ระบบสุขภาพเบลเยี่ยม : เป็นธรรม อิสระในการเลือก และการเจรจาต่อรองทุกภาคส่วน

ขอบคุณภาพจาก http://healthworkscollective.com/

ข้อมูลทั่วไป

ราชอาณาจักรเบลเยี่ยม(Belgium) มีประชากรประมาณ 10.72 ล้านคน ปกครองแบบประชาธิปไตยแบบรัฐสภา มีรัฐบาล 3 ระดับ ได้แก่ รัฐบาลกลาง(federal government) รัฐบาลท้องถิ่นระดับเขต (regional government) และรัฐบาลประชาคมปกครองตนเอง (community government) ที่แบ่งตามกลุ่มภาษา 3 กลุ่ม ตอนเหนือซึ่งเป็นแค้วน Flauder ใช้ภาษาดัทช์ (59%) ส่วนตอนใต้ใช้ภาษาฝรั่งเศส(40%) ในแค้วน Wallonia และประมาณ 1 % พูดภาษาเยอรมัน ส่วนกรุงบรัซเซลส์ (Brussels)เป็นเขตปกครองพิเศษ มีการใช้ทั้ง 2 ภาษา (bi-lingual) ใช้สกุลเงินยูโร (Euro) 1 ยูโร ประมาณ 41 บาท

ระบบสุขภาพ   

ปัจจุบันมีประชากร อายุมากกว่า 65 ปี ประมาณ 17.1 %  อายุเฉลี่ยชาย : หญิง = 77.87 : 83.86 ปี

ระบบสุขภาพของเบลเยี่ยม ยึดถือหลักการ การประกันสังคม ด้วยความรับผิดชอบ และผลประโยชน์ร่วมกัน ระหว่างคนรวย กับคนจน คนทั่วไป กับผู้ป่วย โดยปราศจากการเลือกปฏิบัติกับผู้ที่มีความเสี่ยงด้านสุขภาพ เน้นหลักอิสระ (Freedom of choice) ทั้งผู้จัดบริการ (providers) และการเลือกใช้ของผู้รับบริการ (consumers or patients) โดยมีกระทรวงสุขภาพและสวัสดิการสังคม (Ministry of Health and  Social Affair) มาร่วมจัดการกองทุนที่มีชื่อว่า National Institute for Health and Disability Insurance : NIHDI  บริหารกองทุนสุขภาพ  ทำหน้าที่ผู้ซื้อ (Purchaser) ซึ่งมีกองทุนเดียวไม่มี 3 กองทุนแบบประเทศไทย ดำเนินการจ่ายให้ประชาชนในการเบิกคืน(reimbursement) ตามความจำเป็นของโรค ประเภทยาที่เลือกใช้ (กลุ่มยา A,B,C)  และระดับของรายได้ ดังนี้ คือ

1.ยากลุ่ม A สามารถเบิกคืนได้ 100% ไม่ต้องร่วมจ่าย (Co-payment)

2.ยากลุ่ม B ผู้มีสิทธิพิเศษเบิกคืนได้ 85% จ่าย Co-payment 15% กำหนด Maximum of Co-payment ตามชนิดและขนาดของยา 3 ระดับคือ 7.10 Euro, 10.60 Euro, 15.90 Euro; ส่วนผู้ที่ไม่มีสิทธิพิเศษเบิกคืนได้ 75% จ่าย Co-payment 25% ของค่ายาโดยมี Maximum of Co-payment อยู่ 3 ระดับตามชนิดและขนาดของยา คือ 10.60 Euro, 15.90 Euro, 23.90 Euro

3.ยากลุ่ม C แบ่งย่อยออกเป็น 3 ลักษณะคือ

·        ผู้มีสิทธิพิเศษเบิกคืนได้ 50% และ Co-payment 50% ของค่ายา โดยกำหนด Maximum of Co-payment  2 ระดับตามชนิดและขนาดของยาคือ 10.60 Euro และ 15.90 Euro ; ส่วนผู้ที่ไม่มีสิทธิพิเศษ เบิกคืนได้ 50% และ Maximum of Co-payment กำหนดไว้ 17.70 Euro และ 26.50 Euro

·        ทั้งผู้ที่มีสิทธิพิเศษและไม่มีสิทธิพิเศษเหมือนกันคือ เบิกคืนได้ 40% ต้องจ่าย Co-payment  60% ของค่ายา โดยไม่มี Maximum of Co-payment

·        ทั้งผู้ที่มีสิทธิพิเศษและไม่มีสิทธิพิเศษเหมือนกันคือ เบิกคืนได้เพียง 20% ต้องจ่าย Co-payment  80% ของค่ายา ไม่มี Maximum of Co-payment

การจ่ายคืนให้ผู้จัดบริการ

โรงพยาบาลถ้าผ่านการรับรอง(accreditation) ซึ่งไม่เป็นภาคบังคับ  ก็จะได้งบประมาณเพิ่มขึ้น การจ่ายตามระบบกลุ่มโรคร่วม (Diagnosis Related Group system: DRGs) โดยคำนวณราคาต้นทุนที่เป็นมาตรฐาน การจ่ายยาตามมาตรฐาน มีการกำหนดราคายาโดยการต่อรองราคายาระดับชาติ สำหรับบุคลากร จะได้ค่าตอบแทนหลักจากค่าบริการ (Fee for service) โดยกำหนดจากการเจรจาต่อรองประจำปี  ซึ่งอาจจ่ายจากผู้ป่วยแล้วไปเบิกคืนเองภายหลัง  หรือมีผู้จ่ายให้แทนผู้ป่วย กรณีที่ลงทะเบียนกับแพทย์เวชปฎิบัติทั่วไป (General Practitioner :GP) หรือมานอนรักษาตัวในรพ.จากกองทุน sickness fund  และได้ค่าใช้จ่ายรายหัวสำหรับกลุ่มแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป GP ถ้ามีประชาชนมาลงทะเบียนด้วย

การส่งเสริมการบริการปฐมภูมิ

1.มีการจัดให้ประชาชนลงทะเบียนมีแพทย์เวชปฏิบัติทั่วไป (General Practitioner : GP) ประจำตัวแบบสมัครใจ โดยมีการกำหนดมาตรการจูงใจที่สามารถเบิกคืนค่ารักษาได้มากกว่าการไปพบแพทย์ทั่วไป หรือแพทย์เฉพาะทางที่ไม่ได้ขึ้นทะเบียนไว้ ดังนี้

2.กรณีประชาชนที่ขึ้นทะเบียนกับ GP ที่อยู่ที่ Community Health Centre เมื่อไปใช้บริการในฐานะสมาชิกไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายใดๆ ในขณะไปใช้บริการ

3.กรณีไปใช้บริการกับ GP ที่มี Global Medical Record (GMR) ต้องจ่ายค่าบริการให้ GP 20.79 Euro และเบิกคืนได้ 16.99 Euro (ถ้ารายได้ของครอบครัวน้อยกว่า 15,000 Euro ต่อปี หรือเป็นผู้ที่มีสิทธิพิเศษ จะเบิกคืนได้ 19.81 Euro)

4.กรณีไปใช้บริการกับ GP ที่ไม่มี GMR ต้องจ่ายค่าบริการให้ GP 20.79 Euro และเบิกคืนได้ 15.36 Euro (ถ้ารายได้ของครอบครัวน้อยกว่า 15,000 Euro ต่อปี หรือเป็นผู้ที่มีสิทธิพิเศษ[1] จะเบิกคืนได้ 19.81 Euro)

5.กรณีใช้บริการกับ Specialist ที่มีการส่งต่อ ต้องจ่ายค่าบริการ 31.80 Euro เบิกคืนได้ 25.75 Euro

6.กรณีใช้บริการกับ Specialist ไม่ว่าจะเป็นที่คลินิกหรือที่ OPD ของโรงพยาบาล ที่ไม่มีการส่งต่อ ต้องจ่ายค่าบริการ 31.80 Euro และเบิกคืนได้เพียง 20.75 Euro

การจัดบริการของแพทย์ และทีมสุขภาพ

แพทย์ทั่วไป (GP) เกือบร้อยละ 95 ประกอบอาชีพแบบเอกชนอิสระ (private, self employment) อาจทำงานแบบเดี่ยว (GP clinic) หรือเป็นกลุ่ม (GP group or GP Circles) ถ้าร่วมทีมกับพยาบาล และนักกายภาพบำบัด ก็จะสามารถรับลงทะเบียนประชากรตามสัดส่วนประชากรต่อแพทย์ เพื่อรับเงินตามรายหัวประชากรที่ลงทะเบียน (capitation) และจะได้เงินเพิ่มอีกถ้ามีวิชาชีพอื่นเพิ่ม เช่นนักสังคมสงเคราะห์ นักโภชนากร ทันตแพทย์ นักส่งเสริมสุขภาพ นักจิตวิทยา แพทย์เฉพาะทางที่บริการแบบผู้ป่วยนอก เช่นแพทย์ผิวหนัง อายุรแพทย์

นอกจากนี้ยังมีการร่วมตัวกันเปิดบริการนอกเวลาดูแลผู้ป่วยกึ่งฉุกเฉิน เรียกว่า Emergency Post ในวันหยุด และวันธรรมดา 19.00 น. ถึง 07.00 น. เพื่อให้ประชาชนสามารถเลือกบริการนอกเวลาได้ หรือไปรับบริการห้องฉุกเฉิน รพ.เอกชนก็ได้ กรณีรับบริการที่Emergency ที่เป็นเครื่อข่ายเดียวกับGP ที่ลงทะเบียนไว้จะมีการส่งข้อมูลการรักษาผู้ป่วยไปยังแพทย์GP ที่ลงทะเบียนไว้   ถ้าไม่ใช่ต้องขอประวัติเองถ้ามีความจำเป็น   

ส่วนแพทย์เฉพาะทางก็จะทำงานในรพ.เอกชนประเภทไม่แสวงหากำไร (non profit private hospital )ไม่พบว่ามีการลงทุนสร้างโรงพยาบาลเพื่อค้ากำไร  ขนาดระดมในตลาดหุ้นแบบประเทศไทยแต่อย่างไร  และร่วมตัวกันเปิดคลินิกแบบPolyclinic หรือเปิดเดี่ยวก็ได้  ประชาชนรักษาฟรีแบบมีเงื่อนไข คือถ้าไปรักษากับแพทย์ GP ที่ลงทะเบียนก็จะฟรี แต่ถ้าไปรักษาที่อื่นต้องออกค่าใช้จ่ายเอง แต่ก็ทำเรื่องเบิกคืนได้ (reimbursement) จากกองทุนความเจ็บป่วย (sickness funds) แบบไม่เต็มมูลค่า ขึ้นกับระดับรายได้ ซึ่งในแต่เมืองอาจกำหนดต่างกันได้ โดยเฉลี่ยจะร่วมจ่ายประมาณ 20%  ประชาชนจะลงทะเบียนกับแพทย์ GP หรือไม่ก็ได้ด้วยเป็นอิสระของประชาชนแต่ละคน

การบริการทางสังคม (Social Service)

มีการจัดบริการอย่างดีรองรับสังคมผู้สูงอายุที่เป็นครอบครัวเดี่ยว (single family or nuclear family) แต่ประเทศไทยยังไม่มีนโยบาย และระบบที่ชัดเจนในการเตรียมดูแลผู้สูงอายุ ผู้พิการ ซึ่งต้องได้รับการดูแลระยะยาว (long-term care) เบลเยี่ยมได้จัดบริการ  Home based care จนลดการใช้เตียงในรพ.ทั่วประเทศได้ จาก 92000 เตียง มาเหลือ 70,000  เตียง หรือประมาณ 20 %  มีการจ้างแพทย์มาเยี่ยมทุก 1-2 สัปดาห์  พยาบาลมาเยี่ยมบ้านและทำแผลทุกวัน จนญาติไม่ค่อยได้ทำอะไร หรือ วันละ 2 ครั้งถ้าจำเป็น ซึ่งต่างจากของประเทศเราที่เสริมพลังญาติในการดูแลญาติเป็นหลัก นอกจากนี้ยังมีพนักงานมาทำความสะอาด ทำอาหารมาส่งให้ทานแบบร้อนๆ  ถูกสุขอนามัย ได้คุณค่าโภชนาการ  มีรถ Scooter ให้ขับไปนอกบ้าน มีการทำเก้าอี้เลื่อนแบบไฟฟ้าจากชั้นล่างไปชั้นบน โดยสื่อสารระหว่างทีมวิชาชีพและทีมบริการทางสังคมผ่าน แฟ้มผู้ป่วยประจำบ้าน(home care profile) เพื่อวางแผนการดูแลร่วมกัน เช่น การทำอาหาร ทำความสะอาด เป็นต้น  

มีบ้านผู้สูงอายุทั้งแบบประจำ และแบบ Daycare ซึ่งมีสภาพที่สวยงาม ปลอดภัย  ซึ่งค่าใช่จ่ายเกือบทั้งหมดออกโดยรัฐบาลส่วนกลาง และท้องถิ่น มีค่าร่วมจ่าย (co-payment) ตามระดับรายได้ เช่นค่าเยี่ยมบ้านประมาณครั้ง 1 ยูโร สำหรับผู้ทียากจน  แต่ก็ทำให้มีรายจ่ายด้านสุขภาพสูงมากถึง 10.7 % GDP (ผลิตผลมวลร่วมประเทศ) ส่วนไทยประมาณ 4.3 %GDP ที่พยายามเน้นการรักษามากการส่งเสริมสุขภาพ ป้องกันโรค              

สรุป

หลักการที่เป็นฐานประกันสุขภาพของประเทศเบลเยี่ยม คือ ความเป็นธรรม แต่ประชาชนมีอิสระในการเลือกผู้ให้บริการ (Free choice) ผู้ให้บริการได้รับค่าตอบแทนตามรายการของการให้บริการ (Fee for services) ที่มีมาตรฐานค่าบริการ และผู้รับบริการเบิกคืนตามเกณฑ์ (Reimbursement) กรณีที่มีการจ่ายค่าบริการโดยตรงขณะรับบริการให้กับผู้ให้บริการ ภาพรวมระบบบริการของประเทศเบลเยี่ยม อาจวิเคราะห์แบบ SWOT Analysis ได้ดังนี้

จุดแข็ง (Strength)

1.มีหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุม และมีคุณภาพบริการที่ดี คิวรอคอยการรักษามีน้อย

2.ประชาชน และผู้จัดบริการมีอิสระในการเลือกใช้ และจัดบริการ (free choice)

3.การบริการทางสังคมที่มีคุณภาพ (social service)

4.มีระบบต่อรองที่เป็นระบบจากผู้มีส่วนได้ส่วนเสียเพื่อ ตัดสินใจการกำหนดหลักเกณฑ์ต่างๆโดย Sickness fund

จุดอ่อน (Weakness)

1.มีการร่วมจ่ายสูง (high out-of-pocket expenditure)

2.การรับบริการที่อิสระจนเกิด การ medical shopping และผู้จัดบริการกระตุ้นการใช้บริการ(supply induced demand) ทำให้การควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพทำได้ยาก

3.ระบบการส่งต่อที่ยังไม่เข้มแข็ง

โอกาสพัฒนา (Opportunities)

1.การควบคุมค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ สมดุลของรูปแบบการจ่ายแบบ Fee for service กับแบบ Capitation และการจ่ายแบบผสมผสานอื่นๆ

2.การมีทีมสุขภาพประจำครอบครัว 

3.ความเท่าเทียมในการรับบริการสุขภาพ

อุปสรรค (Threats)

1.ระบบทุนนิยมข้ามชาติ เช่น ระบบธุรกิจด้านยา การค้าเสรีต่างๆ

2.สังคมผู้สูงอายุ

การจัดบริการสุขภาพตามบริบทของตนเองเพื่อไปสู่สุขภาพที่ดีของประชาชน และสิ่งแวดล้อมนั้น ไม่เหมือนกับบะหมี่สำเร็จรูปที่ฉีกซองใส่น้ำร้อน 3 นาทีรับประทานได้ การเข้าใจเป้าหมาย และเข้าใจตนเอง เสริมจุดแข็งลดจุดอ่อน ฉกฉวยโอกาส หลบเลี่ยงอุปสรรค คือคำตอบ และมะเร็งร้ายของทุกวงการคือ การรวบอำนาจที่เอื้อต่อการทุจริต คอร์รับชั่น และการกระทำโดยที่ไม่เรียนรู้ ปรับใช้ตามบริบท

ผู้เขียน : นพ.พรเทพ โชติชัยสุวัฒน สำนักงานหลักประสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.)