ประกันสังคม ให้สิทธิรักษาพยาบาล หากเกิดกรณีเจ็บป่วยจากการทำงาน

มติชน - บ่อยครั้งที่ลูกจ้างประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยจากการทำงาน ทำให้ลูกจ้างและครอบครัวได้รับความเดือดร้อนจากการเจ็บป่วยหรือบาดเจ็บที่เกิดขึ้น นอกจากทำให้สูญเสียรายได้แล้ว บางรายอาจถึงขั้นสูญเสียอวัยวะทุพพลภาพ หรือถึงขั้นเสียชีวิตอีกด้วย กรณีเช่นนี้อาจทำให้ผู้ประกันตนจำนวนไม่น้อยลงกังวลใจ ถ้าหากตนเองเกิดเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายขึ้นจะได้รับการดูแลหรือช่วยเหลืออย่างไร

สำนักงานประกันสังคม (สปส.) มีหลักเกณฑ์และเงื่อนไขในการดูแลผู้ประกันตนทั้งในกรณีเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน ทั้งในกรณีเจ็บป่วยทั่วไป เจ็บป่วยฉุกเฉิน และเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉินอยู่แล้ว แต่ผู้ประกันตนบางรายอาจจะยังไม่เข้าใจถึงสิทธิที่ผู้ประกันตนจะได้รับ ในกรณีการเจ็บป่วยทั่วไป ผู้ประกันตนส่วนใหญ่น่าจะเข้าใจอยู่แล้วว่าสามารถเข้าไปใช้สิทธิรักษาพยาบาลตามบัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาลในโรงพยาบาลที่เลือกไว้โดยไม่เสียค่าใช้จ่าย อย่างไรก็ตามในกรณีเจ็บป่วยฉุกเฉิน และเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายฉุกเฉิน ผู้ประกันตนซึ่งในปัจจุบันมีมากกว่า 10 ล้านคน อาจจะยังไม่เข้าใจถึงสิทธิต่างๆ เท่าที่ควร      

เรื่องนี้ สำนักงานประกันสังคม (สปส.) ได้ออกมาชี้แจงว่า กรณีลูกจ้างที่เจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงาน ซึ่งเกิดขึ้นตามลักษณะหรือสภาพของงาน สำนักงานประกันสังคมมีกองทุน เงินทดแทนที่พร้อมดูแลอยู่แล้ว โดย สปส.จะให้ความช่วยเหลือลูกจ้างในกรณีประสบอันตราย หรือเจ็บป่วยเนื่องจากการทำงาน นั่นหมายความว่าหากผู้ประกันตนเกิดเจ็บป่วยหรือประสบอันตรายจากการทำงานเมื่อนำส่งไปรักษาในสถานพยาบาลในความตกลงของกองทุนเงินทดแทน ลูกจ้าง และนายจ้างไม่ต้องจ่ายค่ารักษาพยาบาล (ในวงเงิน ที่กำหนด)

อย่างไรก็ตามในกรณีที่ผู้ประกันตนมีความจำเป็นต้องเข้ารักษาในสถานพยาบาลอื่นให้สำรองจ่ายค่ารักษาไปก่อนแล้วให้มาขอเบิกจากกองทุนภายใน 90 วัน ทั้งนี้ จะสามารถเบิกเงินคืนได้เท่าที่จ่ายจริงตามความจำเป็นไม่เกิน 45,000 บาท และหากมีความรุนแรงจะสามารถเบิกเพิ่มได้ในวงเงินสูงสุดไม่เกิน 300,000 บาท

สำหรับกรณีหลังนายจ้างมีหน้าที่ส่งแบบแจ้งการประสบอันตราย (กท.16) พร้อมแนบส่งตัวลูกจ้างเข้ารักษาพยาบาล (กท.44) ให้สำนักงานประกันสังคมภายใน 15 วัน นับแต่วันที่ลูกจ้างประสบอันตรายหรือเจ็บป่วย และหากเจ็บป่วย จนไม่สามารถทำงานติดต่อกันเกิน 3 วัน (ต้องมีใบ รับรองแพทย์) ลูกจ้างจะได้รับเงินค่าทดแทนเท่า ที่หยุดจริงตามใบรับรองแพทย์ โดยเงินค่าทดแทนรายเดือนจะคิดจากร้อยละ 60 ของค่าจ้างรายเดือน โดยจ่ายตั้งแต่วันแรกที่ลูกจ้างไม่สามารถทำงานได้ไปจนตลอดระยะเวลาที่หยุดพักรักษาตัวตามใบรับรองแพทย์ โดยได้รับเป็นรายเดือน แต่ต้องไม่เกิน 12 เดือน หรือ 1 ปี  และกรณีสูญเสียอวัยวะตามประเภทของการสูญเสีย แต่ไม่เกิน 10 ปี กรณีทุพพลภาพ เป็นเวลา 15 ปี กรณีตายเป็นเวลา 8 ปี พร้อมค่าทำศพ 100 เท่าของอัตราสูงสุดของค่าจ้างขั้นต่ำรายวัน

นอกจากนี้ ในกรณีลูกจ้างประสบอุบัติอันตรายจนต้องได้รับการฟื้นฟูสมรรถภาพหรือทุพพลภาพ ต้องการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์และอาชีพ สำนักงานประกันสังคมมีศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน ซึ่งขณะนี้เปิดบริการ 3 แห่ง นั่นคือ ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงาน จังหวัดปทุมธานี และศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานประจำภาคตะวันออก จังหวัดระยอง ศูนย์ฟื้นฟูสมรรถภาพคนงานประจำภาคเหนือ จังหวัดเชียงใหม่  โดยทั้ง 2 แห่งได้ให้บริการฟื้นฟูสมรรถภาพด้านการแพทย์ ด้านอาชีพควบคู่ไปกับการฟื้นฟูด้านจิตใจและสังคม โดยทำการแก้ไขและพัฒนาผู้เข้ารับการฟื้นฟูฯ แบบ ครบวงจร รวมถึงการแนะแนวอาชีพเพื่อส่งเสริมการมีงานทำให้แก่ลูกจ้างที่ทุพพลภาพอันเนื่องมาจากการทำงาน

สำหรับค่าใช้จ่ายในการฟื้นฟูสมรรถภาพทั้งด้านการแพทย์ และด้านอาชีพ ลูกจ้างสามารถเบิกได้เท่าที่จ่ายจริงไม่เกิน 20,000 บาท ค่าใช้จ่ายในการผ่าตัดเพื่อประโยชน์ในการฟื้นฟูสมรรถภาพในการทำงานไม่เกิน 20,000 บาท

ทั้งนี้ การเข้ารับการรักษาในสถานพยาบาล ตามประกาศของสำนักงานประกันสังคม ได้ยกเว้น 14 โรค ซึ่งส่วนใหญ่เป็นโรคที่ไม่มีความจำเป็นในพื้นฐานของชีวิต เช่น การเสริมสวย การรักษาการมีบุตรยาก ผสมเทียม การตรวจเนื้อเยื่อเพื่อการผ่าตัดเปลี่ยนอวัยวะ แว่นตา การใช้สารเสพติด การเปลี่ยนเพศ เป็นต้น รวมทั้งการจงใจทำร้ายตนเองหรือยินยอมให้ผู้อื่นทำร้าย เช่น การฆ่าตัวตาย ก็จะไม่สามารถใช้สิทธิกรณีเจ็บป่วย กรณีทุพพลภาพและกรณีตาย (ค่าทำศพ) ของกองทุนประกันสังคม ได้เช่นเดียวกัน

สิ่งสำคัญการที่ผู้ประกันตนจะได้รับสิทธิต่างๆ ตามหลักเกณฑ์และเงื่อนไขจากกองทุนประกันสังคม อย่าลืมว่า ท่านจะต้องมี "บัตรรับรองสิทธิการรักษาพยาบาล" โดยจะต้องจ่ายเงินสมทบเข้ากองทุนประกันสังคมมาแล้วไม่น้อยกว่า 3 เดือน ภายในระยะเวลา 15 เดือน ก่อนวันรับบริการทางการแพทย์ และจะต้องจ่ายเงินสมทบกองทุนประกันสังคมอย่างต่อเนื่อง 

หากผู้ประกันตนมีข้อสงสัยสามารถสอบถามข้อมูลได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่ทั้ง 12 แห่ง สำนักงานประกันสังคมจังหวัด/สาขา/ที่ท่านสะดวก หรือโทร.1506 (เจ้าหน้าที่ให้บริการตลอด 24 ชั่วโมง) ท่านสามารถดูรายละเอียดเพิ่มเติมได้ที่ www.sso.go.th

ที่มา: หนังสือพิมพ์มติชน  วันที่ 31 ตุลาคม 2556