คุยกับ ‘นพ.วินัย ลีสมิทธิ์’ เขตสุขภาพตอบโจทย์ปฏิรูประบบสุขภาพได้หรือไม่ ?

เขตสุขภาพถือเป็นนโยบายสำคัญของกระทรวงสาธารณสุข(สธ.)ที่ถูกผลักดันอย่างจริงจังตั้งแต่ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ขึ้นเป็นปลัดสธ.ในยุคที่มี นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ เป็นรมว.สธ. และกระทั่งเกิดการเปลี่ยนผ่านทางการเมือง จนไทยได้รัฐบาลจากคณะรักษาความสงบแห่งชาติ(คสช.) เขตสุขภาพก็ยังคงเป็นนโยบายที่ได้รับการขับเคลื่อนต่อไป จากเสียงคัดค้าน ไม่เห็นด้วย กระทั่งบอกว่า นี่ไม่ใช่เขตสุขภาพที่ต้องอาศัยหัวใจสำคัญคือ การกระจายอำนาจ แต่เป็นการรวบอำนาจมากกว่า แต่ที่สุดก็สามารถฟันฝ่ามาได้ และมีผลงานในบางเขต บางด้าน ที่ประสบความสำเร็จจริง ประชาชนได้ประโยชน์จริง ซึ่งจนถึงตอนนี้เสียงคัดค้านและความไม่เห็นด้วยก็ลดน้อยลง แม้กระทั่งคสช.ยังต้องประกาศ เดินหน้าเขตสุขภาพประชาชน

นพ.วินัย ลีสมิทธิ์

เมื่อสำรวจดูผลงานวิจัยเรื่องเขตสุขภาพนั้น จะพบงานวิจัยของ นพ.วินัย ลีสมิทธิ์ ผอ.รพ.คลองขลุง จ.กำแพงเพชร ที่ได้รับการอ้างอิงกันมาก งานวิจัยดังกล่าว คือ “การศึกษารูปแบบ แนวทางระบบบริหารจัดการเขตสุขภาพในระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” โดย วินัย ลีสมิทธิ์ (2552) (ดูที่นี่) ภายใต้การสนับสนุนของสำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย (สวปก.) โดยได้ศึกษาประสบการณ์การบริหารจัดการระบบเขตสุขภาพพื้นที่ ภายใต้ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในประเทศต่างๆ 8 ประเทศ ได้แก่ แคนาดา อังกฤษ นอร์เวย์ สวีเดน เกาหลี ไต้หวัน ออสเตรเลีย และนิวซีแลนด์ รวมทั้งทบทวนประสบการณ์การซื้อบริการสุขภาพในเขตพื้นที่กรุงเทพมหานคร

ผลการศึกษาสรุปเป็นข้อเสนอแนะเชิงนโยบายได้ว่า การจัดระบบสุขภาพเขตพื้นที่เป็นที่ยอมรับของทุกประเทศที่ทบทวนว่าเป็นสิ่งที่นำไปสู่การจัดบริการที่เพิ่มคุณภาพ ประสิทธิภาพ และความเป็นธรรม กลไกตลาดภายในเป็นกลไกที่สามารถสร้างระบบบริการสุขภาพระดับพื้นที่ที่ดี แต่ให้สร้างการประสานมากกว่าการแข่งขันทางการเงิน เขตพื้นที่สุขภาพจะสามารถดำเนินการได้ประสบผลสำเร็จต้องการกลไกหลายประการในการบริหารจัดการ กลไกกำกับดูแลระบบสุขภาพเขตพื้นที่มีหลายระดับความเข้มข้น ตั้งแต่การจัดทำสัญญา ควบคุมด้วยบอร์ดและการฟ้องร้อง การใช้กลไกต่างๆ ให้คำนึงถึงบริบทประเทศที่แตกต่าง การจัดบริการสุขภาพระดับพื้นที่ต้องประกอบด้วยมิติทางสุขภาพ สาธารณสุข และสังคม

จากผลการวิจัยดังกล่าว และจากผลการทำงานของเขตสุขภาพสธ.ในช่วงที่ผ่านมา สำนักข่าว Health Focus จึงได้พูดคุยกับ นพ.วินัย เจ้าของงานวิจัยดังกล่าวว่า เขตสุขภาพของสธ.ที่เดินหน้ามาจนถึงทุกวันนี้ มีจุดอ่อน จุดแข็ง มีพัฒนาการเป็นอย่างไร และควรจะเดินหน้าอย่างไรต่อไป

นพ.วินัย อธิบายว่า เขตสุขภาพนั้นไม่ใช่เรื่องใหม่ของสังคมไทย ก่อนหน้าที่สธ.จะขับเคลื่อนเรื่องเขตสุขภาพนั้น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ(สปสช.) ทำเรื่องนี้มาก่อน โดยมีแนวคิดที่จะบริหารการจัดการหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในลักษณะเขต เพื่อที่จะสร้างความครอบคลุมด้านสุขภาพให้ได้ทั้งประเทศ และให้ความสนใจในเรื่องดังกล่าวชัดเจน กระทั่งตั้งเป็นสปสช.เขต ทั้ง 13 เขต มีสำนักงานและโครงสร้างที่ชัดเจน ซึ่งงานวิจัยดังกล่าวมีขึ้นได้ส่วนหนึ่งก็เพื่อศึกษากระบวนการ ผลการดำเนินงาน และประสบการณ์ของต่างประเทศที่มีเขตสุขภาพ

จากการวิจัยและทบทวนวรรณกรรมต่างประเทศ พบว่า เขตสุขภาพ ประกอบด้วย 3 แนวคิดที่เกี่ยวข้อง ได้แก่

1.ธรรมภิบาล เพราะเขตสุขภาพจะดูแลด้วยคณะกรรมการที่เป็นอิสระ ประกอบด้วย ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกภาคส่วน เช่น ท้องถิ่น ประชาชน รัฐ หรือ เอกชน

2.การกระจายความรับผิดชอบในการที่จะไปจัดบริการให้กับประชาชนตามความต้องการ

3.เขตสุขภาพต้องสร้างความเป็นธรรม และมีการสร้างหลักประกันสุขภาพให้ครอบคลุมทุกพื้นที่

ต่อมา ได้ทำการทำวิจัยร่วมกับ นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ ในเรื่องการปฏิรูปบทบาทกระทรวงสธ. โดยมองบทบาทของกระทรวงสธ.ภายใต้การกระจายอำนาจ ซึ่งผลการศึกษาแสดงให้เห็นว่า กระทรวงสธ.จะต้องปฏิรูปโดยใช้กลไกเขตสุขภาพ ซึ่งสธ.ในขณะนั้นยังไม่ได้ให้ความสนใจ จนมาสมัย นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ เป็นรมว.สธ.ให้ความสนใจที่จะทำนโยบายเขตสุขภาพ โดยขณะนั้น นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ยังเป็นรองปลัดสธ. และรับผิดชอบเรื่องนี้ และได้มอบหมายนพ.วินัยให้ไปศึกษาหารูปแบบในการจัดทำเขตสุขภาพว่าควรจะมีโครงสร้าง รูปแบบ บทบาทหน้าที่ อย่างไร

จึงได้มีการเสนอต่อ นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ รองปลัดกระทรวงสาธารณสุข ในขณะนั้น ว่าหากจะทำเขตสุขภาพ จะต้อง

1.ให้เริ่มจากรูปแบบเขตสุขภาพที่เป็นโครงสร้างตามบทบาทหน้าที่สำคัญๆ จนเกิดความชัดเจนก่อน แล้วจึงปรับเปลี่ยนไปสู่โครงสร้างทางกฎหมาย

2.ให้มองไปที่ประชาชน ผู้ที่เกี่ยวข้องที่เป็นคนนอกสธ.และ สปสช.

3.ขยายบริการสุขภาพ ไม่ใช่แค่การรักษาอย่างเดียว ต้องส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรคด้วย รวมถึงเรื่องตัวกำหนดทางสังคมด้านสุขภาพที่เรียกว่า social determinant of health ด้วย

4.จัดตั้งคณะกรรมการเขตสุขภาพและสำนักงานเลขานุการเขตสุขภาพ ที่มีโครงสร้างที่ชัดเจน มีผู้ปฏิบัติงานประจำ และยืดหยุ่นเพียงพอที่จะปรับเปลี่ยนไปตามความเหมาะสม ซึ่งการทำงานภายในเขตสุขภาพนั้นต้องเป็นการทำงานร่วมกันระหว่างผู้ซื้อบริการและผู้ให้บริการ โดยผู้จ่ายเงินจะไม่มองแต่เฉพาะสปสช.เท่านั้น จะรวมถึงกรมบัญชีกลาง และประกันสังคมด้วย

ต่อมาภายหลัง สธ.ก็ได้เดินหน้าเขตสุขภาพอย่างที่เห็นกันในปัจจุบัน ขณะที่ สปสช.ก็มีสำนักงานหลักประกันสุขภาพระดับเขต และต่อมา สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ(สช.)ก็เข้ามารับหน้าที่ผลักดันเป็นเขตสุขภาพประชาชนต่อ

ซึ่งจากความเคลื่อนไหวเรื่องเขตสุขภาพในประเทศไทยที่ผ่านมา นพ.วินัย ระบุว่า พบประเด็นสำคัญ 3 ประการ คือ

1.ความเข้าใจที่ไม่ตรงกันของคำว่าเขตสุขภาพ มีการใช้คำว่าเขตสุขภาพหลากหลาย ต่างคนต่างตีความเข้าข้างตนเอง จึงได้เสนอว่า เขตสุขภาพ ให้มองว่าเป็นวิธีการที่จะปฏิรูปและพัฒนาระบบสุขภาพ

2.โครงสร้างต้องมีรูปแบบที่เป็นคณะกรรมการของเขตสุขภาพ

3.การนำแนวคิดเขตสุขภาพสู่การปฏิบัติพบว่า เขตสุขภาพไม่สามารถเกิดขึ้นได้โดยสธ. หรือ สปสช. ฝ่ายใดฝ่ายหนึ่ง แต่จะต้องทำงานร่วมกัน ซึ่งมีตัวอย่างที่เห็นชัด คือ เขตนครชัยบุรินทร์ (เขต 9) และ

“เขตสุขภาพจะต้องมองกว้าง ไม่ใช่มองแค่พื้นที่ แต่จะต้องมองเป็นกลไกที่จะใช้ปฏิรูประบบสุขภาพ เหมือนสมัย 20 ปีที่แล้ว ที่มองสาธารณสุขมูลฐานเป็นกลไกในการปฏิรูประบบสุขภาพ แต่การปฏิรูปในปัจจุบันต้องนำเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข การบริหารภาครัฐแนวใหม่ที่ต้องมีกระบวนการนำภาคส่วนอื่นๆ เข้ามาเกี่ยวข้อง” นพ.วินัยระบุ ก่อนจะอธิบายต่อว่า “เขตสุขภาพที่พูดกันอยู่ในปัจจุบัน เป็นการจัดการ เป็นเป้าหมาย ไม่ใช่กระบวนการ ซึ่งเขตสุขภาพที่ผมพูดคือ กระบวนการ แต่กระทรวงเอาไปตั้งเป็นเขตเหมือนเขตตรวจราชการ เป็นคนละแนวคิด เขตสุขภาพต้องมองตั้งแต่ต้นว่าหมายถึงอะไรก่อน ไม่งั้นจะทะเลาะกัน”

อย่างไรก็ตาม ถ้ายังจำกันได้ เมื่อตอนเริ่มต้นนโยบายเขตสุขภาพนั้น สธ.ใช้คำว่าเขตบริการสุขภาพและมีภาษาอังกฤษกำกับว่า service plan แต่ในการสื่อสารจะถูกย่อให้เหลือแต่คำว่าเขตสุขภาพเท่านั้น เมื่อถามว่า คำว่า เขตสุขภาพ และ เขตบริการสุขภาพ แท้จริงแล้วมีความแตกต่างกันอย่างไร

นพ.วินัย อธิบายว่า เขตบริการสุขภาพเป็นแนวคิดของอังกฤษ ในสมัยหลังสงครามโลกครั้งที่ 2 ที่อังกฤษไม่มีงบประมาณพอที่จะจัดสรรให้ทุกรพ.ในทุกเมืองไปจัดการเรื่องสุขภาพ จึงออกแบบให้มีแกนในการดูแลสุขภาพ คือ รพ.ขนาดใหญ่เป็นศูนย์กลางในการสร้างเครือข่ายการบริการ และเครือข่ายจะทำหน้าที่ในการให้บริการปฐมภูมิ ทุติยภูมิ ซึ่งจะตรงกับที่กระทรวงสาธารณสุขทำเรื่อง service plan โดยเขตบริการจะจัดการเฉพาะเรื่องการรักษาเบื้องต้น จนถึงการรักษาต่อ การส่งต่อ ซึ่งเป็นแนวคิดก่อนที่จะมีแนวคิดในการแยกผู้ซื้อบริการกับผู้จัดบริการออกจากกัน แต่เป็นจุดเริ่มต้นของอังกฤษ ซึ่งหลังจากนั้นก็มีการพัฒนามาเรื่อยๆ จนมาเป็นเขตสุขภาพแบบที่อังกฤษเป็นอยู่ในปัจจุบัน

“เขตสุขภาพและเขตบริการสุขภาพแท้จริงแล้วมีความแตกต่างกัน เพราะเขตสุขภาพเป็นกลไกในการปฎิรูปพัฒนา แต่เขตบริการสุขภาพของสธ.ใช้สำหรับจัดการเรื่องระบบบริการของกระทรวง ทั้งนี้เมื่อได้นำเสนอผลการวิจัยแก่ นพ.ณรงค์ ซึ่งเป็นรองปลัดสธ.ในขณะนั้น ในที่ประชุมมีการอภิปรายว่า ถ้าจะทำเขตสุขภาพ เป็นความเสี่ยงของกระทรวงที่จะนำนโยบายนี้ไปใช้หรือบังคับใช้นโยบายนี้อย่างไร หากจะทำจะมีกฎหมายรองรับหรือไม่ ซึ่งยุ่งยาก และต้องไปคุยกับทางสปสช. กรมบัญชีกลาง และอีกหลายภาคส่วนแม้กระทั่งท้องถิ่น เพราะจากประสบการณ์ของนครชัยบุรินทร์ พบว่า สธ.ทำคนเดียวไม่ได้ ต้องมีส่วนของผู้ใช้บริการ ผู้จ่ายเงิน และท้องถิ่น จึงจะมีระบบเขตสุขภาพที่สมบูรณ์ มิฉะนั้นจะไม่ตรงต่อความต้องการของประชาชน” นพ.วินัยระบุ และย้ำว่า  

“ท่านปลัดเข้าใจเรื่องเขตสุขภาพดี แต่การนำไปปฏิบัติต้องมีการแปลงให้เข้ากับบริบทความรับผิดชอบของสธ. คิดว่า ท่านปลัดตัดสินใจว่าเอาแต่ส่วนของสธ.อย่างเดียว จะได้ไม่วุ่นวาย จึงทำเป็นเขตบริการสุขภาพของสธ.ไปก่อน ซึ่งมันจะเกิดปมด้อย คือ เหมือนกระทรวงจะทำเฉพาะของกระทรวง จึงทำให้เกิดข้อหารวบอำนาจ แต่ก็เข้าใจได้ว่าเป็นการตัดสินใจตอนที่ตั้งต้นเหมือนต้องปักธงให้ได้ก่อน จึงทำเฉพาะในสธ.”

ท้ายสุด นพ.วินัย ได้ให้ความเห็นว่า การจะดำเนินการเรื่องเขตสุขภาพนั้น ทุกภาคส่วนที่เกี่ยวข้องจะต้องทำความเข้าใจในเรื่องแนวคิดให้ตรงกันก่อน รวมถึงกระบวนการเขตสุขภาพที่จะใช้ร่วมกัน ภายใต้จุดมุ่งหมายเดียวกันคือ ต้องการให้ประชาชนมีสุขภาพดี  ซึ่งสช.ได้รับมอบหมายจาก คสช.ให้ดำเนินการเขตสุขภาพประชาชน พยายามทำให้มีเกิดการร่วมคิดร่วมทำในลักษณะที่สูงกว่าจังหวัด โดยตีความว่าเขตคือระดับที่สูงกว่าจังหวัด และเป็นการรวมของกลุ่มจังหวัด มองเรื่องของกระบวนการทำงานในการแบ่งปันความคิด วิสัยทัศน์ตลอดจนทรัพยากร ซึ่งภายใต้แนวทางนี้ สธ.และสปสช.จะต้องมาร่วมด้วย เพราะทั้ง 2 ฝ่าย ต่างมีทรัพยากรที่สำคัญ ในการที่จะพัฒนาเขตสุขภาพเพื่อประชาชน ซึ่งคาดว่าจะประกาศเป็นระเบียบสำนักนายกรัฐมนตรี อนุญาตให้มีการจัดตั้งเขตสุขภาพ เพื่อให้กระทรวง หน่วยงานที่เกี่ยวข้อง และทุกภาคส่วนเข้ามามีส่วนร่วม ภายในเดือนมกราคมที่จะถึงนี้