ายรายหัว ที่ จ.เพชรบูรณ์จะถูกหักเงินเดือนข้าราชการมากที่สุดถึง 233 ล้านบาท เพราะมีข้าราชการอยู่มาก ขณะที่สัดส่วนประชากรมีมากเช่นกัน และพื้นที่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ทุรกันดาร และเป็นพื้นที่เล็กๆ ซึ่งมีปัญหาทางการเงินอยู่แล้ว ดังนั้น หากถูกหักเงินตามสูตร สป.สธ. จะยิ่งเป็นการซ้ำเติม เพราะจะทำให้ได้รับงบเหมาจ่ายน้อยลง ที่น่าแปลกคือ จ.พิษณุโลก ซึ่งมี รพ.ที่ถือเป็นพี่ใหญ่ในเขตนี้ กลับถูกหักเงินเดือนเพียง 96 ล้านบาท จึงไม่เข้าใจจะเป็นพี่ช่วยน้องอย่างไร กลายเป็นน้องช่วยพี่หรือไม่  

ขณะที่ ทางฝั่ง สป.สธ.กลับบอกว่าเรื่องแบบจำลองที่ทาง สปสช.นำไปใช้นั้น ไม่ใช่แบบจำลองสุดท้าย ซึ่งปรากฏว่าจากการพูดคุยกันล่าสุด ได้ข้อสรุปร่วมกันในลักษณะวิน วิน โดยการประชุมคณะอนุกรรมการพัฒนาการเงินการคลัง สปสช. มีการพิจารณาและให้ข้อมูลว่าเบื้องต้นจะจัดสรรเงินตามเขตสุขภาพ แต่การคำนวณต่างๆ ยึดลักษณะประยุกต์ คือ ใช้การคำนวณตามสัดส่วนประชากร และพิจารณาอัตราการใช้บริการว่า เป็นผู้สูงอายุ เป็นเด็ก มีการใช้บริการผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยในมากน้อยแค่ไหน เป็นต้น โดยต่างจากเดิมที่จัดสรรลงพื้นที่ในระดับอำเภอ ซึ่งทำให้รพ.บางแห่งที่ควรได้รับงบมาก กลับไม่ได้ ทั้งนี้ แต่จะมีการประกาศใช้จริงหรือไม่ อยู่ที่การพิจารณาในวันจันทร์ที่ 9 กุมภาพันธ์ 2558 ว่าบอร์ด สปสช.จะมีมติเช่นไร

อย่างไรก็ตาม จากคำแถลงล่าสุดของ นพ.รัชตะ เมื่อวันที่ 2 ก.พ.เกี่ยวกับผลการหารือแนวทางจัดสรรเงิน ดูเหมือนว่าจะไม่ใช่อย่างที่ฝั่ง สป.สธ. ระบุ สิ่งที่ นพ.รัชตะ ให้สัมภาษณ์ คือผลที่ได้จากข้อตกลงระหว่าง สธ.และสปสช. เมื่อวันที่ 30 ม.ค.นั้น เป็นดังนี้ 

1.การใช้ตัวเลขเงินเดือนมาหักรายได้ของ รพ.ในสังกัด สป.สธ. ใช้ตัวเลข GFMIS เป็นตัวเลขอ้างอิง และขอปรับเกลี่ยสำหรับบริหารระดับประเทศไม่เกินร้อยละ 1 และระดับเขตไม่เกินร้อยละ 5 โดยมีเกณฑ์การบริหารที่ชัดเจน 2.เพื่อให้ได้ตัวเลขประมาณการรายรับขั้นต่ำของหน่วยบริการ จะมีการจัดการเพื่อไม่ให้มีการตั้งหนี้และหักจากเงินที่จะโอนให้ใหม่ อันเกิดจากผลงานต่ำกว่าประมาณการ โดยจะดำเนินการดังนี้ ประมาณการอัตราจ่ายให้เหมาะสมเพื่อให้มีเงินสำรองไว้เพิ่มเติมให้เป็นไปตามผลงาน และนำเงินที่สำรองไว้ตามจ่ายตามผลงานของ รพ.สังกัด สป.สธ.โดยใช้ผลงานภาพรวมผลงาน รพ.สังกัด สป.สธ.ของแต่ละเขตมาสนับสนุน รพ.สังกัด สป.สธ. ที่ผลงานต่ำกว่าประมาณการขั้นต่ำ ซึ่งทั้ง 2 วิธีนี้จะทำให้ รพ.สังกัด สป.สธ. ได้รับงบไม่ต่ำกว่าการประมาณการรายรับขั้นต่ำ โดยจะมีเงินที่สำรองตามจำเป็นไว้ สำหรับจัดสรรเพิ่มเติมตามผลงานที่แตกต่างจากประมาณการรายรับขั้นต่ำดังกล่าว และสนับสนุน รพ.สต. และศูนย์สาธารณสุขชุมชนในพื้นที่ประชากรเบาบาง

3.ปรับปรุงการทำงานระดับเขต ให้มีคณะกรรมการร่วม (co-committee) ทำงานร่วมกันแล้วเสนอเพื่อขออนุมัติต่อคณะอนุกรรมการหลักประกันสุขภาพระดับเขต (อปสข.) และในส่วน อปสข. อาจจะปรับปรุงองค์ประกอบ โดยจะเสนอเพิ่มผู้แทนหน่วยบริการทุกสังกัด (ไม่ใช่เฉพาะ สป.) จากเดิมที่มี นพ.สสจ.เป็นตัวแทน รพ.สังกัด สป.สธ. ทั้งจังหวัดเท่านั้น 4.รายการบริการกรณีเฉพาะ ให้ร่วมกันกำหนดเป้าหมายได้ในระดับเขต (regional target) โดยเริ่มรายการผ่าตัดตาต้อกระจก (cataract) และโรคหอบหืดและปอดอุดกั้นเรื้อรัง (Asthma/COPD) และ 5.เพื่อให้สามารถบริหารจัดการและพัฒนาการจัดบริการภายในเขตได้อย่างต่อเนื่อง สปสช. จะเสนอข้อมูลบริการให้ระดับเขตอย่างสม่ำเสมอ ตามที่จะตกลงกันต่อไป สำหรับในระยะยาว การมีหน่วยงานกลางเพื่อทำหน้าที่ธุรกรรมเบิกจ่ายระดับชาติ (national data clearing house) จะเป็นผู้สนับสนุนข้อมูลต่อไป

“ขอยืนยันว่าข้อตกลงดังกล่าวข้างต้นนี้ เป็นข้อตกลงร่วมเท่านั้น ยังไม่ใช่ข้อสรุปที่สามารถนำไปดำเนินการได้ ขณะนี้การดำเนินการทุกอย่างเกี่ยวกับงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติปี 58 ยังยึดตามประกาศของบอร์ด สปสช. ที่ รมว.สธ.ลงนามไปแล้วเท่านั้น ส่วนข้อตกลงที่ได้นี้ จะต้องนำเข้าคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง และเข้าสู่เป็นวาระพิจารณาของบอร์ดสปสช.ต่อไป เนื่องจากเป็นการเปลี่ยนแปลงที่มีความสำคัญ ต้องผ่านการมีส่วนร่วมของทุกฝ่ายที่เกี่ยวข้อง ไม่สามารถตกลงได้แค่ระดับ 2 หน่วยงาน คือ สป.สธ. และสปสช. ซึ่งเป็นกลไกตามกฎหมายที่ออกแบบเพื่อสร้างการมีส่วนร่วมจากทุกภาคส่วนอย่างแท้จริง” ศ.นพ.รัชตะ กล่าว

จากความเข้าใจที่ยังคลาดเคลื่อนกันอยู่เช่นนี้ จากนี้ไป ต้องรอดูผลการพิจารณาของบอร์ดสปสช. 9 ก.พ.นี้จะออกมาเป็นเช่นไร ซึ่งเรื่องนี้เป็นเรื่องที่เข้าใจได้ว่า เป็นรูปแบบกลไกการทำงานที่ไม่สามารถฟันธงแบบหน่วยงานรัฐที่มีอำนาจนำอยู่ที่ผู้บริหารเพียงกลุ่มเดียว แต่นี่จะเป็นการตัดสินใจในรูปแบบของคณะกรรมการหรือบอร์ด ดังนั้นฝ่ายไหนสามารถทำให้บอร์ดเชื่อมั่นในข้อมูล หลักฐาน วิธีคิด และตัวเลขที่เป็นจริงได้ การตัดสินใจก็จะไปอยู่ในฝั่งนั้นนั่นเอง