เปิดงานวิจัย เขตสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ก่อนไทยจะมีเขตสุขภาพ

“การศึกษารูปแบบ แนวทางระบบบริหารจัดการเขตสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” โดย วินัย ลีสมิทธิ์ (2552) ภายใต้การสนับสนุนของสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย(สวปก.) โดยได้ศึกษาประสบการณ์การบริหารจัดการระบบเขตสุขภาพพื้นที่ ภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศต่างๆ 8 ประเทศ ได้แก่ แคนาดา อังกฤษ นอร์เวย์ สวีเดน เกาหลี ไต้หวัน ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ รวมทั้งทบทวนประสบการณ์การซื้อบริการสุขภาพในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร โดยการศึกษาวิจัยในครั้งนี้ ได้มี การนำเสนอ “โจทย์คำถาม” ซึ่งเป็นแนวทางในการวางแผนเขตสุขภาพ 5 ข้อ ได้แก่

1.) พื้นที่เขตสุขภาพของประเทศไทยควรมีขนาดประชากรที่เหมาะสมเท่าไร จึงจะสามารถบริหารจัดการได้อย่างสอดคล้องกับระบบบริการที่มีอยู่ และสามารถเข้าถึงความต้องการที่แท้จริงของประชาชนในพื้นที่ได้

2.) กรรมการบอร์ดที่จัดตั้งควรประกอบด้วยคณะกรรมการจำนวนเท่าไหร่ และควรมีบทบาทอย่างไร

3.) เครือข่ายบริการที่จะผสมผสานให้เกิดบริการสุขภาพ บริการสังคม และการสาธารณสุขนั้น ควรเป็นบทบาทของหน่วยงาน ไหน เพื่อให้เกิดการดำเนินงานและการประสานงานที่มีประสิทธิภาพโดยเฉพาะภาคเอกชน

4.) การควบคุมค่าบริการ ควรใช้กลไกทั้งด้านผู้จัดบริการ และด้านผู้ให้บริการแบบไหน จึงจะเกิดความสมดุลและไม่มีปัญหาต่อการเข้าถึงบริการและคุณภาพบริการ

5.) ควรนำกลไกอะไรมาใช้ให้สอดคล้องกับวัฒนธรรมและการยอมรับของประเทศไทย แทนการนำกลไกทางการฟ้องร้องและการแข่งขันทางการตลาด

ผลการศึกษาสรุปเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายได้ว่า การจัดระบบสุขภาพเขตพื้นที่เป็นที่ยอมรับของทุกประเทศที่ทบทวนว่าเป็นสิ่งที่นำไปสู่การจัดบริการที่เพิ่มคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความเป็นธรรม กลไกตลาดภายในเป็นกลไกที่สามารถสร้างระบบบริการสุขภาพระดับพื้นที่ที่ดี แต่ให้สร้างการประสานมากกว่าการแข่งขันทางการเงิน เขตพื้นที่สุขภาพจะสามารถดำเนินการได้ประสบผลสำเร็จต้องการกลไกหลายประการในการบริหารจัดการ กลไกกำกับดูแลระบบสุขภาพเขตพื้นที่มีหลายระดับความเข้มข้น ตั้งแต่การจัดทำสัญญา ควบคุมด้วยคณะกรรมการบอร์ดและการฟ้องร้อง การใช้กลไกต่างๆให้คำนึงถึงบริบทประเทศที่แตกต่าง การจัดบริการสุขภาพระดับพื้นที่ต้องประกอบด้วยมิติทางสุขภาพ สาธารณสุข และสังคม 

สามารถติดตามผลวิจัยฉบับเต็มได้ ที่นี่ 

และบทสรุบผู้บริหาร ฉบับเต็ม มีรายละเอียดดังนี้

การศึกษานี้เป็นการทบทวนวรรณกรรมประสบการณ์ต่างประเทศและประสบการณ์การซื้อบริการสุขภาพของสำนักงานหลักประกันสุขภาพสาขากรุงเทพมหานคร ประเทศที่ใช้ศึกษาทั้งหมด 8 ประเทศ ได้แก่ อังกฤษ นิวซีแลนด์ ออสเตรเลีย แคนาดา สวีเดน นอร์เวย์ เกาหลี และไต้หวัน ซึ่งทั้งหมดมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่รัฐสนับสนุนในรูปแบบระบบสุขภาพแห่งชาติ (national service system หรือ national service insurance)

วัตถุประสงค์ของการศึกษาประกอบด้วย

ประการแรก เพื่อศึกษาระบบสุขภาพระดับพื้นที่ด้าน หลักการและแนวคิด โครงสร้างองค์กร บทบาท หน้าที่ของเขตสุขภาพ ความสัมพันธ์เชิงอำนาจระหว่างองค์กรต่างๆ รวมถึงกลไกในการกำกับติดตาม และผลกระทบเชิงผลลัพธ์ด้านคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความเป็นธรรม

ข้อสุดท้ายเป็นการสรุปและข้อเสนอแนะเชิงนโยบายสำหรับการพัฒนาระบบและศึกษาเพิ่มเติมในประเทศไทย

วิธีการศึกษาใช้การสืบค้นจากหนังสือวิชาการ วารสาร และอินเตอเนท รวมทั้งการปรึกษาผู้เชี่ยวชาญ

ผลการศึกษาประกอบด้วย 3 บท ได้แก่

บทที่ 1 บทนำแสดงถึงหลักการเหตุผล และวิธีการศึกษา

บทที่ 2 เป็นผลของการทบทวนรวบรวมเนื้อหาที่เกี่ยวข้องทั้งทฤษฎีและประสบการณ์ที่เกิดในประเทศทั้ง 8 และประเทศไทย

บทที่ 3 วิเคราะห์วิจารณ์ผลการศึกษาและสังเคราะห์ข้อสรุปและข้อเสนอแนะสำหรับประเทศไทย

ผลการศึกษาพบว่า ประเทศอังกฤษเป็นประเทศต้นแบบที่นำกลไกตลาดภายในและรูปแบบการจัดการพื้นที่เขตสุขภาพมาใช้พัฒนาคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความเป็นธรรมทางสุขภาพ เป็นต้นแบบของการซื้อและจัดบริการระดับพื้นที่ (locality purchasing and provision) บทเรียนจากประเทศอังกฤษชี้ให้เห็นการพัฒนากลไกตลาดเป็นการประสานงานของบริการสุขภาพระดับพื้นที่ ที่เรียกว่า Commissioning ระบบ NHS อังกฤษให้บทเรียนของการรวมศูนย์การจัดบริการและกระจายสู่พื้นที่ โดยกลไกของตลาดภายในที่มีองค์กรอิสระกำกับดูแลในพื้นที่ (area health boards) จนลงสู่ระดับปฐมภูมิที่เรียกว่า primary care trust

ประสบการณ์ประเทศอังกฤษชี้ให้เห็นผลเสียของการไม่ดูแลบริการแบบองค์รวมที่ผสมผสานทั้งบริการสุขภาพ

สาธารณสุข และสังคม รูปแบบการจัดระบบบริการของอังกฤษถูกนำไปใช้ในประเทศต่างๆ ทั้งในและนอกเครือจักรภพ ได้แก่ นิวซีแลนด์ ออสเตรเลีย แคนาดา สวีเดน และนอร์เวย์ แต่ประเทศทั้งหลายนี้มีประสบการณ์ที่เป็นบทเรียนแตกต่างกัน

นิวซีแลนด์ให้บทเรียนของการจัดตั้งพื้นที่สุขภาพที่มีการแบ่งและรวมให้ลดจำนวนเพื่อการมีประสิทธิภาพ มีบทเรียนของการจัดตั้งคณะกรรมการบอร์ดพื้นที่ และการจัดองค์กร

ออสเตรเลียแสดงบทเรียนของการจัดพื้นที่สุขภาพเขตที่มีรัฐบาลท้องถิ่นเข้ามามีบทบาทสำคัญ รวมทั้งการจัดพื้นที่สุขภาพพิเศษตามลักษณะภูมิประเทศและชนเผ่าพื้นเมือง

แคนาดาให้บทเรียนของการจัดระบบสุขภาพเขตที่มีการกระจายอำนาจให้จังหวัดที่เป็นองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นดูแลรับผิดชอบ แต่รัฐบาลกลางให้การสนับสนุนงบประมาณ แคนาดายังแสดงให้เห็นถึงการสร้างการเข้าถึงบริการที่เท่าเทียมและเป็นธรรม แต่ก็แสดงให้เห็นความไม่เป็นธรรมระหว่างพื้นที่ร่ำรวยและยากจน

สวีเดนให้บทเรียนของการจัดระบบสุขภาพพื้นที่ที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นโครงสร้างหลัก รัฐบาลท้องถิ่นรับผิดชอบเต็มที่และให้บทเรียนของการพยายามนำกลไกตลาดภายในเข้าไปจัดการระบบสุขภาพท้องถิ่นแต่ไม่ประสบผลสำเร็จ และยังให้บทเรียนของการประกันความเสียหายของผู้รับบริการที่สามารถได้รับค่าชดเชยโดยไม่เกี่ยวข้องกับความผิดทางกฎหมาย

นอร์เวย์ให้บทเรียนสำคัญของการปรับเปลี่ยนการจัดระบบบริการสุขภาพในพื้นที่ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเดิมที่ถูกรัฐบาลกลางรวบอำนาจคืนเพราะความไม่มีประสิทธิภาพและคุณภาพสนองตอบความต้องการประชาชน แต่จัดตั้งเขตพื้นที่สุขภาพใหม่แทนระบบสุขภาพ องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นรับผิดชอบ

เกาหลีและไต้หวันแสดงการใช้หลักประกันสุขภาพแบบประกันสังคมที่มีการจัดพื้นที่สุขภาพเขตตามกลุ่มอาชีพและสถานะประชาชนที่ประกันตน ไม่ได้เกิดจากพื้นที่ภูมิศาสตร์ บทเรียนของประเทศเกาหลีสอนให้เห็นความยุ่งยากในการจัดระบบสุขภาพเขตพื้นที่ที่มีภาคเอกชนที่เข้มแข็งกว่าภาครัฐ

ไต้หวันให้บทเรียนของการฟ้องร้องค่าเสียหายที่ประชาชนใช้มาตรการทางกฎหมายและกระบวนการทางศาล แทนกระบวนการไกล่เกลี่ยและการประกันความประมาทและสร้างความเสียหาย

สุดท้ายประสบการณ์ซื้อบริการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพเขตกรุงเทพมหานคร แสดงให้เห็นความไม่มีองค์ความรู้และประสบการณ์ในการซื้อบริการรวมทั้งปัญหาอุปสรรคที่เกิดขึ้นหลายประการที่ต้องการพัฒนา ทั้งโครงสร้างองค์กร

บทบาทการเป็นผู้ซื้อบริการ

ผลการวิเคราะห์ประสบการณ์ที่ได้รับจากทั้ง 8 ประเทศ พบเห็นประเด็นที่น่าสนใจหลายประการ

เริ่มจากความหมายของระบบสุขภาพเขตพื้นที่นั้น ต้องเป็นการประสานการซื้อและจัดบริการให้ตอบสนองความต้องการประชาชนในพื้นที่ที่แท้จริง โดยครอบคลุมด้านสุขภาพ สาธารณสุขและสังคม มากกว่าจะมองเพียงการแข่งขันเชิงตลาด พื้นที่สุขภาพจะต้องมีพื้นที่ชัดเจน องค์กรกำกับดูแลที่มีอิสระ และขนาดประชากรที่เหมาะสมแล้วแต่บริบทประเทศ

การกระจายอำนาจเป็นปจัจัยสำคัญ ในการบริหารจัดการพื้นที่สุขภาพ

ช่องทางการจัดและบริหารจัดการพื้นที่เขตสุขภาพมี 3 ช่องทาง โดยผ่านกลไกตลาดของการซื้อบริการระดับพื้นที่ที่เรียกว่า

commissioners หรือโดยผ่านโครงสร้างองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น หรือผ่านกองทุนประกันสังคม

บทบาทสำคัญของเขตพื้นที่สุขภาพประกอบด้วย การคลังสุขภาพ การจัดบริการและการกำกับดูแล การติดตามกำกับดูแลเขตพื้นที่สุขภาพสามารถดำเนินการผ่านกรรมการบอร์ด การจัดทำสัญญา และการฟ้องร้อง รวมทั้งร้องเรียนคุณภาพบริการ

การเมืองเป็นปัจจัยสำคัญของความสำเร็จและล้มเหลวในการบริหารจัดการพื้นที่เขตสุขภาพ ไม่ว่าในกลุ่มวิชาชีพ

โดยเฉพาะแพทย์ การเมืองท้องถิ่น และระดับชาติ

ผลลัพธ์ของการจัดระบบสุขภาพเขต ในด้านคุณภาพเชื่อว่าเพิ่มขึ้นเพราะประชาชนได้รับบริการตามที่ต้องการและสามารถมีส่วนร่วม แต่ไม่มีหลักฐานยืนยันชัดเจน ประสิทธิภาพเป็นสิ่งที่คาดหวังว่าจะดีขึ้นทั้งเชิงการจัดสรรทรัพยากร (allocative efficiency) และการใช้ทรัพยากรอย่างคุ้มค่า (technical efficiency) เพราะประชาชนสามารถใช้บริการได้ตามความต้องการ และเป็นการจัดสรรทรัพยากรที่กระจายตามขนาดประชากร แต่การมีพื้นที่เขตมากเกินจะเกิดค่าจัดการที่สูงไม่เกิดการประหยัดต่อหน่วย (economies of scale) การขาดแคลนบุคลากรย่อมไม่สามารถจัดบริการได้อย่างมีประสิทธิภาพ

การใช้บริการที่ขาดเหตุผลย่อมเสียค่าบริการที่สิ้นเปลือง การลงทุนที่ซ้ำซ้อนจะทำให้การใช้ทรัพยากรไม่มีประสิทธิภาพ ความเป็นธรรมโดยเฉพาะการเข้าถึงบริการอย่างทั่วถึงจะดีขึ้นเพราะพื้นที่ได้รับการดูแลเท่าเทียมทั้งงบประมาณและเครือข่ายบรกิาร แต่ปัญหาความไม่เท่าเทียมของฐานะเศรษฐกิจแต่ละพื้นที่ย่อมทำให้ความเป็นธรรมด้านสุขภาพไม่เกิดขึ้น การใช้บริการข้ามเขตและข้ามขั้นตอนจะทำให้เกิดความยุ่งยากในการบริการ แม้การข้ามเขตจะสร้างทางเลือกให้ประชาชน แม้ประเทศที่พัฒนาแล้วยังมีปัญหาการใช้บริการข้ามเขตและข้ามขั้นตอนเหล่านี้เช่นกัน

ผลการศึกษาสรุปเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายได้ว่า การจัดระบบสุขภาพเขตพื้นที่เป็นที่ยอมรับของทุกประเทศที่ทบทวนว่าเป็นสิ่งที่นำไปสู่การจัดบริการที่เพิ่มคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความเป็นธรรม กลไกตลาดภายในเป็นกลไกที่สามารถสร้างระบบบริการสุขภาพระดับพื้นที่ที่ดี แต่ให้สร้างการประสานมากกว่าการแข่งขันทางการเงิน เขตพื้นที่สุขภาพจะสามารถดำเนินการได้ประสบผลสำเร็จต้องการกลไกหลายประการในการบริหารจัดการ

กลไกกำกับดูแลระบบสุขภาพเขตพื้นที่มีหลายระดับความเข้มข้น ตั้งแต่การจัดทำสัญญา ควบคุมด้วยคณะกรรมการบอร์ดและการฟ้องร้อง การใช้กลไกต่างๆให้คำนึงถึงบริบทประเทศที่แตกต่าง การจัดบริการสุขภาพระดับพื้นที่ต้องประกอบด้วยมิติทางสุขภาพ สาธารณสุข และสังคม

สุดท้ายการศึกษาเสนอแนะคำถามสำคัญ 5 ประการ สำหรับการวางแผนจัดตั้งระบบสุขภาพเขตพื้นที่ และให้มีการศึกษาเพื่อได้ข้อมูลในพื้นที่ประเทศไทยที่สามารถนำมาพัฒนาระบบสุขภาพเขตพื้นที่อย่างแท้จริง การศึกษานี้เป็นเพียงการศึกษาเบื้องต้นที่ขาดข้อมูลประเทศไทยอย่างมากเพราะประเทศไทยไม่มีการดำเนินงานระบบสุขภาพเขตพื้นที่มาก่อนและประสบการณ์การซื้อบริการสุขภาพยังไม่มากเพียงพอ จึงทำให้ผลการศึกษาครั้งมีจุดอ่อนที่ควรระวังในการนำไปใช้

ประเด็นที่สมควรศึกษาเพิ่มเติมได้แก่ การอภิบาลระบบ (system governance) การจัดตั้งคณะกรรมการเขตพื้นที่โดยกฎหมายและความเป็นไปได้ และการศึกษาทบทวนประสบการณ์การจัดตั้งคณะกรรมการเขตพื้นที่สุขภาพที่เคยดำเนินการขณะมีการกระจายอำนาจเกิดขึ้น