ความขัดแย้งระหว่างกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) กับสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) โดยเฉพาะในช่วงปลายปีที่ผ่านมา กลายเป็นประเด็นที่น่าจับตา เนื่องจากเป็นประเด็นเกี่ยวกับเงินๆ ทองๆ ว่าด้วยงบประมาณ ที่จัดสรรให้หน่วยบริการทางสาธารณสุข
ไม่แต่เฉพาะบุคลากรในแวดวงสาธารณสุขระดับปฏิบัติในพื้นที่เท่านั้น ที่เฝ้าดูว่าปัญหาจะจบลงอย่างไร แต่ยังเป็นที่จับตาของสังคมด้วย เพราะความขัดแย้งนี้ มีความต่อเนื่องยาวนาน เริ่มตั้งแต่การจัดตั้ง "กองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ปี 2545" ที่เป็นจุดเปลี่ยนการปฏิรูประบบสุขภาพของประเทศ
ที่ว่าเป็น "จุดเปลี่ยน" ก็เพราะ สปสช.ได้ทำหน้าที่บริหารกองทุน ในฐานะผู้จัดหาบริการเพื่อให้คนไทยเข้าถึงการรักษาพยาบาล ทำหน้าที่ต่อรองผู้ให้บริการหลักๆ คือโรงพยาบาลต่างๆ ในสังกัด สธ.ที่เป็นผู้ให้บริการรายใหญ่ มีส่วนแบ่งตลาดถึงร้อยละ 80 และมีหน่วยบริการทุกระดับกระจายอยู่ทั่วประเทศ
12 ปีกับระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า มีการหยิบยกปัญหา "โรงพยาบาลขาดทุน" ขึ้นมาพูดถึงผ่านสื่อเป็นระยะๆ ซึ่งที่ผ่านมา สธ.ระบุจำนวนโรงพยาบาลขาดทุนและอยู่ในภาวะวิกฤติหนักถึง 105 แห่ง นำมาสู่ข้อเรียกร้องให้เปลี่ยนวิธีจัดสรร งบประมาณของสปสช. จากเดิมที่ส่งไปยังหน่วยบริการ ให้ส่งไปยังเขตบริการสุขภาพ สธ.แทน โดยให้เหตุผลว่าเป็นไปเพื่อประสิทธิภาพและลดปัญหาขาดทุนของหน่วยบริการได้มากกว่า
ขณะเดียวกันก็มีการเปิดข้อมูลและวิจารณ์การบริหารของ สปสช.ว่า เป็นต้นตอปัญหา จนนำมาสู่การเปิดฉากตอบโต้กันระหว่าง สธ.กับ สปสช.อย่างร้อนแรงตามที่เป็นข่าว
ล่าสุดปลัด สธ.ถึงขั้นขอให้คณะรักษาความสงบแห่งชาติ (คสช.) ตรวจสอบการใช้งบประมาณของ สปสช. เนื่องจากมีการโอน งบประมาณให้กับหน่วยงานที่ไม่ใช่หน่วยบริการ โดยอ้างว่าเป็นการใช้งบประมาณ ผิดวัตถุประสงค์
เหตุนี้จึงเป็นที่มาของ "สมุดปกขาว ความเข้าใจผิดและข้อเท็จจริงการบริหารกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ" เพื่อชี้แจงใน 4 ประเด็นสำคัญ ดังนี้
1.การแยกบทบาทระหว่างผู้ซื้อและผู้ให้บริการ ประชาชนได้ประโยชน์อะไร ?
สมุดปกขาวอธิบายว่า เป็นการปฏิรูปภายใต้แนวคิดบริหารรัฐแนวใหม่สู่การปฏิรูประบบสาธารณสุขประเทศ แยกผู้ซื้อและผู้ให้บริการสาธารณสุข ทำให้มี สปสช. ทำหน้าที่รับผิดชอบและตอบสนองประชาชนโดยตรง ก็เพื่อสร้างความครอบคลุมหลักประกันสุขภาพ เข้าถึงบริการรักษาอย่างทั่วถึง
พร้อมกันนี้ยังเพิ่มประสิทธิภาพการจัดสรรงบประมาณ โดยจัดสรรตามจำนวนประชากรและโครงสร้างอายุ แทนที่จะไหลไปยังพื้นที่ซึ่งมีหน่วยบริการจำนวนมากหรือโรงพยาบาลขนาดใหญ่เช่นแต่เดิม ขณะเดียวกันได้เปิดให้ทุกภาคส่วนเข้ามา มีส่วนร่วม ทั้งจากองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) หน่วยงานภาครัฐ และเอกชน ในการจัดบริการ รวมถึงยังมีการจัดกลไกคุ้มครองสิทธิประชาชน ส่งผลให้ประชาชนเข้าถึงการรักษาเพิ่มขึ้น
"ผู้บริหาร สธ.เห็นด้วยกับการแยกบทบาทหน่วยงานทำหน้าที่จัดหาและให้บริการ และได้ทำข้อตกลงระหว่าง สธ.กับ สปสช. ในปี 2547 เป็นลายลักษณ์อักษร ถึงขอบเขตการทำงานระหว่าง สธ.กับ สปสช.ไว้อย่างชัดเจน พร้อมระบุว่ากรณีพื้นที่ใดที่ สธ. ไม่สามารถให้บริการได้อย่างครอบคลุม สปสช.มีหน้าที่สนับสนุนให้มีการพัฒนาจัดตั้งเครือข่ายหน่วยบริการเพื่อให้เกิดความสมบูรณ์" สมุดปกขาวระบุตอนหนึ่ง
2.เงินไม่พอ, จัดสรรไม่ดี, โรงพยาบาลขาดทุนจริงหรือ ?
ประเด็นนี้ถูกอธิบายไว้ในสมุดปกขาวว่า การเสนอของบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ จะคำนวณจากอัตราการใช้บริการและต้นทุนบริการสถานพยาบาล และปรับเพิ่มด้วยแนวโน้มการเพิ่มขึ้นของผู้ใช้บริการและอัตราเงินเฟ้อ แต่ที่ผ่านมางบเหมาจ่ายที่ได้รับมักต่ำกว่าอัตราที่เสนอ ซ้ำบางปียังได้เท่าเดิม ส่งผลให้งบที่ได้ไม่สอดคล้องกับความเป็นจริง
ประกอบกับการปรับเพิ่มค่าตอบแทนตามนโยบายรัฐ การปรับเพิ่มค่ายาและเวชภัณฑ์ เป็นผลให้งบที่ได้ไม่เพียงพอต่อการสนับสนุนดูแลสุขภาพขั้นพื้นฐานให้กับประชาชน ทำให้เกิดแรงกดดันในระบบ
ขณะที่การจัดสรรงบขาลงส่งไปยังหน่วยบริการ สปสช.ได้ออกแบบจัดสรรตามประชากรและภาระบริการ แต่ด้วยงบที่จำกัดจึงต้องใช้กลไกจ่ายเงินปลายปิดเช่นเดียวกับหลายประเทศ เช่น อังกฤษ อิตาลี เป็นต้น เพื่อให้เพียงพอและส่งเงินล่วงหน้าไปยัง โรงพยาบาล แต่วิธีนี้อาจทำให้เกิดปัญหาค่ารักษาที่มีราคาแพง จึงได้แยกกองทุนบริหาร อาทิ ผู้ป่วยนอก ผู้ป่วยใน รวมถึงบริการโรคค่าใช้จ่ายสูง อย่างเช่น เอชไอวี/เอดส์ ไตวายเรื้อรัง ยาราคาแพง เป็นต้น เพื่อลดความเสี่ยงภาระค่ารักษาให้กับหน่วยบริการและ ช่วยผู้ป่วยเข้าถึงการรักษา
ส่วนปัญหาโรงพยาบาลขาดทุนมีหลายปัจจัยต้องพิจารณา ทั้งโครงสร้างรายได้ และรายจ่าย โดยรายได้มาจาก 4 แหล่ง คือ งบระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ, สวัสดิการข้าราชการ, ประกันสังคม และแหล่งรายได้อื่น ขณะที่รายจ่าย ประกอบด้วย ค่าแรง, ค่าตอบแทน, ค่ายาและเวชภัณฑ์
ด้วยรูปแบบที่กระจายเงินตามประชากรและภาระงาน ทำให้เกิดปัญหากับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ที่ให้บริการน้อยกว่าศักยภาพ จึงต้องปรับประสิทธิภาพ และโรงพยาบาลกันดาร เสี่ยงภัย หรือเกาะ ที่เป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก ประชากรน้อย ทำให้งบที่ได้ไม่พอต่อรายจ่าย ประกอบกับไม่มีรายได้จากแหล่งอื่น
ที่ผ่านมารัฐบาลจึงได้จัดสรรงบเฉพาะเพื่อสนับสนุนเป็นระยะ ส่วนโรงพยาบาลชายขอบและบริการผู้ป่วยต่างด้าว ไม่อยู่ในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นอกจากนี้ในปี 2558 ยังได้มีมาตรการสนับสนุนงบช่วยเหลือโรงพยาบาลในกลุ่มดังกล่าวเป็นการเฉพาะด้วย
3.นำเงินกองทุนฯไปสนับสนุนหน่วยงานอื่นที่ไม่ใช่หน่วยบริการ ผิด พ.ร.บ.จริงหรือ?
สมุดปกขาว ระบุว่า งบกองทุนหลักประกันสุขภาพ เป็นงบที่รัฐจัดให้ประชาชนและผู้ป่วยเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายและสนับสนุนการจัดบริการของหน่วยบริการเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงการรักษา ไม่ใช่งบของหน่วยบริการโดยตรงเหมือนในอดีต ดังนั้นการที่ สปสช.อนุมัติงบประมาณสนับสนุนการจัดบริการให้กับหน่วยงานนอกสังกัด สธ. จึงเป็นไปตาม พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติฯ
อีกทั้งงบสนับสนุน ในระหว่างปี 2555-2557 พบว่าโครงการที่ สปสช.อนุมัติส่วนใหญ่ สนับสนุนให้แก่ สธ.ถึง 52 โครงการ เป็นเงิน 500.073 ล้านบาท คิดเป็นร้อยละ 82 ของ งบสนับสนุน ขณะที่การสนับสนุนหน่วยงานนอก สธ. ประกอบไปด้วย มหาวิทยาลัย สภาวิชาชีพ มูลนิธิ และอื่นๆ มีเพียง 23 โครงการ เป็นเงิน 110.214 ล้านบาท หรือ ร้อยละ 18 ของงบสนับสนุน
4.ครัวเรือนที่ล้มละลายจากการเจ็บป่วย ลดลงจริงหรือ ?
สมุดปกขาว อธิบายประเด็นนี้ว่า จากสัดส่วนจำนวนผู้ใช้สิทธิระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เพิ่มขึ้นอย่างต่อเนื่อง ทั้งในกลุ่มผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน เมื่อเปรียบเทียบในช่วงเริ่มจัดตั้งกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ปี 2546 อัตราการบริการผู้ป่วยนอกอยู่ที่ 111.95 ล้านครั้ง หรือ 2.45 ครั้ง/คน/ปี และผู้ป่วยในอยู่ที่ 4.30 ล้านครั้ง หรือ 0.094 ครั้ง/คน/ปี
โดยในปี 2556 อัตราใช้บริการผู้ป่วยนอกเพิ่มเป็น 151.86 ล้านครั้ง หรือ 3.12 ครั้ง/ คน/ปี และผู้ป่วยใน 5.79 ล้านครั้ง หรือ 0.094 ครั้ง/คน/ปี สอดคล้องกับงบประมาณในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ที่เพิ่มขึ้นต่อเนื่องจากปี 2546 อยู่ที่ 1,396.30 บาท/คน และในปี 2557 เพิ่มเป็น 2,755.60 บาท/คน ประกอบกับการพัฒนาสิทธิประโยชน์การรักษาต่อเนื่อง ส่งผลให้ภาวะการล้มละลายของครัวเรือนที่เกิดจากภาระค่ารักษาพยาบาลลดลงอย่างต่อเนื่องเช่นกัน จากการสำรวจภาวะเศรษฐกิจสังคมของ ครัวเรือนของสำนักงานสถิติแห่งชาติ
ทั้งหมดนี้เป็นข้อมูลจาก "สมุดปกขาว" ที่ทำขึ้นเพื่อตอบประเด็นข้อสงสัยของสังคม อย่างไรก็ตาม สมุดปกขาวยังเป็นส่วนหนึ่ง จากความขัดแย้งนี้ และดูเหมือนจะยังยากที่จะหาทางยุติ เนื่องจากต่างฝ่ายต่างยืนอยู่บนหลักการและเหตุผลของตนเอง โจทย์ใหญ่ขณะนี้คือปัญหา "โรงพยาบาลขาดทุน" ที่ต้องมีการพิสูจน์ว่าจริงหรือไม่และมาจากปัจจัยใด จำเป็นที่ต้องเร่งค้นหาสาเหตุเพื่อนำไปสู่แก้ไขได้อย่างตรงจุด
ภาระอันหนักอึ้งนี้คงหลีกไม่พ้น ศ.นพ.รัชตะ รัชตะนาวิน รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ที่ต้องทำหน้าที่ในฐานะผู้บริหารสูงสุดและมีอำนาจเต็มในการบริหารของทั้งสองหน่วยงาน ก่อนลุกลามจนส่งผลกระทบต่อการบริการด้านการรักษาพยาบาลแก่ประชาชน และนั่นจะเป็นของขวัญชิ้นใหญ่ ที่ชาวสาธารณสุขและประชาชนอยากได้ ในปี 2558
ที่มา : หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ วันที่ 8 มกราคม 2558
- 18 views
