ผ่าแนวคิดดึง “ผู้ประกันตน” เข้า “บัตรทอง” เดาใจ รัฐบาลยิ่งลักษณ์ ใช้โมเดลไหนจัดการ

Hfocus -เป็นความชัดเจนเดียวที่เกิดขึ้น ... จะว่าในรอบ 10 ปี ตั้งแต่มี พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ.2545 ก็คงไม่ไกลเกินความเป็นจริงเท่าไรนัก เนื่องจาก “ข้อเสนอ” ที่ถูกส่งผ่าน กลับชัดแจ้งที่สุดเท่าที่เคยมีมาจากฝ่ายรัฐ นำมาซึ่งความหวังที่จะได้เห็นรูปธรรม

“ขณะนี้กระทรวงสาธารณสุข (สธ.) อยู่ระหว่างการเจรจากับสำนักงานประกันสังคม (สปส.) เพื่อให้สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ร่วมบริหารจัดการเรื่องการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน โดยอาจนำงบประมาณบางส่วนของกองทุนรักษาพยาบาลของ สปส.มาช่วยกันพัฒนาระบบ” คณิศ แสงสุพรรณ ประธานคณะอนุกรรมการพัฒนาระบบการเงินการคลัง สปสช. ระบุ

“เชื่อว่าภายใน 2-3 เดือน จะได้ข้อสรุป และภายในปี2557 จะเริ่มต้นให้ สปสช.บริหารจัดการในส่วนกองทุนรักษาพยาบาลได้” คือความชัดเจนที่ คณิศ ให้ไว้ระหว่างการปาฐกถาในหัวข้อการคลังสาธารณสุขเพื่อรองรับสังคมผู้สูงอายุ เมื่อวันที่ 7 ต.ค.ที่ผ่านมา

อาจคลาดเคลื่อนในกระบวนการส่งสารจนถูกตีความไปว่า สปสช. จะดึง “งบประมาณ” จาก สปส. มาทั้งก้อน (ทั้งส่วนของนายจ้าง ลูกจ้าง และรัฐบาล) ทว่าข้อเท็จจริงที่เกิดขึ้นตามแนวคิดหลักของ “คณิศ” ก็คือ ดึงมาเฉพาะส่วนของ “รัฐบาล” เท่านั้น

ปกติแล้วผู้ประกันตนจะจ่ายเงิน (เงินสมทบจากทั้ง 3 ฝ่าย) เข้ากองทุนรักษาพยาบาลของประกันสังคมเพียง 0.88% ของเงินสมทบทั้งหมด ส่วนเงินที่เหลือจะกระจายเข้าสู่กองทุนอื่นๆ อีก 6 กองทุน ประกอบด้วย คลอดบุตร สงเคราะห์บุตร ว่างงาน ชราภาพ ทุพพลภาพ และเสียชีวิต

สำหรับแนวคิดของ “คณิศ” คือ จะโยกงบประมาณเฉพาะของรัฐบาล (ไม่รวมของนายจ้างและลูกจ้าง) ที่จ่ายเข้ากองทุนรักษาพยาบาลออกไปไว้ที่ สปสช. ส่วนเงินสมทบของนายจ้างและลูกจ้างจะถูกโอนย้ายเข้าไปยังกองทุน “บำนาญชราภาพ” เพื่อให้บั้นปลายชีวิตมีเงินสะสมมากยิ่งขึ้น

นั่นหมายความว่า 1.ผู้ประกันตนจะไม่ต้องจ่ายเงินใดๆ เพิ่ม 2.ผู้ประกันตนจะได้รับการรักษาด้วยสิทธิบัตรทองฟรี (และผลการศึกษาของ นพ.พงศธร พอกเพิ่มดี นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุข ก็ยืนยันชัดเจนว่า สิทธิประโยชน์ทางการแพทย์ของบัตรทอง ดีกว่าประกันสังคม) 3.เงินที่ผู้ประกันตนเคยจ่ายเข้ากองทุนรักษาพยาบาลจะถูกนำไปเก็บสะสมเพื่อจ่ายบำนาญ

แม้ข้อเสนอดังกล่าวจะมีความชัดเจนโดยเฉพาะกรอบเวลาดำเนินการ แต่ทว่าข้อเสนอเช่นนี้ไม่ใช่เรื่องใหม่ในแวดวงสาธารณสุข ที่สำคัญไม่ใช่เรื่องง่ายที่จะผลักดันให้สำเร็จ

นั่นเพราะ “กลไก” การโอนผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมมาใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (บัตรทอง) ถูกกำหนดไว้ในกฎหมาย มาตรา 10 แห่ง พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ

กล่าวคือ ขอบเขตของสิทธิรับบริการสาธารณสุขของ “ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม” ให้เป็นไปตามที่กำหนดในกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม “การขยายบริการสาธารณสุข” ตามพ.ร.บ.นี้ไปยังผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคมให้เป็นไปตามที่คณะกรรมการและคณะกรรมการประกันสังคมตกลงกัน

ให้คณะกรรมการจัดเตรียมความพร้อมในการให้บริการสาธารณสุขแก่ผู้มีสิทธิตามกฎหมายว่าด้วยประกันสังคม และเมื่อได้ตกลงกันเกี่ยวกับความพร้อมให้บริการสาธารณสุขกับคณะกรรมการประกันสังคมแล้ว ให้คณะกรรมการเสนอรัฐบาลเพื่อตราพระราชกฤษฎีกากำหนดระยะเวลาการเริ่มให้บริการสาธารณสุขจากหน่วยบริการ ตามพ.ร.บ.นี้แก่ผู้มีสิทธิดังกล่าว

เมื่อมีพระราชกฤษฎีกาตามวรรคสองใช้บังคับแล้ว ให้สำนักงานประกันสังคม “ส่งเงินค่าใช้จ่าย” เพื่อบริการสาธารณสุขจากกองทุนประกันสังคมให้แก่กองทุนตามจำนวนที่คณะกรรมการและคณะกรรมการประกันสังคมตกลงกัน

สรุปใจความสำคัญคือ กฎหมายมาตรา 10 นี้ กำหนดไว้ว่า ให้บอร์ดสปสช.และบอร์ดของสปส. แต่งตั้งตัวแทนมาหารือกันเพื่อขยายการบริการของบัตรทองไปยังผู้ประกันตน (เอาผู้ประกันตนมาเข้าบัตรทอง) โดยเมื่อได้ข้อสรุปแล้วให้เสนอต่อรัฐบาลเพื่อดำเนินการต่อไป  

อย่างไรก็ดี ในวันเดียวกับที่ “คณิศ” เสนอแนวความคิด กลับมีแรงต่อต้านจากคณะกรรมการประกันสังคม (บอร์ดสปส.) ทั้งในฝ่ายนายจ้าง ลูกจ้าง รวมถึงปลัดกระทรวงแรงงาน ในฐานะประธานบอร์ดสปส.

จีรศักดิ์ สุคนธชาติ รักษาราชการแทนปลัดกระทรวงแรงงาน ยืนยันว่า ต้องทำประชาพิจารณ์กับผู้ประกันตนทั้ง 10 ล้านคน ว่าต้องการย้ายไปใช้สิทธิบัตรทองหรือไม่ ส่วน พนัส ไทยล้วน บอร์ด สปส.ฝ่ายลูกจ้าง บอกว่า ไม่มีใครยอมโอนสวัสดิการด้านรักษาพยาบาลให้ สปสช.ดูแลแน่ ในอดีตมีการพูดมานานและหลายรอบก็ไม่สำเร็จ การเสนอแนวคิดดังกล่าวจึงเป็นเรื่องส่งเดชไม่มีประโยชน์

สอดคล้องกับ วรพงษ์ รวิรัฐ บอร์ด สปส.ฝ่ายนายจ้าง ที่เชื่อว่า คงไม่มีใครยอมหากต้องจ่ายเงินสมทบต่อไป แต่กลับได้สิทธิประโยชน์เทียบเท่ากับผู้ที่ไม่ต้องจ่าย อยู่ดีๆ ผู้ประกันตนที่ได้รับความสะดวกสบายจากโรงพยาบาลเอกชน จะต้องไปให้ใช้สิทธิบัตรทองคงจะไม่เป็นธรรม

ท่าทีเช่นนี้ ไม่ต่างไปจาก สปสช. กำลัง “ปรบมือข้างเดียว” ... ความสำเร็จของมาตรา 10 ตามที่ “คณิศ” ให้กรอบระยะเวลาเอาไว้น่าจะมีปัญหา

นอกจากนี้ หากย้อนกลับไปเมื่อปี 2554 ซึ่งถือว่ามีความพยายามดำเนินการมาตรา 10 อย่างเข้มข้น จะพบว่าแม้มีการประชุมถึง 4 ครั้ง แต่ที่สุดแล้วก็ไม่มีความชัดเจนใดๆ

เริ่มตั้งแต่วันที่ 10 พ.ค. 2554 ซึ่งตัวแทนบอร์ดทั้ง 2 ฝ่าย ได้ประชุมร่วมกันตามมาตรา 10 เป็นครั้งแรกในรอบ 9 ปี โดยที่ประชุมในวันนั้นเห็นชอบในหลักการว่า หากมีการโอนย้ายผู้ประกันตนในระบบประกันสังคมเข้าสู่ระบบบัตรทอง จะมีการเพิ่มสิทธิประโยชน์ให้ผู้ประกันตนไม่ต่ำกว่าที่ได้รับอยู่เดิม และหากรายการใดที่บัตรทองได้มากกว่า ผู้ประกันตนจะต้องได้รับสิทธิประโยชน์นั้นด้วย

จากนั้นในวันที่ 9 มิ.ย. 2554 มีการประชุมนัดที่ 2 โดยบรรยากาศในที่ประชุมเป็นไปอย่างดุเดือด ตัวแทนประกันสังคมยืนกรานว่าจะไม่ยอมโอนเงินให้บัตรทองเด็ดขาด ที่สุดแล้วที่ประชุมไม่สามารถหาข้อยุติในประเด็นการจ่ายเงินสมทบได้

นำมาสู่การประชุมในครั้งที่ 3 เมื่อวันที่ 13 ก.ค. 2554 โดยผู้แทนทั้ง 2 ฝ่าย มีความเห็นแย้งกันเรื่องงบประมาณในการจัดบริการให้กับผู้ประกันตน โดยสปส.ยังคงยืนยันที่จะไม่จ่ายเงินร่วม 2.3 หมื่นล้านบาทให้ สปสช. และยื่นคำขาดว่าหาก สปสช.ต้องการดูแลผู้ประกันตนจริง ต้องไม่คิดค่าใช้จ่าย

ที่สุดแล้วในการประชุมครั้งที่ 4 เมื่อวันที่ 5 ส.ค. 2554 ที่ประชุมร่วมมีมติให้ยื่นเรื่องให้คณะกรรมการกฤษฎีการตีความว่า สปส.ต้องจ่ายเงินค่าจัดบริการทางการแพทย์จำนวน 2.3 หมื่นล้านบาทให้ สปสช.หรือไม่

กระทั่งวันที่ 4 มี.ค. 2555 คณะกรรมการกฤษฎีกาตีความว่า การที่สปสช.เรียกเก็บเงินค่ารักษาพยาบาล 2.3 หมื่นล้านบาทจาก สปส.นั้น ไม่ถือว่าขัดรัฐธรรมนูญมาตรา 30 เรื่องความเสมอภาค แต่กฤษฎีกาไม่ได้ระบุว่า สปส.ต้องจ่ายเงินให้ สปสช. หรือไม่อย่างใด

จากวันนั้นถึงวันนี้ การประชุมตามมาตรา 10 พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ไม่มีความคืบหน้าใดๆ และตลอดปี 2555 ไม่มีการตั้งตัวแทนเพื่อเจรจาหารือกันแม้แต่ครั้งเดียว

ดังนั้น แนวคิดของ “คณิศ” จนถึงนาทีนี้อาจเป็นไปได้ยาก โดยเฉพาะประเด็นเรื่อง “เงิน” ที่ชัดเจนแล้วว่า สปส.มีธงคือไม่ยอมโอนมายัง สปสช.แน่นอน ... ต้องรอดูว่าภายใน 1-3 เดือนที่ “คณิศ” บอกว่าจะมีความชัดเจนขึ้นนั้นจะเป็นไปในทิศทางใด

อย่างไรก็ตาม อีกหนึ่งโมเดลที่น่าจะเป็นไปได้หากรัฐบาลต้องการให้สปสช.ดูแลสิทธิรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน เพื่อป้องกันไม่ให้กองทุนประกันสังคมอยู่ในภาวะติดลบเหมือนเช่นตัวอย่างในหลายประเทศที่เกิดขึ้นมาแล้ว นั่นคือ อาจจะมีความเป็นไปได้สูงที่จะใช้โมเดลเดียวกับที่รัฐบาลกำลังให้สปสช.ดำเนินอยู่ในขณะนี้กับกองทุนค่ารักษาพยาบาลข้าราชการและพนักงานส่วนท้องถิ่น หรือกองทุนค่ารักษาอปท. ที่สิทธิประโยชน์เหมือนเดิมทุกประการ แถมมีข้อดีขึ้นตรงที่ไม่ต้องจ่ายเงินไปก่อนแล้วมาเบิกทีหลัง เพราะมีระบบจ่ายตรง แต่มีสปสช.ทำหน้าที่บริหารกองทุนให้เท่านั้น

ซึ่งนี่น่าจะเป็นโมเดลที่น่าจะเป็นไปได้มากที่สุดหากจะให้สปสช.ดูแลการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน คือสิทธิประโยชน์เหมือนเดิม ใช้บริการรพ.เอกชนได้เหมือนเดิม เพียงแต่ของเดิมสปส.ทำหน้าที่บริหาร ก็เปลี่ยนมาให้สปสช. ซึ่งจากปากคำของคณิศคือ มีความเชี่ยวชาญมากกว่า อันจะทำให้บริการการรักษาพยาบาลได้ดีกว่าที่สปส.ทำอยู่อย่างทุกวันนี้แน่นอน ซึ่งหากเป็นโมเดลนี้จะลดเสียงต้านลงได้มาก และน่าจะง่ายสำหรับรัฐบาลที่จะเดินหน้าจังหวะก้าวอื่นอีกต่อไป แต่ย่อมไม่ถูกใจฝั่งเอ็นจีโอที่ต้องการผลักดันให้มาอยู่ในบัตรทองและใช้สิทธิประโยชน์เดียวกับบัตรทองแน่นอน

จากนี้ไปจึงต้องรอความชัดเจนจากรัฐบาลอีกครั้งว่าจะเดินหน้าอย่างไร ใช้โมเดลแบบไหน แต่นาทีนี้ค่อนข้างจะเป็นที่แน่นอนว่า สิทธิการรักษาพยาบาลของผู้ประกันตน คนที่จะบริหารจัดการคงไม่ใช่สปส.อีกต่อไป