หมอณรงค์ชี้ลดเหลื่อมล้ำ 3 กองทุนต้องให้สธ.ทำ เดินหน้าตั้งสนง.เขตสุขภาพ ปฏิรูปสธ.

Hfocus –ปลัดสธ.บรรยายพิเศษ “ปฏิรูปสธ.ตอบยุทธศาสตร์ชาติ” ในงานประชุมวิชาการสธ. 56 เผยพ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพปี 45 พิสูจน์การเปลี่ยนระบบสาธารณสุข ใช้การเงินนำหน้าอย่างเดียวไม่ได้ ชี้ทิศทางปฏิรูปสธ.ต้องกำหนดนโยบายสาธารณสุขระดับประเทศ กำกับพัฒนาระบบสุขภาพ ควบคุมนโยบาย และกำกับบริการ เดินหน้าจัดตั้งสำนักงานเขตสุขภาพที่มีอำนาจเหนือผู้ว่าฯ มีองค์ประกอบทั้ง CFO, CIO และ CSO ย้ำนโยบายลดเหลื่อมล้ำ 3 กองทุนสุขภาพต้องเป็นสธ.ทำ ไม่ใช่ให้หน่วยงานอื่นทำอย่างทุกวันนี้

ในการประชุมวิชาการกระทรวงสาธารณสุข ประจำปี 2556 ในหัวข้อ “ปฏิรูประบบสาธารณสุข เพื่อคนไทยสุขภาพดี” ซึ่งจัดขึ้น ณ โรงแรมพูลแมน ขอนแก่น ราชาออคิด จ.ขอนแก่น เมื่อวันที่ 11-13 กันยายน 2556 นั้น นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข ได้บรรยายพิเศษเรื่อง “ปฏิรูประบบสาธารณสุขอย่างไร จึงตอบยุทธศาสตร์ชาติ”

สำนักข่าว Hfocus เห็นว่ามีหลายประเด็นที่น่าสนใจจึงขอนำมาเสนอดังนี้

นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัดกระทรวงสาธารณสุข

"ก่อนจะพูดถึงเรื่องอื่น ขอเล่าเรื่องการบริหารจัดการระบบสาธารณสุขในอดีตช่วงก่อนปี 2545 มีการทำงานแบบสสจ. มองภาพงบประมาณทั้งก้อน และเป็นผู้บริหารจัดการงบประมาณเอง แต่หลังจากเข้าสู่การปฏิรูประบบเมื่อปี 2545 เป็นการปฏิรูปเชิงโครงสร้าง ทำให้การบริหารจัดการระบบสาธารณสุขเปลี่ยนแปลงไปอย่างมาก ส่วนราชการของกระทรวงสาธารณสุขในภูมิภาคที่เหลือมีเพียง สสจ./สสอ. ส่วนโรงพยาบาลแยกออกไปต่างหาก ทำให้กระทรวงสาธารณสุขต้องปรับบทบาทให้เล็กลง มีการยุบส่วนของกองโรงพยาบาลส่วนภูมิภาคไป  ตาม พ.ร.บ.กระจายอำนาจเองก็ทำให้เกิดการเปลี่ยนแปลง และส่งสัญญาณว่าหน่วยงานสนับสนุนโรงพยาบาลจะไม่มีอีกแล้ว โรงพยาบาลต้องดูแลตัวเอง หรือโรงพยาบาลต้องออกไปอยู่กับ อบจ.  ส่วน รพ.สต.จะไปอยู่กับ อบต./เทศบาล หรือไม่

ความเปลี่ยนแปลงอีกเรื่องที่เป็นประเด็นพอสมควร คือ พ.ร.บ.หลักประกันสุขภาพแห่งชาติ พ.ศ. 2545 ซึ่งถือเป็นจุดเปลี่ยนระบบสาธารณสุขโดยใช้กลไกการเงินนำหน้า และไม่ได้ใช้กลไกอื่น เช่น กลไกการบริหารงานบุคลากร เข้ามาช่วยเสริม ช่วง 10 ปีที่ผ่านมา เป็นเครื่องพิสูจน์ว่ากลไกการเงินการคลังอย่างเดียว ไม่สามารถทำให้เกิดการปฏิรูประบบสุขภาพได้

เมื่อ 10 ปีที่ผ่านมา รพศ./รพท. /รพช. และ สอ. อยู่ภายใต้เส้นประ ไม่ขึ้นกับหน่วยงานใดเป็นที่แน่ชัด แต่สุดท้ายก็ขึ้นกับ สำนักปลัดกระทรวงสาธารณสุข แต่อย่างไรก็ตามการบริหารงบประมาณก็ทำไม่ได้ดีนัก เพราะงบประมาณจะมาจากหลายส่วน แม้แต่งบประมาณที่มาจากกรมต่างๆ ในกระทรวงสาธารณสุข เช่น งบประมาณของกรมควบคุมโรคจะลงไปเป็นงบประมาณพิเศษ (Vertical Program) เมื่อทำงานเสร็จแล้ว ก็จะทำรายงานผลการดำเนินงานแยกจากงบประมาณส่วนอื่น

แต่จากประวัติศาสตร์ในสมัยนั้น ผู้บริหารกระทรวง สธ. ไม่ได้ต้องการให้เกิดการกระจายอำนาจ จึงไม่ได้ดำเนินการมากนักในเรื่องการกระจายอำนาจ การถ่ายโอน โรงพยาบาล และ สถานีอนามัย ออกไปอยู่กับท้องถิ่นอย่างไรก็ตามปัจจุบันนี้ สธ. มีโรงพยาบาล 835 แห่ง  และ รพ.สต. อีกหลายพันแห่ง แต่ระบบการบริหารจัดการยังเป็นแบบต่างคนต่างอยู่ ระบบการเงินการคลังก็ส่งตรงไปที่โรงพยาบาลโดยตรง หากผู้นำในจังหวัดสามารถบูรณาการงบประมาณได้ก็ดี ก็มีการเฉลี่ยทุกข์ เฉลี่ยสุข กันไป แต่หากผู้นำและ รพศ./รพท. ไม่ยอมมองออกไปข้างนอกก็จะมีปัญหากับ รพช. เกิดการทะเลาะกัน เพราะปรากฎการณ์เอาการเงินการคลังนำหน้า ทำให้แต่ละโรงพยาบาลบริหารจัดการงบประมาณกันเอง ผมไม่ได้บอกกว่าใครถูกผิด เพราะทุกอย่างเป็นไปตามกฎหมาย

ปัจจุบันลูกจ้างชั่วคราวของ สธ. มีประมาณ 150,000 คน เมื่อคิดเงินเดือนหากปรับเป็นพนักงานกระทรวงสาธารณสุข (พกส.) เดิมเงินเดือนจากเดิมประมาณ 15,000 ล้านต่อปี จะกลายเป็น 20,000 ล้านต่อปี เราจะบริหารจัดการอย่างไรในภาวะนี้ 

ผมมองว่าการแบ่งแยกไม่น่าจะเกิดประโยชน์ เพราะทรัพยากรไม่ได้กระจายตามความเป็นธรรม เพราะ บางโรงพยาบาลจนมาตั้งแต่เกิด บางโรงพยาบาลรวยมาแต่เกิด แต่กระทรวงก็ไม่ได้ทำอะไร กลุ่มโรงพยาบาลก็ต้องตั้งกลุ่มขึ้นมาดูแลกันเอง จนมีคนบอกว่า ไม่ต้องมีกระทรวงก็ได้ จนมาถึงวันนี้มีการคุยกันเรื่อง service plan จะมีการดำเนินการอย่างไร เพื่อแปลงเรื่องนี้ออกมาทางปฏิบัติไม่ให้มีการกระจุกของทรัพยากร ซึ่งไม่ใช่ความผิดพลาดของใคร แต่เราจะหาทางทำให้เกิดการใช้ทรัพยากรร่วมกันให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด

กระทรวงสาธารณสุขต้องกำกับงานทั้งหมดในการพัฒนาระบบสุขภาพ ซึ่งในส่วนของการควบคุม Regulator ควรมีความเห็นร่วมกันว่า การควบคุมนโยบาย การกำกับบริการจะเป็นไปได้หรือไม่ ที่ สธ.จะมีการทำงานทั้ง 3 ส่วน สำหรับ Purchaser (ผู้ซื้อ) คือ สปสช. กรมบัญชีกลาง สปส. ต้องบอกว่าหน่วยงานผู้ขาย (Provider) จะทำอะไร ให้บริการอะไรบ้างถึงจะเบิกเงินได้ แต่หน่วยงานที่จะบอกว่าจะให้บริการอย่างไร มีบริการแบบนี้ขายจะซื้อหรือไม่ การให้บริการแบบนี้ถูกหรือผิดคือ สธ. และ สธ. จะต้องมีมุมมองของผู้ขายด้วยว่าบริการที่จะขายมีอะไร ขายอะไรไหว ไม่ไหว ควรขายอะไร ไม่ควรขายอะไร และโดยมีคณะกรรมการกลางจาก สธ. เป็นผู้พิจารณาว่าใช่หรือไม่ เพราะตอนนี้คนซื้อมาบอกคนขายด้วยว่าต้องทำอะไร ซึ่งไม่น่าจะถูกต้อง

เช่น หากมีโรคระบาด ใครต้องรับผิดชอบ ใครกำหนดวิธีการจ่ายเงิน ใครบอกว่าจะหยอดวัคซีนอย่างนี้ ทำอย่างไรจะได้เงิน สธ. จะเข้าไปบอกอะไรได้บ้าง สสจ. จะทำอย่างไร หากมีโรคระบาดใครรับผิดชอบ ซึ่งหากตอบตอนนี้ต้องรับผิดชอบร่วมกัน ดังนั้นจึงต้องกำหนดร่วมกัน ที่ผ่านมาอาจจะมีการก้าวล่วงจากหน่วยงานอื่น เพราะ สธ. อ่อนแอ ผู้ซื้อต้องมาจัดระบบให้ แต่หากเปลี่ยนไปเป็นผู้ซื้อ ผู้ขายมาคุยกันจะเอาอย่างไร แล้วให้ สธ. เป็น Regulator ว่าจะเอาอย่างไร นั่นคือกระทวงสาธารณสุขต้องเปลี่ยนตัวเอง

ความเหลื่อมล้ำกองทุนใครดูแล รัฐบาลต้องดูแล รัฐบาลคือ สธ. ดังนั้น สธ. จะต้องทำเรื่องการเหลื่อมล้ำ แต่ สธ. กลับไม่ได้ทำ หน่วยงานอื่นทำ ดังนั้น สธ. ต้องกลับมาดูตัวเองใหม่ และต้องตั้งบทบาทใหม่ บทบาทของ สธ. ในอนาคตนั้น สำนักงานปลัดกระทรวง ซึ่งอยู่ตรงกลางจะต้องเป็นผู้กำหนดนโยบายด้านสาธารณสุข กำหนดมาตรฐานสาธารณสุข พัฒนาระบบเฝ้าระวัง กฎหมาย

จากนี้ไปจะมีการปรับโครงสร้างการทำงานของระบบสาธารณสุขแบบใหม่ โดยกระทรวงสาธารณสุขจะทำหน้าที่ในการกำหนดหลักเกณฑ์มาตรฐานการให้บริการสาธารณสุข กำหนดระบบการสร้างเสริมสุขภาพ ระบบควบคุมและป้องกันโรค

และจะมีกลไกการขับเคลื่อนในระดับเขต ด้วยการพัฒนาโครงสร้างการดำเนินงานในระดับเขต จัดทำแนวทางการจัดตั้งสำนักงานเขตสุขภาพ ซึ่งมีองค์ประกอบทั้งทางด้าน CFO (Chief Financial Officer:  ผู้บริหารสูงสุดทางด้านการเงิน การคลัง) CIO (Chief Information Officer : ผู้บริหารสูงสุดด้านเทคโนโลยีสารสนเทศ) และ CSO (Chief Strategy Officer : ผู้บริหารสูงสุดด้านยุทธศาสตร์) จะมีการจัดตั้งคณะกรรมการพัฒนาระบบบริการสุขภาพระดับเขต (Service Provider Board) เพื่อเป็นผู้พิจารณาการให้บริการสาธารณสุขในพื้นที่

ทั้งนี้เขตทั้ง 12 เขต จะเป็น Regulator และ Execute โดยผู้บริหารเขตนั้นได้รับมอบอำนาจในการบริหารจัดการทั้งหมด ทั้งการดูแลคน งบประมาณ ทั้งหมด ดังนั้นจะเป็นทั้ง ผู้ประเมินผล การบริหารจัดการเขตบริการสุขภาพ ให้เป็นไปตามดัชนีชี้วัด 

การเดินไปข้างหน้าไม่มีการเปลี่ยนโครงสร้าง แต่จะปรับวิธีการทำงาน โรงพยาบาลจะทำงานเหมือนเดิม แต่เขตจะได้รับอำนาจมากขึ้น มีอำนาจเหนือผู้ว่าราชการจังหวัด การตัดสินใจจะอยู่ที่เขตทั้งหมด ในส่วนกลางจะหารือกันในวันอาทิตย์ที่จะถึงนี้ (วันที่ 15 กันยายน 2556) ในเรื่องของกระบวนการทำงาน (Work process) และจะมีตัวชี้วัดอื่นๆ ทั้งสถานการณ์ทางการเงินและอื่นๆ เราจะเดินแบบนี้ 1 ปี และหลังจากนั้นจะเห็นแนวทางที่ชัดเจน ทั้งนี้ในส่วนของกรมที่อยู่ภายใต้กระทรวง จะต้องเป็นหน่วยงานสนับสนุนข้อมูลเพื่อประกอบการตัดสินใจในพื้นที่ หาก CEO กับบอร์ด จะตัดสินใจศูนย์วิชาการจะต้องสนับสนุน CEO ในทุกด้าน”