'ฉันทามติ'บทเรียนจากหลักประกันสุขภาพเบลเยียม

เร็วๆ นี้ผมได้มีโอกาสไปศึกษาระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศเบลเยี่ยม พบว่ามีประเด็นที่น่าสนใจมากมาย สปสช.ของไทยกำลังก้าวเข้าสู่ปีที่ 12 ในขณะที่สำนักงานหลักประกันสุขภาพของเบลเยียมก่อตั้งขึ้นเมื่อปี 1963 และมีอายุครบ 50 ปีในปีนี้ โดยมีพัฒนาการเป็น 3 ยุค

เริ่มจากยุคแรกเมื่อร้อยปีก่อนที่ชาวบ้านนำเงินมาลงขันกันจัดตั้งเป็นกองทุนสุขภาพในพื้นที่ เพื่อเป็นค่าใช้จ่ายในการตอบแทน "หมอบ้าน"? ที่มารักษาพยาบาลคนในชุมชน ในยุคนั้นมีกองทุนสุขภาพกระจายไปในพื้นที่ต่างๆมากมาย

จนกระทั่งปี 1944 รัฐบาลได้ออกกฎหมายประกันสังคม (Social  Security  Legislation) บังคับให้จ่ายเงินสมทบและออกกฎการดำเนินงานของกองทุนสุขภาพ แต่ยังไม่มีการออกกฎบังคับการเก็บค่าธรรมเนียมแพทย์ แพทย์ยังสามารถเก็บค่าธรรมเนียมได้อย่างเสรี รักใครชอบใคร ถูกใจใครก็ไปรับการรักษา แต่ต้องจ่ายค่าธรรมเนียมตามที่แพทย์กำหนด

จนเมื่อปี 1993 จึงได้มีการตรากฎหมายประกันสุขภาพ (Health  Insurance  Act) ซึ่งถือเป็นยุคที่สามของระบบสุขภาพซึ่งควบคุมการประกันสุขภาพภาคบังคับทั้งหมดบนพื้นฐานว่าผู้ป่วยสามารถไปรับบริการที่ใดก็ได้ โดยกำหนดการจ่ายชดเชยแบบ Fee-for-Service(FFS) หมายถึงการกำหนดว่ามีรายการใดบ้างที่สามารถเข้ารับบริการได้ และรัฐจะออกค่าใช้จ่ายให้เท่าไร ประชาชนต้องจ่ายสมทบเท่าไร เนื่องจากระบบของเบลเยียม ประชาชนจะต้องร่วมจ่ายตามอัตราที่กำหนด(ซึ่งไม่มาก) และในปีเดียวกันนั้นเอง ก็ได้ออกกฎหมายสถานพยาบาล (Hospital  Act) ควบคุมให้แพทย์และโรงพยาบาลให้บริการด้วยคุณภาพและมาตรฐานโดยได้รับค่าตอบแทนตามที่รัฐกำหนด ซึ่งถือเป็นครั้งแรกที่มีการควบคุมราคาการให้บริการของแพทย์ ส่งผลให้เกิดการประท้วงครั้งใหญ่และทำให้แพทย์ส่วนหนึ่งเดินทางออกนอกประเทศ เกิดภาวะการขาดแคลนแพทย์จนทำให้รัฐต้องนำแพทย์ทหารมาให้บริการประชาชนแทน

จากบทเรียนที่เกิดขึ้น ทำให้ในระยะต่อมา การพัฒนาระบบหลักประกันสุขภาพเบลเยียมมีลักษณะค่อยเป็นค่อยไปและเน้นการเจรจาต่อรองกับผู้มีส่วนเกี่ยวข้องเป็นสำคัญ จุดยืนของเบลเยียมคือ "ไม่รีบร้อน" แต่ "มีทิศทางที่ชัดเจน" โดยมุ่งไปสู่การบริหารงบประมาณแบบเหมาจ่ายรายหัว(Capitation) มากขึ้น มีการออกแบบระบบบริการที่เน้นให้เกิดการทำงานแบบสหสาขาวิชาชีพ(แพทย์ ทันตแพทย์ พยาบาลฯลฯ) โดยทำข้อตกลงระหว่างรัฐ กลุ่มแพทย์และผู้ป่วย โดยรัฐจะกำหนดให้แพทย์ต้องดูแลผู้ป่วยอย่างไรภายใต้ระยะเวลาที่กำหนด และผู้ป่วยจะต้องมีผลลัพธ์สุขภาพที่ดีขึ้น หากทำได้ตามที่ตกลงไว้ รัฐจะจ่ายค่ารักษาให้ และมีการกำหนดการจ่ายแบบเหมาจ่ายรายหัวให้ตามประชากรที่มาขึ้นทะเบียนด้วย ทั้งนี้ไม่มีการตั้งเป้าหมายว่าจะทำให้สำเร็จเมื่อใด ทำแบบค่อยเป็นค่อยไป เคารพในหลักเสมอภาค เป็นธรรมระบบจะเปลี่ยนไปอย่างสมบูรณ์ก็ต่อเมื่อมี "ฉันทามติ" จากประชาชน

บริบททางสังคมบางอย่างส่งผลให้มีความแตกต่างในการบริหารระบบหลักประกันระหว่างไทยและเบลเยียม เช่น โรงพยาบาลส่วนใหญ่ของเบลเยียมเป็นโรงพยาบาลเอกชนและมีพื้นฐานจากศาสนจักรหรือสหภาพแรงงาน แต่โรงพยาบาลส่วนใหญ่ของไทยอยู่ในภาครัฐ นอกจากนั้นกระทรวงสาธารณสุขและสำนักงานหลักประกันสุขภาพเบลเยียมได้กำหนดบทบาทหน้าที่ของทั้งสองหน่วยงานอย่างชัดเจนและต่างฝ่ายต่างรับผิดชอบในขอบเขตของตนเอง ไม่ก้าวก่ายกัน

จากสิ่งที่ได้พบนั้น มีแนวคิดหลายอย่างที่น่าสนใจ เช่น การไม่รีบร้อน แต่มีหลักการที่ชัดเจน การจะขับเคลื่อนนโยบายหรือข้อตกลงจะเน้นการเจรจาต่อรองกับผู้มีส่วนได้เสียทุกภาคส่วน ทั้งนี้ไม่มีการโหวตแต่อาศัย "ฉันทามติ" ทำให้กฎกติกาเป็นที่ยอมรับของทุกฝ่าย หรือการให้ความสนใจกับการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนแม้จะเป็นเพียงกลุ่มน้อย เช่นการจัดตั้ง  Social  Solidality  Fund เพื่อจ่ายเงินชดเชยให้กับหน่วยบริการที่ให้บริการโรคที่พบได้ยาก หรือโรคที่มีความซับซ้อนของการรักษาและต้องการการดูแลรักษาอย่างต่อเนื่องหรือใช้เทคโนโลยีชั้นสูง ทำให้โรงพยาบาลไม่ปฏิเสธการรักษาผู้ป่วย เป็นต้น

อย่างไรก็ตาม บนความเหมือนย่อมมีความต่าง ระบบหลักประกันสุขภาพของไทยได้รับงบประมาณสนับสนุนเพียง 2,900 บาทต่อคน ในขณะที่เบลเยียมได้รับงบประมาณถึงกว่า 100,000 บาทต่อคน แต่สิ่งที่เหมือนกันก็คือ การมีระบบหลักประกันสุขภาพทำให้ประชาชนมีความมั่นคงด้านสุขภาพ ไม่ต้องคอยกังวลกับค่าใช้จ่ายยามเจ็บป่วยทั้งของตนเองและสมาชิกในครอบครัว ซึ่งถือเป็นหน้าที่และบทบาทที่รัฐพึงจัดให้กับประชาชนโดยเสมอภาคกัน

ที่มา: หนังสือพิมพ์ASTVผู้จัดการรายวัน วันที่ 17 ธันวาคม 2556