บทเรียนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจากจีนและอาเซียน

เวิลด์ อีโคโนมิค ฟอรั่ม : ระบบประกันสุขภาพที่รัฐจ่ายเงินอุดหนุนให้ส่วนหนึ่ง ไม่อาจจะนำไปสู่ระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ เพราะที่ผ่านมาการประกันสุขภาพมักจะไม่มีการปรับปรุงการคุ้มครองทางการเงินในส่วนของค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพ(ไฟแนนเชียล โพรเทคชั่น) อย่างไรก็ตามหากผู้รับประกันได้รับแรงจูงใจในการแก้ปัญหานี้ก็จะมีส่วนช่วยในการวางแผนสร้างอุปสงค์เพื่อนำไปสู่ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้ ทั้งนี้ หลังจากที่ผู้เขียนได้มีโอกาสเข้าร่วมในโครงการวิจัยร่วมเพื่อความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพและการคุ้มครองทางการเงินในเอเชีย (The Health Equity and Financial Protection in Asia : HEFPA) โดยได้รับการประสานงานจาก เอ็ดดี้ แวน โดสเลเออร์ และโอเว่น โอ’ดอนเนลล์ ผู้เขียนพบว่ามีข้อสรุปหลัก 3 ประการที่ค่อนข้างจะขัดกับความรู้สึกของคนทั่วไป

ในปัจจุบันสิ่งที่ทุกคนรับรู้เกี่ยวกับระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าก็คือ มันเป็นระบบที่สร้างความมั่นใจว่า ประชาชนทุกคนจะสามารถเข้าถึงบริการด้านสุขภาพที่จำเป็นได้โดยไม่ต้องทนทุกข์กับค่าใช้จ่ายที่ไม่เหมาะสมหรือมากเกินไปในกระบวนการรักษา ทั้งนี้ โครงการวิจัยร่วมเพื่อความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพและการคุ้มครองทางการเงินในเอเชีย หรือ “HEFPA” ได้เข้ามาสำรวจประสิทธิภาพของกลยุทธ์ในระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่ประเทศต่างๆ ในภูมิภาคนี้ได้นำมาใช้ โดยในภูมิภาคเอเชียตะวันออก ทางโครงการได้รวบรวมนักวิจัยผู้เชี่ยวชาญจาก 6 ประเทศ ได้แก่ กัมพูชา จีน  อินโดนีเซีย ฟิลิปปินส์ ไทย และเวียดนาม มาทำงานร่วมกับนักวิจัยจากมหาวิทยาลัยต่างๆในยุโรปและธนาคารโลก

ประชาชนได้รับหลักประกันสุขภาพที่ครอบคลุมจริงหรือ ?

ขั้นตอนที่ผู้กำหนดนโยบายต่างให้ความสำคัญเป็นอันดับแรกในการปฎิรูปไปสู่การประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก็คือ การคุ้มครองทางการเงิน ซึ่งหมายความว่า ในหลายประเทศจะต้องนำกลุ่มคนที่ไม่มีหลักประกันด้านสุขภาพใดๆ ไปฝากไว้ระบบบริการต่างๆที่มีอยู่ หรือสร้างระบบบริการสุขภาพรูปแบบใหม่ขึ้นมารองรับคนกลุ่มนี้ ส่วนใหญ่เงินที่นำมาร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลให้แก่กลุ่มคนยากจนจะได้มาจากเงินภาษี และในขณะเดียวกันประชากรในครัวเรือนที่อยู่เหนือเส้นความยากจนก็มีสิทธิ์ได้รับเงินอุดหนุนบางส่วนได้ หากพวกเขามาขึ้นทะเบียนประกันสุขภาพโดยสมัครใจ แต่ปัจจุบันในหลายประเทศพบปัญหาเนื่องจากไม่ได้ดำเนินการในลักษณะเช่นนี้จนทำให้เกิดช่องว่างในการดำเนินงานซึ่งไม่ครอบคุลมประชากรในกลุ่มที่มีรายได้ปานกลาง ในขณะที่ครอบครัวยากไร้ได้รับเงินอุดหนุนจากเงินภาษี ส่วนคนที่มีรายได้ก็เข้าสู่ระบบประกันสุขภาพจากการทำงานหรือมีระบบสวัสดิการข้าราชการรองรับ แต่สำหรับครัวเรือนที่มีรายได้ปานกลางกลับเข้าไม่ถึงระบบประกันสุขภาพ

หนึ่งในข้อสังเกตที่ “HEFPA” ได้ตั้งคำถามไว้ก็คือ หากกลุ่มคนที่มีรายได้ปานกลางซึ่งได้รับการประกันสุขภาพที่ไม่ครอบคลุมนี้ ได้รับทราบข้อมูลที่ครบถ้วนเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพ และ/หรือได้รับเงินอุดหนุนอย่างถั่วถึงมากขึ้น อัตราความครอบคลุมของการประกันสุขภาพจะเพิ่มสูงขึ้นเท่าไหร่ ? และเพื่อตอบคำถามนี้ ทีมงานของ HEFPA ในประเทศฟิลิปปินส์และเวียดนาม จึงได้ทำการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs)   

ในฟิลิปปินส์ “กลุ่มทดลอง” จะได้รับชุดข้อมูลหลักประกันสุขภาพและแบบฟอร์มการขึ้นทะเบียนเป็นผู้ประกันตน รวมถึงได้รับเงินอุดหนุนในการประกันสุขภาพร้อยละ 50 ผ่านทางบัตรกำนัล ในขณะที่ “กลุ่มควบคุม” จะไม่ได้รับอะไรเลย ส่วนในเวียดนาม “กลุ่มทดลองที่ 1” ได้รับข้อมูลเกี่ยวกับหลักประกันสุขภาพ “กลุ่มทดลองที่ 2” ได้รับเงินอุดหนุนร้อยละ 25 และ “กลุ่มทดลองที่ 3”  ได้รับทั้งข้อมูลและเงินอุดหนุน     

ไม่มีประเทศไหนเลยที่กลุ่มทดลองจะมาขึ้นทะเบียนประกันสุขภาพเกือบจะทั้งร้อยละ 100 โดยในฟิลิปปินส์ หลังจากมีการแทรกแซงโดยให้ข้อมูลเกี่ยวกับการประกันสุขภาพและบัตรกำนัลไปแล้วประมาณ 1 ปี จำนวนคนที่ขึ้นทะเบียนเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพเพิ่มจากร้อยละ 10 เป็นร้อยละ 15  ส่วนในเวียดนาม หลังจากผ่านไป 1 ปี การแทรกแซงมีผลให้การขึ้นทะเบียนเพิ่มจากร้อยละ 6 เป็นร้อยละ 7  

อย่างไรก็ตาม หลังจากที่ทีมวิจัยในฟิลิปปินส์ได้ติดตามผลการขึ้นทะเบียนในฐานข้อมูลทั่วไปแล้วพบว่าการทดลองมีผลกระทบที่จำกัดมาก ด้วยเหตุนี้ ในช่วง 12 เดือนสุดท้ายก่อนที่จะสิ้นสุดโครงการทดลอง ทีมวิจัยจึงตัดสินใจที่จะทำการทดลองย่อยขึ้น

ในช่วง 10 เดือนของการทดลอง ได้มีการจัดแบ่งกลุ่มที่ "ไม่ยอมทำตาม" (กลุ่มตัวอย่างที่ได้รับบัตรกำนัลแล้วแต่ยังไม่ได้ใช้) แล้วทำการสุ่มแยกออกเป็นสองกลุ่ม โดยกลุ่มแรกนั้นจะได้รับการให้ข้อมูลชุดเดิมทั้งหมดอีกครั้ง ในขณะที่อีกกลุ่มจะได้รับความช่วยเหลืออย่างมากในการขึ้นทะเบียน  โดยในช่วงท้ายสุดของการวิจัย เจ้าหน้าที่ตรวจนับได้เสนอตัวที่จะช่วยครอบครัวเหล่านั้นกรอกแบบฟอร์มและยังช่วยนำแบบฟอร์มที่กรอกเสร็จเรียบร้อยรวมถึงบัตรกำนัลเงินอุดหนุนไปจ่ายให้แก่ตัวแทนผู้รับประกันสุขภาพ นอกจากนี้ยังได้จัดส่งบัตรประจำตัวผู้ประกันตนไปให้ถึงบ้านอีกด้วย การเข้าแทรกแซงในลักษณะนี้ให้ผลที่ดีมากขึ้น โดยอัตราการขึ้นทะเบียนในกลุ่มที่ไม่ยอมทำตามได้เพิ่มเป็นร้อยละ 40 จากเดิมร้อยละ 3 แต่ถึงแม้ว่าจะลงทุนเข้าแทรกแซงมากขนาดนี้แล้วก็ตาม กลุ่มตัวอย่างอีกกว่าร้อยละ 60 ก็ยังเลือกที่จะไม่ขึ้นทะเบียนประกันสุขภาพ นับเป็นเรื่องยากที่ผู้กำหนดนโยบายจะวางแผนเพื่อให้หลักประกันสุขภาพครอบคลุมประชากรได้ทั้งหมดโดยอาศัยการขึ้นทะเบียนและขอรับเงินอุดหนุนด้วยความสมัครใจ    

ภาพถ่ายของนางพยาบาลคนหนึ่งจากศูนย์อุบัติเหตุของ ศูนย์การแพทย์แห่งมหาวิทยาลัยมิสซิสซิปปี ถ่ายเมื่อ 4 ตุลาคม 2013. โดย โจนาธาน เบคแมน สำนักข่าวรอยเตอร์  

ขยายหลักประกันสุขภาพครอบคลุมแล้ว...ก้าวต่อไปคือ ?

จริงๆ แล้ว ประเทศที่ประสบความสำเร็จในการขยายการประกันสุขภาพให้ครอบคลุมประชากรส่วนใหญ่ของประเทศโดยเฉพาะกลุ่มที่ไม่ใช่ข้าราชการหรือกลุ่มคนทำงาน ส่วนมากใช้งบประมาณจากรายได้ทั่วไปของรัฐบาลหรือจากเงินบริจาค เช่น กองทุนเพื่อความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพ ในประเทศกัมพูชา ซึ่งจัดตั้งขึ้นเพื่อให้บริการด้านสุขภาพฟรีในสถานบริการบางแห่งของรัฐ และมีการจัดทำบัตรกำนัลเพื่อมอบให้แก่หญิงตั้งครรภ์เพื่อมารับบริการด้านอนามัยแม่และเด็กฟรี (ในเอเชีย มีกรณีศึกษาขนาดใหญ่ที่ขัดแย้งกับผลการทดลองข้างต้น คือ ที่ประเทศจีน ซึ่งรัฐบาลให้งบอุดหนุนการประกันสุขภาพแก่ผู้อยู่อาศัยในชนบทและให้อิสระแก่ประชาชนว่าจะขึ้นทะเบียนประกันสุขภาพหรือไม่ก็ได้ ปรากฏว่าประชากรเกือบทั้งหมดไปขึ้นทะเบียนเข้าสู่ระบบประกันสุขภาพ)

สำหรับประเทศเหล่านี้และประชากรบางกลุ่ม คำถามที่น่าสนใจกลับไม่ใช่แค่ทำอย่างไรระบบประกันสุขภาพจึงจะครอบคลุมประชาชนได้ทั้งหมด แต่คำถามสำคัญคือระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะทำงานอย่างไรมากกว่า เช่น  การดำเนินงานด้านต่างๆ จะผลักดันให้แต่ละประเทศบรรลุเป้าหมายทั้งสองด้านของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้หรือไม่ ? จะทำให้ประชาชนรวมถึงผู้ยากไร้เข้ามาใช้บริการสุขภาพที่จำเป็นมากขึ้นจริงหรือ ? และจะลดความภาระทางการเงินที่เกี่ยวข้องกับการที่ประชาชนเข้ามาใช้สิทธิเพื่อรับบริการด้านสุขภาพได้หรือไม่ ?

ในการศึกษาครั้งนี้นอกจากจะใช้การวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (RCTs) แล้ว ทางทีมวิจัยของ เอชอีเอฟพีเอ ยังได้ใช้ระเบียบวิธีการวิจัยที่เรียกว่า “การวิจัยแบบกึ่งทดลอง” โดยจะใช้ประโยชน์จากพฤติกรรมต่างๆที่พบในการสำรวจนี้ เพื่อดำเนินโครงการขยายความครอบคลุมของหลักประกันสุขภาพโดยอาจจะขยายผลไปทั่วประเทศ หรือเจาะไปที่กลุ่มตัวอย่างที่ยังไม่ได้รับผลกระทบจากการขยายความครอบคลุมดังกล่าว

ข่าวดีประการแรก ทีมวิจัยพบหลักฐานมากมายที่ระบุว่าเมื่อมีประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้ว ประชาชนก็เข้ามาใช้สิทธิเพิ่มมากขึ้น (อย่างน้อยก็ในบางกลุ่ม) ปรากฏการณ์นี้พบในประเทศอินโดนีเซีย ประเทศไทย และในกัมพูชาโดยเฉพาะในกลุ่มผู้หญิงยากไร้ที่ได้รับบัตรกำนัลที่ครอบคลุมค่าดูแลรักษาด้านอนามัยแม่และเด็ก นอกจากนี้ยังพบว่าในประเทศจีน เมื่อการประกันสุขภาพมีความครอบคลุมมากขึ้นก็นำมาซึ่งการใช้สิทธิที่สูงขึ้นเช่นกัน

ล่าสุด ทีมวิจัยของ เอชอีเอฟพีเอ พบหลักฐานที่หลากหลายซึ่งเกี่ยวข้องกับระดับความครอบคลุมของระบบประกันสุขภาพกับการกำหนดจำนวนเงินที่ประชาชนจะต้องร่วมจ่ายเมื่อมาใช้บริการด้านสุขภาพ แม้ว่าในประเทศอินโดนีเซียจะไม่พบหลักฐานของผลกระทบด้านลบที่มาจากระบบประกันสุขภาพซึ่งให้ประชาชนมีส่วนร่วมจ่ายค่ารักษา แต่ตามข้อเท็จจริงแล้ว การสำรวจประชาชนในเขตเมืองอาจให้ผลที่ตรงกันข้ามกับพื้นที่อื่น เช่น ในประเทศจีน การศึกษานี้ระบุตรงกันกับผลการศึกษาเรื่องที่จัดทำขึ้นก่อนหน้านี้ซึ่งระบุว่า การประกันสุขภาพในชนบทของจีนไม่ได้ทำให้ประชาชนได้รับความคุ้มครองทางการเงินที่ดีขึ้น เช่นเดียวกันกับผลการศึกษาของHEFPA ที่ทำในประเทศกัมพูชา ซึ่งระบุว่า กองทุนเพื่อความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพ ช่วยลดรายจ่ายด้านสุขภาพลงได้ประมาณร้อยละ 26 (และมากกว่านี้ในกลุ่มคนยากจน) ส่วนในประเทศไทยซึ่งใช้ระบบหลักประกันถ้วนหน้าก็สามารถลดรายจ่ายด้านสุขภาพเฉลี่ยลงได้ประมาณ 1 ใน 3 โดยมีความเป็นไปได้ที่แต่ละครอบครัวจะใช้จ่ายเพื่อการดูแลรักษาสุขภาพประมาณร้อยละ 10 ของงบประมาณที่ใช้ในครัวเรือน  ซึ่งลดลงมาจากเดิมที่ใช้ถึงร้อยละ 35 ส่วนในกลุ่มที่มีค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพสูง (ประมาณร้อยละ 95 ของงบประมาณที่ใช้ในครัวเรือน) ก็ลดรายจ่ายลงได้กว่าครึ่ง

จากผลการศึกษาที่ได้จากประเทศกัมพูชาและประเทศไทย ต่างสนับสนุนและแสดงให้เห็นว่าการประกันสุขภาพสามารถลดรายจ่ายด้านสุขภาพลงได้จริง แต่อย่างไรก็ตามต้องไม่ลืมว่า ถึงแม้จะมีการตัดลดรายจ่ายด้านสุขภาพลงได้แล้ว แต่ก็ยังไม่มีประเทศไหนที่กล้าประกาศอย่างชัดเจนว่า  สามารถลดรายจ่ายด้านสุขภาพลงจนถึงระดับที่เรียกว่าให้ความคุ้มครองทางการเงินแก่ประชาชนได้แล้ว ในประเทศกัมพูชา ซึ่งมีกองทุนเพื่อความเท่าเทียมกันด้านสุขภาพ แต่กว่าร้อยละ 44  ของครัวเรือนที่ได้รับความช่วยเหลือก็ยังคงต้องควักกระเป๋าตัวเองเพื่อจ่ายค่ารักษาพยาบาลและประมาณร้อยละ 4 ต้องเป็นหนี้เพราะรายจ่ายด้านสุขภาพ ทั้งนี้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของชาวกัมพูชามีสัดส่วนอยู่ที่ร้อยละ 6 ของค่าใช้จ่ายทั้งหมด  ตัวเลขดังกล่าวข้างต้นสะท้อนสภาพความเป็นจริงที่ว่า ที่ผ่านมากองทุนดังกล่าวให้การอุดหนุนเฉพาะบริการตรวจรักษาที่โรงพยาบาลของรัฐเท่านั้น

สำหรับประเทศไทย ซึ่งประสบความสำเร็จในการลดรายจ่ายด้านสุขภาพที่ต้องจ่ายเองลงได้ถึงร้อยละ 33 (โดยประมาณ) เพื่อลดความเสี่ยงที่จะเกิดการล้มละลายจากรายจ่ายด้านสุขภาพ อย่างไรก็ตามประเทศไทยยังไม่สามารถลดรายจ่ายด้านสุขภาพที่ประชาชนต้องจ่ายเองลงได้ทั้งหมด เนื่องจากหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าพุ่งเป้าไปที่กลุ่มประชากรย่อย ดังนั้นแม้จะมีการประกาศใช้หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าแล้วก็ยังมีรายงานที่ระบุว่า ประชากรกว่าร้อยละ 67 ยังต้องควักกระเป๋าจ่ายค่ารักษาพยาบาลเอง ในขณะที่รายจ่ายในส่วนนี้คิดเป็นร้อยละ 2 ของรายจ่ายเพื่อการบริโภคทั้งหมด และมีการล้มละลายจากรายจ่ายด้านสุขภาพประมาณร้อยละ 4.5

ปัจจุบันยังไม่มีใครที่ออกมาให้ความกระจ่างว่า ทำไมจึงไม่มีประเทศใดกล้าประกาศว่าสามารถลดรายจ่ายด้านสุขภาพที่ประชาชนต้องจ่ายเองลงได้ จนถึงระดับที่ประชาชนสามารถเข้าถึงบริการด้านสุขภาพที่จำเป็นได้โดยไม่มีปัญหาเรื่องการเงินมาเป็นอุปสรรค ที่กล่าวเช่นนี้มิได้ตั้งใจจะดูถูกความสำเร็จในการดำเนินงานของประเทศกัมพูชาและประเทศไทย และมิได้กล่าวหาว่าทางรัฐบาลหรือกองทุนบริจาคที่เกี่ยวข้องไม่จ่ายงบประมาณอุดหนุนที่เพียงพอ เพียงแต่เราต้องการความชัดเจนว่า การดำเนินงานในปัจจุบันสามารถนำพาประเทศเหล่านั้นให้บรรลุเป้าประสงค์ของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าได้หรือไม่ และจะมีกลไกอะไรที่จะช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายสามารถดำเนินงานต่อจนบรรลุวัตถุประสงค์ของระบบหลักประกันถ้วนหน้าได้

ที่ผ่านมาค่ารักษาพยาบาลเป็นรายจ่ายของภาคประชาชน แต่เป็นแหล่งรายได้ของผู้ให้บริการด้านสาธารณสุข การที่ประชาชนต้องควักกระเป๋าจ่ายเองหรือร่วมจ่ายค่ารักษาพยาบาลทั้งๆที่มีการประกันสุขภาพแล้วนั้น ส่วนหนึ่งอาจเป็นเพราะผู้ให้บริการต้องพึ่งพารายได้ในส่วนนี้ การจัดเก็บค่าธรรมเนียมในการให้บริการ กลายเป็นแรงจูงใจให้บุคลากรทางการแพทย์มุ่งที่จะเพิ่มการตรวจรักษามากขึ้น ไม่ว่าจะเป็นการส่งตรวจทางห้องปฏิบัติการเพิ่ม หรือการสั่งยาเพิ่มโดยเฉพาะยาราคาแพง ฯลฯ ทั้งนี้ การเปลี่ยนจากระบบจ่ายค่าธรรมเนียมในการตรวจรักษา มาเป็นการจัดสรรงบประมาณ เช่น เหมาจ่ายเป็นรายหัวและมีการกำหนดเงินเดือนค่าตอบแทน หรือผสมผสานทั้งสองรูปแบบเพื่อสร้างแรงจูงใจในการให้บริการที่มีคุณภาพ แนวคิดเหล่านี้อาจะช่วยลดรายจ่ายที่ประชาชนต้องจ่ายเองลง นอกจากนี้ยังอาจช่วยลดการตรวจ  วินิจฉัยและรักษาที่เกินความจำเป็นโดยไม่มีข้อบ่งชี้ทางการแพทย์ได้อีกด้วย นับว่ามีส่วนช่วยให้แต่ละประเทศบรรลุวัตถุประสงค์ข้อแรกของหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ในการทำให้ประชาชนมั่นใจว่าพวกเขาจะได้รับการบริการด้านสุขภาพที่จำเป็น

เพื่อสำรวจความเป็นไปได้ของแนวคิดนี้โครงการ เอชอีเอฟพีเอ จึงได้ทำการวิจัยเชิงทดลองแบบสุ่มและมีกลุ่มควบคุม (อาร์ซีที) ขึ้นอีกครั้ง  โดยครั้งนี้ได้ไปทำการทดลองในประเทศจีน ซึ่งเป็นประเทศในเอเชียตะวันออกที่ผู้ให้บริการสาธารณสุขมีแรงจูงใจที่เอนเอียงมากที่สุดด้วยการให้บริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงและไม่มีความจำเป็น การทดลองมีขึ้นใน 2 พื้นที่ คือ มณฑลชานตงและมณฑลหนิงเซี่ยะ โดยทีมงานของHEFPA ได้ช่วยองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเปลี่ยนจากระบบเก็บค่าธรรมเนียมในการตรวจรักษามาเป็นการจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัว และยังสุ่มเลือกศูนย์บริการสาธารณสุขในเขตเมืองบางแห่งเพื่อทดลองใช้ระบบการจ่ายค่าตอบแทนตามคะแนนที่ได้จากการคุณภาพในการให้บริการ ซึ่งจากปัญหาการใช้ยาเกินความจำเป็นในประเทศจีน มีตัวชี้วัดหลายข้อที่มุ่งเน้นไปที่รูปแบบการสั่งยา เช่น การใช้ยาปฏิชีวนะ ยาที่ต้องบริหารผ่านหลอดเลือดดํา และสเตียรอยด์ เป็นต้น ทั้งนี้คะแนนจากตัวชี้วัดจะถูกนำมาใช้ในการคำนวณหาว่า  งบประมาณด้านสาธารณูปโภครายหัวที่ถูกหักออกไปในช่วงแรกของการติดตามผลจะต้องใส่กลับเข้าไปเป็นจำนวนเท่าไหร่ในช่วงท้ายของการตรวจสอบ

ในกรณีศึกษาที่มณฑลชานตง เมื่อเปรียบเทียบผลการดำเนินงานกับเป้าหมายที่กำหนดไว้ก่อนหน้าพบว่า สามารถจัดหาสาธารณูปโภคคิดเป็นร้อยละ 100 ของงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวพอดี ส่วนที่มณฑลนิงเซี่ยะ เมื่อเปรียบเทียบผลการดำเนินงานด้านสาธารณูปโภคกับค่าเฉลี่ยในเขตพื้นที่แล้วพบว่า จัดหาสาธารณูปโภคสูงกว่าค่าเฉลี่ยซึ่งส่งผลให้ต้องจัดสรรงบประมาณเหมาจ่ายรายหัวเพิ่ม  

ในมณฑลหนิงเซี่ยะ การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (pay for performance : P4P) นำมาซึ่งการพัฒนาพฤติกรรมในการสั่งยา (เช่น ลดการใช้ยาปฏิชีวนะน้อยลง ทั้งแบบรับประทานและแบบฉีด) อย่างไรก็ตาม P4P ทำให้เกิดการพัฒนาคุณภาพในการดูแลรักษาเฉพาะที่มณฑลหนิงเซี่ยะเท่านั้น และความแตกต่างนี้เชื่อมโยงไปสู่ความเป็นจริงที่ว่า การจัดสรรงบประมาณขึ้นอยู่กับผลการดำเนินงานซึ่งสัมพันธ์กับเป้าหมายที่วางไว้ ที่มณฑลชานตง ในช่วงที่เริ่มการศึกษาทดลองพบว่าสาธารณูปโภคส่วนใหญ่มีความพร้อมตามเป้าหมายที่ตั้งไว้อยู่แล้ว ตรงกันข้ามกับมณฑลหนิงเซี่ยะที่ยังไม่มีความพร้อมและต้องปรับปรุงตัวชี้วัดเรื่องคุณภาพในการสั่งจ่ายยา     

จากเป้าหมายข้อที่สองของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งก็คือ การคุ้มครองทางการเงินในส่วนของค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพ จากการทดลองพบว่า ทั้ง 2 พื้นที่ยังไม่มีการดำเนินงานเพื่อหวังผลในด้านนี้ จะมีก็แต่หมู่บ้านหนึ่งในมณฑลหนิงเซี่ยะที่ระหว่างการตรวจเยี่ยมพบว่า P4P ช่วยลดรายจ่ายที่ประชาชนต้องจ่ายเองลงได้ แต่ก็ลดลงเพียงแค่ร้อยละ 3 เท่านั้น

... ทั้งนี้  การศึกษาของ HEFPAได้นำเสนอข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญบางด้านเพื่อการบรรลุเป้าหมายของ หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า และดูเหมือนว่าการให้เงินอุดหนุนในการประกันสุขภาพจะไม่ใช้คำตอบของปัญหาช่องวางในหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เกิดขึ้นกับครัวเรือนที่มีรายได้ปานกลาง จากกรณีศึกษา การขยายความครอบคลุมของการประกันสุขภาพอาจไม่ใช่วิธีการที่ดีที่สุดอย่างที่หลายๆคนคิด หากการขยายความครอบคลุมนั้นไม่ได้มีการพัฒนาการคุ้มครองทางการเงินในส่วนของค่าใช้จ่ายทางด้านสุขภาพควบคู่กันไปด้วย ซึ่งในประเด็นนี้คงจะต้องไปสู้รบปรบมือกับแรงจูงใจของผู้ให้บริการ

อย่างไรก็ตาม การศึกษาของ HEFPA ได้ช่วยให้ความกระจ่างถึงสิ่งที่จะต้องดำเนินงานต่อ โดยเฉพาะ P4P ซึ่งเป็นเครื่องมือที่จะช่วยเพิ่มศักยภาพให้แก่นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า แต่ทีมวิจัยของ HEFPA ในประเทศจีนได้ให้ข้อสังเกตที่พึงระวังไว้ว่า ปัจจุบันยังไม่มีสูตรสำเร็จในการทำโครงการ P4P (อย่างน้อยก็สำหรับพื้นที่ชนบทของจีน)  และถึงแม้ว่า HEFPA จะได้ประมวลผลข้อมูลเชิงลึกที่สำคัญไว้แล้ว แต่ทีมวิจัยก็เห็นว่ายังมีพื้นที่บางแห่งที่จำเป็นต้องลงไปเก็บข้อมูลวิจัยเพิ่มเติม

หมายเหตุ :

เกี่ยวกับผู้เขียน : อดัม แวคสตาฟฟ์ (Adam Wagstaff) เป็นผู้จัดการฝ่ายวิจัย จากแผนกพัฒนามนุษย์และบริการสังคม, กลุ่มพัฒนางานวิจัย ธนาคารโลก