รพ.ใหญ่ชี้เขตสุขภาพทางออก ด้าน รพช.เสนอคงวิธีจัดเงินเดิม แต่ปรับตามสถานการณ์

เวทีรับฟังความเห็นต่อระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าวันแรก ในส่วนผู้ให้บริการ สธ. ประธานชมรมต่างๆ ในระบบสาธารณสุข ขึ้นเวทีเสนอปัญหาพร้อมแนวทางแก้ไข โดยชมรม รพศ./รพท.ยันขอเดินหน้าเขตสุขภาพ สธ. เชื่อเป็นทางออกลดความเหลื่อมล้ำหน่วยบริการ พร้อมปราม สปสช.อย่าโฆษณาสิทธิประโยชน์เกินจริง ควรตกลงกับผู้ให้บริการก่อน, ชมรม นพ.สสจ.เสนอขอแยกงบเงินเดือนออกจากงบเหมาจ่าย เพื่อให้งบลงหน่วยบริการชัดเจน, ชมรม ผอ.รพช. เสนอขยายสิทธิครอบคลุมคนรอพิสูจน์สถานะ ลดปัญหาสภาพคล่อง รพ.ชายแดน พร้อมขอ สธ.และ สปสช.จับมือจัดทำแผนหน่วยบริการระยะยาว กันการเมืองตั้ง รพ.สร้างปัญหาเพิ่ม, ชมรมแพทย์ชนบท เสนอคงวิธีจัดสรรเดิม แต่ให้ปรับปรุงรายละเอียดเพื่อให้สอดคล้องกับปัจจุบัน

ที่อาคารอิมแพคฟอรั่ม เมืองทองธานี – เมื่อวันที่ 29 ม.ค. ในการประชุมรวบรวมข้อเสนอจากผู้ให้บริการและเครือข่ายด้านสาธารณสุข เพื่อเตรียมข้อมูลเข้าสู่เวทีประชุมรับฟังความคิดเห็นทั่วไปจากผู้ให้บริการและผู้รับบริการระดับประเทศ ปีงบประมาณ 2558 จัดโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) เป็นไปตามนโยบายของ ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รมว.สาธารณสุข เพื่อนำไปสู่ข้อสรุปในการแก้ไขปัญหาความขัดแย้งในระบบสาธารณสุข ซึ่งในวันนี้เป็นการเปิดเวทีรับฟังความเห็นผู้ให้บริการในส่วนกระทรวงสาธารณสุข มีประธานชมรมต่างๆ ในระบบริการสาธารณสุขเข้าร่วมเพื่อนำเสนอปัญหาและแนวทางแก้ไข

นพ.สุทัศน์ ศรีวิไล ประธานชมรมโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป (รพศ./รพท.) กล่าวว่า ในส่วนชมรม รพศ./รพท. ยังคงยืนยันข้อเสนอก่อนหน้านี้ ที่เคยนำเสนอต่อ บอร์ด สปสช.โดยปลัด สธ.ยืนยันว่าเขตสุขภาพน่าจะเป็นคำตอบในการแก้ไขปัญหาในระบบสาธารณสุข เนื่องจาก รพ.มีหลายระดับ มีต้นทุนและภาระโรคที่แตกต่างกัน และจากที่ สธ.เดินหน้าเขตสุขภาพในช่วง 3 ปีที่ผ่านมา พบว่าเขตสุขภาพสามารถช่วยลดความเหลื่อมล้ำให้กับหน่วยบริการได้ ดังนั้น สปสช.ซึ่งมีเขตสุขภาพเช่นกัน จึงควรที่จะมีการทำงานร่วมกับเขตสุขภาพ สธ.ในการจัดบริการ่วมกัน

ส่วนการให้บริการสิทธิระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้านั้น สปสช.จะโฆษณาเกินมาตรฐานไม่ได้ ต้องมาตกลงกับผู้ให้บริการก่อนว่า สธ.จะทำได้หรือไม่ เพราะต้องเข้าใจว่าการให้บริการรักษาที่เป็นมาตรฐาน ต้องมีบุคลากร ควบคู่กับงบประมาณ ไม่เช่นนั้นปัญหาจะตกอยู่ที่ รพ.รัฐ ถูกตำหนิจากประชาชนว่าบริการแย่ เนื่องจากทรัพยากรที่จำกัด นอกจากนี้ต้องมีการกำหนดว่าสิทธิรักษาพยาบาลขั้นพื้นฐานของประชาชนมีอะไรบ้าง ไม่เช่นนั้น สธ.ก็จะถูกฟ้อง  

“การบริหารหลักประกันสุขภาพแห่งชาติวันนี้เราต้องมาคุยกัน เพราะในระบบบริการมีปัญหาซับซ้อน ซึ่งทางออกที่ทำให้ระบบยั่งยืนคือการเดินหน้าเขตสุขภาพ และวันนี้หากไม่ดำเนินการตามที่ผู้ให้บริการเสนอ ในที่สุดระบบหลักประกันสุขภาพจะล้มได้ เพราะวันนี้คนดูแลประชาชนคือ รพ.รัฐ หาก รพ.รัฐอยู่ไม่ได้ ประชาชนก็จะเดือนร้อน ดังนั้นจึงขอให้ สปสช.ทบทวนสิ่งที่ สธ.นำเสนอ”  ประธานชมรม รพศ./รพท. กล่าว

นพ.สุรพร ลอยหา ประธานชมรมนายแพทย์สาธารณสุขจังหวัด (นพ.สสจ.) กล่าวว่า ชมรมได้มีการพูดคุยถึงปัญหาที่เกิดขึ้นในระบบมาโดยตลอด ส่วนตัวมีประสบการณ์ปัญหาในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าตั้งแต่ปี 2545 ซึ่งขณะนั้นเป็น นพ.สสจ.อำนาจเจริญ ซึ่งเป็นจังหวัดที่มี รพ.แห่งแรกที่ติดป้ายประกาศขออภัยประชาชน ไม่มีเงินจัดซื้อยา และเป็นที่มาของการกำหนดงบ cf ดังนั้นเรื่องนี้ต้องมองไปที่กลไกจัดสรรงบประมาณ ซึ่งในอดีตระบบยอมให้มีการปรับเกลี่ยในระดับจังหวัด แต่ปัจจุบันเมื่อดูภาพรวมซึ่งปรากฎว่าเขต 2 และเขต 12 เป็นเขตที่มีปัญหามากที่สุด จึงควรให้มีการปรับเกลี่ยในระดับเขตด้วย

นพ.สุรพร กล่าวว่า สำหรับการบริหารงบประมาณนั้น ทางชมรมเห็นว่าหากเป็นไปได้ควรมีการแยกงบเงินเดือน ไม่ควรผูกติดกับงบเหมาจ่ายรายหัว เพื่อให้มีตัวเลขงบประมาณบริหารที่ชัดเจน ทั้งนี้งบระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะพอหรือไม่นั้น ไม่ทราบ ปี 2558 มีปัญหาแน่นอนจากเงินเดือนบุคลากรที่เพิ่มขึ้น ขณะที่เดียวกันในการส่งงบลงหน่วยบริการไม่ควรมีงบค้างท่อ เพราะจะส่งผลต่อหน่วยบริการ ส่วนงบค่าเสื่อมเองยอมรับว่ามีความยุ่งยากและจำกัดในการใช้ ซึ่งที่ผ่านมาเคยถูก สตง.เข้าตรวจสอบ จึงควรปรับแก้จุดนี้ นอกจากนี้ในส่วนของงบลงทุน ทาง สธ.และ สปสช.ควรร่วมมือชี้แจงต่อสำนักงบประมาณเพื่อจัดสรรเพิ่มเติม เพราะไม่เช่นนั้นจะกระทบต่อการบริการของหน่วยบริการได้ 

นพ.พรเจริญ เจียมบุญศรี ประธานชมรมผู้อำนวยการโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) กล่าวว่า จากปัญหาความขัดแย้งในระบบหลักประกันสุขภาพที่เกิดขึ้น ชมรมผู้อำนวยการ รพช. ขอนำเสนอแนวทางแก้ไขปัญหา 3 ข้อ คือ 1.ประเภทและขอบเขตบริการ ควรขยายสิทธิการรักษาให้ครอบคลุมกลุ่มผู้ป่วยไร้สัญชาติที่อยู่ตามแนวชายแดน ผู้ที่มีปัญหาสถานภาพและไม่มีหลักประกัน เนื่องจากเป็นภาระของ รพ.ที่ต้องดูแลผู้เหล่านี้ ซึ่งในด้านจริยธรรมไม่สามารถปฏิเสธการรักษาผู้ป่วยได้ ดังนั้นจึงต้องขยายสิทธิให้ครอบคลุม ไม่ใช่ปล่อยให้ รพ.รับภาระแก้ไขปัญหากันเอง

2.มาตรฐานบริการสาธารณสุข ประเด็นนี้ไม่ห่วงบริการระดับตติยภูมิและทุติยภูมิ แต่ห่วงการบริการระดับปฐมภูมิที่ ที่ยังมีปัญหาไม่ครอบคลุม เพราะงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคยังมีน้อยไป จึงต้องเพิ่มงบประมาณส่วนนี้ให้มากขึ้น ขณะเดียวกันยังขาดการบริหารและการประเมินที่มีประสิทธิภาพ ซึ่งที่ผ่านมาอาจมีการเน้นนโยบายหมอครอบครัว แต่ยังขาดแรงจุงใจบุคลากรในการทำงาน  นอกจากนี้ สธ.และ สปสช.ควรเป็นเอกภาพในจัดทำแผนพัฒนาหน่วยบริการ โดยเป็นแผนระยะยาว 10 ปี เพื่อกันนโยบายการเมืองที่ให้มีการจัดตั้ง รพ.เพิ่ม โดยส่วนใหญ่เป็นเพียง รพ.ขนาดเล็กที่ก่อให้เกิดความสิ้นเปลืองและแยกงบประมาณ เห็นได้ รพช.กลุ่มเกิดใหม่ 50 แห่งที่ล้วนแต่ติดสภาพคล่องการเงินระดับ 7     

และ 3.การจัดการระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อยากให้มีการถ่วงดุลและตรวจสอบการดำเนินงานซึ่งกันและกันตามที่ควรเป็น โดยเฉพาะในระดับเขต ดังนั้นจึงเสนอให้มีบอร์ดระดับเขตเพื่อถ่วงดุลกัน ส่วนในเรื่องการตัดเงินเดือนนั้นอยากให้มีการตัดในระดับ CUP  สำหรับการจัดสรรงบตามกองทุนนั้น มองว่าการจัดแบบเดิมมีประโยชน์อยู่แล้ว เพียงแต่กองทุนใดเมื่อดำเนินงานบรรลุวัตถุประสงค์แล้วควรมีการปรับลด พร้อมกันนี้ต้องมีการประเมินเพื่อปรับการแยกกองทุนทุก 2-3 ปี

นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกุลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบท กล่าวว่า การจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว เป็นการจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสม ช่วยเพิ่มการเข้าถึงการรักษาอย่างมีประสิทธิภาพ ไม่ว่าจะเป็นการจัดบริการระดับปฐมภูมิ การบริการผู้ป่วยนอกเพียงแต่อาจต้องมีการจัดงบประมาณที่เหมาะสม ขณะที่การดูแลผู้ป่วยในควรต้องกันเป็นกองทุนที่ส่วนกลางเช่นเดียวกับปัจจุบัน เนื่องจากช่วงเริ่มต้นระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ได้มีการกระจายงบประมาณทั้งก้อนไปยังหน่วยบริการ ปรากฎว่ามีการร้องเรียนมาก แต่ทั้งนี้ต้องมีการปรับปรุงค่าดีอาร์จีซึ่งเป็นเครื่องมือในการเบิกจ่ายที่สะท้อนต้นทุนที่เป็นจริง

นอกจากนี้ยังเห็นควรเดินหน้าต่อในส่วนของกองทุนโรคค่าใช้จ่ายสูง ไม่ว่าจะเป็นโรคไต มะเร็ง เป็นต้น แม้ว่าจะมีการดำเนินการในส่วนนี้แล้ว แต่ทั้งนี้ยังมีปัญหาการเข้าถึงของผู้ป่วย เนื่องมาจากการจ่ายชดเชยที่ไม่สะท้อนต้นทุน ทำให้หน่วยบริการไม่อยากบริการ จึงต้องมีการปรับให้เหมาะสมเช่นกัน นอกจากนี้ สธ.และ สปสช.ควรจัดมือเพื่อให้มีการเพิ่มเติมในส่วนค่าเสื่อมที่เป็นงบพัฒนา รพ. เนื่องจากที่ผ่านมางบประมาณหลักประกันสุขภาพมีการปรับเพิ่มต่อเนื่อง แต่ในส่วนของค่าเสื่อมยังคงอัตราเท่าเดิม  นอกจากนี้ควรมีการพิจาณาในส่วนของ รพ.ที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยคำนวณต้นทุนตามความเป็นจริง

นายปรเมษฐ์ จินา ประธานชมรมสาธารณสุขแห่งประเทศไทย กล่าวว่า วันนี้งาน สำนักงานสาธารณสุขอำเภอ(สสอ.) มี 4 มิติ คือ ส่งเสริม สร้าง นำ ซ่อม แต่การจัดสรรงบที่ผ่านมากลับไม่เป็นไปตามเนื้องาน แม้งบดำเนินงานของ รพ.สต. จะแบ่งเป็นงบส่งเสริมสัดส่วนร้อยละ 75 ส่วนงบรักษาพยาบาลสัดส่วนร้อยละ 25 แต่เมื่อดูงบส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคระดับประเทศ มีเพียงแค่ร้อยละ 13 ของบประมาณกองทุนหลักประกันสุขภาพเท่านั้น ดังนั้นจึงยังเป็นปัญหาสุขภาพ เพราะงบส่วนใหญ่ไปเน้นที่การรักษาซึ่งเป็นปลายเหตุ

พร้อมกันนี้ อยากให้มีการปรับปรุงในส่วนระบบรายงานต่างๆ โดย สธ. และ สปสช. มีการบูรณาการระบบรายงานร่วมกัน เพื่อให้เจ้าที่ออกไปทำงานเชิงรุก ไม่ต้องมาคีย์ข้อมูลเพื่อเบิกจ่าย รวมทั้งขอให้ปรับเกณฑ์การประเมินมาตรฐาน รพ.สต.ที่สอดคล้องความเป็นจริง อย่างเช่น การกำหนดเกณฑ์ที่ต้องมีพยาบาลวิชาชีพ 1 ต่อประชากร 5,000 คน ซึ่งในความเป็นจริงทำไมได้ เพราะไม่มีพยาบาลที่จะมาสนับสนุน วันนี้เรายังมีปัญหาขาดแคลนพยาบาล

นายสาคร นาต๊ะ นายกสมาคมหมออนามัย กล่าวว่า ปัญหาจากระบบหลักประกันสุขภาพที่ผ่านมา ในฐานะผู้ปฏิบัติระดับล่างมักเจอปัญหานโยบายที่แตกต่างกัน ระเบียบวิธีปฎิบัติที่ไม่เหมือนกัน ส่งผลให้ขาดเอกภาพในการทำงาน พร้อมกันนี้ สปสช.ควรออกนโยบายเอื้อต่อการทำงานในพื้นที่ ซึ่งที่ผ่านมา สปสช.มีนโยบาย on top ให้กับ รพ.สต. ในการทำเวชปฎิบัติ ทำให้ รพ.สต.ต้องเพิ่มเติมทั้งบุคลากรและอุปกรณ์ทางการแพทย์ ส่งผลให้ รพ.สต.เกิดภาระค่าใช้จ่ายมากขึ้นโดยไม่รู้ตัว ดังนั้นจึง สปสช.จึงต้องพิจารณาสนับสนุนในส่วนนี้  นอกจากนี้ขอให้ สปสช.และ สธ.บูรณาการร่วมกันเพื่อลดภาระงานแลกเงินให้กับ รพ.สต. ขณะเดียวกับขอให้แก้ไขระเบียบกองทุนสุขภาพตำบล ที่มีข้อจำกัดในการนำงบประมาณไปใช้ดำเนินการ  

ขณะที่ น.ส.ประกายแก้ว ก๋าคำ รองผู้อำนวยการฝ่ายการพยาบาล รพ.เชียงรายประชานุเคราะห์ ประธานชมรมผู้บริหารทางการพยาบาล กล่าวว่า อยากให้ทบทวนการบริหารภายใต้อัตรากำลังที่จำกัด เวลามีนโยบายใดๆ อยากให้ สปสช.วิเคราะห์ตกลงกับ สธ. เพื่อดูความพร้อมศักยภาพกำลังคน ซึ่งจะทำให้พยาบาลมีความสุขในการทำงานเพื่อประชาชนตามภารกิจ พร้อมกันนี้อยากให้มีการเยียวยาให้กับพยาบาลที่ได้รับผลกระทบจากปฏิบัติงาน ไม่ว่าจะเป็นกองทุนรักษาพยาบาลใด ควรมีตรงนี้ ซึ่งปัจจุบันมีการเยียวยาเฉพาะในส่วนกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งขาติเท่านั้น นอกจากนี้อยากให้ดูแลสุขภาพวะของพยาบาลที่ปัจจุบันเริ่มมีอายุขัยเฉลี่ยเพิ่มมากขึ้น