ถกปมเหลื่อมล้ำวิชาชีพ กับ ดร.กฤษดา แสวงดี สภาการพยาบาล

ดร.กฤษดา แสวงดี อุปนายกสภาการพยาบาลคนที่ 2 

Hfocus -การสร้างความเป็นธรรมในค่าตอบแทนวิชาชีพด้านสาธารณสุข นับเป็นเป้าหมายสำคัญของ "คณะทำงานจัดทำข้อเสนอการดำเนินการจ่ายค่าตอบแทนของกระทรวงสาธารณสุข (สธ.)"  และความแตกต่างของเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นหนึ่งในปัญหาที่ต้องแก้ไข โดยมีคณะทำงานย่อยเพื่อลดความเหลื่อมล้ำในค่าตอบแทนระหว่างวิชาชีพดำเนินการ

ดร.กฤษดา แสวงดี อุปนายกสภาการพยาบาลคนที่ 2 หนึ่งในคณะทำงานฯ ได้จัดทำข้อเสนอทบทวนจัดสรรการจ่ายค่าตอบแทนในส่วนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายตามพื้นที่ ไม่ว่าจะเป็นแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล รวมถึงวิชาชีพอื่นๆ ภายหลังที่ได้ศึกษาข้อมูลและเปรียบเทียบซึ่งพบว่า ไม่เพียงแต่มีความแตกต่างกันอย่างมาก แต่ยังห่างกันหลายเท่าตัว จำเป็นต้องลดช่องว่าง โดยยึดตามอัตราส่วนความต่างในการจ่ายค่าล่วงเวลาแทน

สาเหตุที่มีการจัดทำข้อเสนอลดความเหลื่อมล้ำดังกล่าว?

ดร.กฤษดา กล่าวว่า หากดูค่าตอบแทนในภาพรวมทั้งหมด ไม่แต่เฉพาะเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่กำลังเป็นประเด็น พบว่าคนทำงานในระบบสาธารณสุขจะได้ค่าตอบแทนจากงบ 2 ส่วน คือ งบประมาณประจำปีจากภาครัฐ และเงินบำรุงโรงพยาบาล โดยเงินส่วนงบประมาณจะถูกนำมาจ่ายในส่วนของเงินเดือน เงินเพิ่มพิเศษสำหรับตำแหน่งด้านสาธารณสุข (พตส.) และเงินชดเชยตามระดับพื้นที่ทุรกันดาร พื้นที่เสี่ยงภัย ส่วนเงินบำรุงโรงพยาบาลจะนำมาจ่ายในส่วนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ที่มีการปรับหลักเกณฑ์มาอย่างต่อเนื่องจนเกิดปัญหาความเหลื่อมล้ำ

ทั้งนี้มองว่า ความต่างของเงินเดือนและเงินประจำตำแหน่งแต่ละวิชาชีพเป็นสิ่งที่ยอมรับได้ เพราะมีความต่างในด้านการศึกษาที่แพทย์ต้องใช้เวลาเรียน 6 ปี เภสัชกร 5ปี บัญชีเงินเดือนแรกเข้าจึงใช้ไม้บรรทัดเดียวกันวัดไม่ได้ แต่ในส่วนของเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่มีวัตถุประสงค์สร้างแรงจูงใจให้คนทำงานอยู่ในพื้นที่ห่างไกลทุรกันดารหรือมีความ เสี่ยง ดังนั้นไม่ว่าวิชาชีพใด ค่าตอบแทนส่วนนี้ไม่ควรแตกต่างกันมากนัก แต่ปัจจุบันกลับมีสัดส่วนที่ห่างกันอย่างมาก โดยเฉพาะเมื่อเปรียบเทียบระหว่างแพทย์กับวิชาชีพอื่นๆ ไม่ว่าจะเป็นเภสัชกร พยาบาล เป็นต้น จนกลายเป็นปัญหา ประกอบกับที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขเอง ไม่มีการปรับพื้นที่ทุรกันดรตามความเจริญที่เกิดขึ้น ทั้งที่ความเป็นจริงต้องมีการปรับพื้นที่ทุรกันดารทุกๆ 2 ปี ส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำของเงินค่าตอบแทนยิ่งห่างกันขึ้น

ปัญหาความเหลื่อมล้ำค่าตอบแทนเริ่มเกิดขึ้นเมื่อไหร่?

ดร.กฤษดา กล่าวว่า ตั้งแต่ที่มีประกาศออกหลักเกณฑ์การจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายฉบับที่ 4 เมื่อปี 2551 จากเดิมซึ่งแพทย์ได้ค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่ 1,500-2,500 บาทเท่านั้น และต่อมาได้มีการปรับหลักเกณฑ์การจ่ายในฉบับที่ 6 ซึ่งประกาศทั้ง 2 ฉบับนี้ ส่งผลให้แพทย์ได้รับเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเพิ่มขึ้น มีอัตราสูงสุดที่ 70,000 บาท เหตุผลที่ถูกหยิบยกคือเพื่อแก้ไขปัญหาการลาออก ขาดแคลนแพทย์ ดึงแพทย์ให้อยู่ในระบบ โดยเฉพาะพื้นที่ทุรกันดาร โดยนำอัตราจ้างไปเปรียบเทียบกับโรงพยาบาลเอกชน ซึ่งอยู่ที่ 200,000 บาท จึงมีประกาศดังกล่าวออกมา ขณะที่วิชาชีพอื่นไม่ได้ขยับขึ้นตาม ส่งผลให้เกิดความเหลื่อมล้ำขึ้น

แต่ทั้งนี้ต้องทราบว่าการจ้างแพทย์ของโรงพยาบาลเอกชนที่ให้เงินเดือนมากๆ นั้น เป็นการเลือกจ้างเฉพาะแพทย์ระดับผู้เชี่ยวชาญ ไม่ใช่แพทย์จบใหม่ อีกทั้งยังไม่มีสวัสดิการใดๆ ขณะที่ภาครัฐมีแม้แต่บ้านพักให้ มีเงินประจำตำแหน่ง มีเงินเพิ่มหากไม่ทำคลินิกอีก จึงนำมาคิดคำนวณเปรียบเทียบไม่ได้ ข้อเท็จจริงนี้ไม่มีการพูดถึง

เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายแต่ละวิชาชีพต่างกันมากขนาดไหน ?

ดร.กฤษดา กล่าวว่า เมื่อเปรียบเทียบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายฉบับที่ 4 เฉพาะแค่ใน 3 วิชาชีพ คือ แพทย์ เภสัชกร และพยาบาล จะเห็นว่าต่างกันแบบที่เรียกว่าฟ้ากับเหว เพราะเพียงในพื้นที่ปกติ ช่วงการทำงาน 1-3 ปีแรก แพทย์จะได้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย 10,000 บาท  เภสัชกร 3,000 บาท และพยาบาล 1,200 บาท และเมื่อขึ้นปีที่ 4 ค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายของแพทย์จะขยับเป็น 30,000บาท เภสัชกร 4,000 บาท และพยาบาล 1,800 บาท จะเห็นได้ว่าจำนวนปีการทำงานที่เพิ่มขึ้น ความห่างของเบี้ยเลี้ยงจะมากขึ้นตาม และหากเปรียบเทียบเป็นจำนวนเท่า ในส่วนของพยาบาล เริ่มต้นทำงานแพทย์จะได้มากกว่าพยาบาล 8 เท่า พอเข้าปีที่ 11 จะห่างเป็น 17 เท่า และจะขยับเป็น 22 และ 28 เท่า ทั้งนี้เมื่อนำเภสัชกรมาเปรียบเทียบด้วย พบว่า แพทย์และเภสัชกร เบี้ยเลี้ยงที่ได้รับจะห่างกัน 2.3 เท่า จึงมีคำถามในเรื่องความเป็นธรรม โดยเฉพาะกับพยาบาล  

“ยอมรับว่าในแง่วิชาชีพ ค่าตอบแทนในการทำงานคงใช้ไม้บรรทัดเดียวกันมาวัดเปรียบเทียบไม่ได้ แต่ถ้าเป็นเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายมองว่า เรื่องนี้เป็นค่าความอยู่ยากในพื้นที่ ความเสียสละทำงานในพื้นที่ห่างไกล ไม่ใช่เรื่องการทำงานวิชาชีพ ทำไมจึงต้องมีช่องว่าที่ห่างกันขนาดนั้น”

เหตุผลที่ทำให้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายของแต่ละวิชาชีพแตกต่างกันอย่างมาก ?

ดร.กฤษดา กล่าวว่า อาจมาจากปัญหาความขาดแคลนบุคลากรที่บอกข้างต้น จึงมีการเพิ่มเติมเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเพิ่มสร้างแรงจูงใจให้ทำงานในพื้นที่ ห่างไกล ประกอบกันงบประมาณที่มีจำกัดทำให้ไม่สามารถกระจายได้อย่างทั่วถึง แต่ที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขได้มีการแก้ไขปัญหาไปแล้ว โดยได้จัดทำโครงการผลิตแพทย์เพิ่ม รวมไปถึงโครงการผลิตแพทย์ที่นำคนในพื้นที่มาเรียนแพทย์เพื่อที่จะได้กลับไป รักษาคนในพื้นที่ นอกจากนี้ในส่วนของเภสัชกรเองปัจจุบันก็ไม่ได้ขาดแคลนแล้วเช่นกัน จึงน่าจะมีการปรับเปลี่ยนไม่ให้เกิดช่องว่าง

แนวทางการแก้ไขเพื่อลดความเหลื่อมล้ำเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย?

ดร.กฤษดา กล่าววว่า มี 2 วิธีในการลดความเหลื่อมล้ำ คือหากไม่ปรับลดเงินคนที่ได้มากลง ต้องเพิ่มเงินให้กับคนที่ได้น้อยแทน หรืออาจทำร่วมกันทั้ง 2 วิธี ด้วยการปรับคนที่ได้เงินมากลงมาหน่อย และเพิ่มเงินให้กับคนที่ได้น้อยขึ้นไป เป็นการเจอคนละครึ่งทาง แต่ที่ผ่านมากระทรวงสาธารณสุขเลือกวิธี คือการปรับลดเงินคนที่ได้มาก แต่ไม่เพิ่มเงินให้กับคนที่ได้น้อย โดยการออกหลักเกณฑ์เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายฉบับที่ 8 และมีการออกฉบับที่ 9 ซึ่งเป็นหลังเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนตามภาระเงิน หรือ P4P จึงกลายเป็นประเด็น เนื่องจากมีความพยายามเพื่อดึงหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนฉนับที่ 4 และ 6 กลับมา แต่ในกลุ่มวิชาชีพอื่นไม่เห็นด้วย เพราะต่างเห็นด้วยกับการแก้ไขความเหลื่อมล้ำในค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ที่แตกต่างกันมากกับแพทย์ และการออกฉบับที่ 8 และ 9 เป็นไปเพื่อลดช่องว่างนี้ แต่ขณะนี้กลับมีความพยายามออกหลักเกณณ์เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายฉบับที่ 10 แทน

อย่างไรก็ตาม เบื้องต้นทางคณะทำงานฯ ได้เสนอให้ปรับการจ่ายค่าตอบแทนเบื้ยเลี้ยงเหมาจ่ายด้วยการยึดตามส่วนต่างใน การจ่ายค่าล่วงเวลา (โอที) ให้แต่ละวิชาชีพ ซึ่งปัจจุบันแพทย์ทำงานล่วงเวลาอยู่ที่ 1,000 บาท เภสัชกร 720 บาท และพยาบาล 600 บาท เรียกว่าเป็นสัดส่วนการจ่ายที่ เภสัชกร 60% ของแพทย์ ขณะที่พยาบาลอยู่ที่ 55% เป็นอัตราที่ทุกคนรับได้

เมื่อแต่ละฝ่ายต่างมีจุดยืนไม่ยอมกันจะหาข้อสรุปได้หรือไม่?

ดร.กฤษดา กล่าวว่า คงเป็นเรื่องยาก ยกเว้นกระทรวงสาธารณสุขจะหาเงินเพิ่มเติมลงในระบบเพื่อให้จบปัญหา และเชื่อว่ารัฐบาลสามารถทำได้ เพราะที่ผ่านเราเสียเงินจำนวนมากไปกับเรื่องอื่นได้ อย่างเช่นเรื่องข้าว และเรื่องนี้เป็นเรื่องสุขภาพและรัฐต้องดูแลคนในระบบ ประกอบกับที่ผ่านมาต้องยอมรับว่า จำนวนผู้สูงอายุเพิ่มมากขึ้น รวมถึงผู้ป่วยโรคเรื้อรังที่เพิ่มมากขึ้นเช่นกัน นั่นหมายถึงภาระงานที่เพิ่มขึ้นเช่นกัน จึงมาจำกัดจำเขี่ยไม่ได้ ขณะเดียวกันโรงพยาบาลเองต้องเพิ่มประสิทธิภาพการบริหารคน ซึ่งเห็นว่าการทำ P4P ถือว่ามาถูกทิศแล้ว เป็นการใช้กลไกทางการเงินเพื่อเพิ่มประสิทธิภาพกำลังคนด้วยการให้ระบบจัดการ ตัวเอง คนทำมากได้มาก เป็นตัวชี้วัดการทำงานแต่ละคน ซึ่งในระบบราชการไม่เคยมีมาก่อน

หากข้อเสนอไม่ได้รับการตอบรับจะเป็นอย่างไร จะมีการเคลื่อนไหวอีกหรือไม่ ?

ดร.กฤษดา กล่าวว่า คิดว่าคงไม่มีการออกมาเคลื่อนไหวอย่างกรณีเรียกร้องบรรจุตำแหน่งข้าราชการ แม้ว่าในการลดความเหลื่อมล้ำ พยาบาลจะได้ไม่ถึง 55% ตามที่เสนอก็ตามเพราะต้องใช้งบประมาณจำนวนมาก แต่ก็ควรมีการปรับ ไม่ควรเอาเปรียบคนทำงาน นอกจากนี้ยังควรให้ควรเป็นธรรม โดยเพิ่มสวัสดิการดูแลพยาบาลมากขึ้น ทั้งในเรื่องความปลอดภัยในการทำงาน คุณภาพชีวิต ความก้าวหน้าวิชาชีพที่ปัจจุบันตันแค่ระดับซี 7 แม้จะมีการเรียกร้องกันมานาน โอกาสในการศึกษาต่อ ซึ่งที่ผ่านมามีเพียงแพทย์เท่านั้นที่มีความชัดเจนในชีวิตราชการ เช่น ใช้ทุน 3 ปี สามารถเรียนต่อ จากการทำงานโรงพยาบาลชุมชน สามารถก้าวต่อไปตำแหน่งในโรงพยาบาลศูนย์ โรงพยาบาลทั่วไป สสจ. และผู้บริหารได้ ขณะที่วิชาชีพอื่นๆ รวมถึงพยาบาลไม่เคยมีความชัดเจนในเรื่องนี้ ถือเป็นความไม่เท่าเทียม    

“พยาบาลทุกคนเป็นคนดี การทำงานทุกวันนี้เพราะสงสารคนไข้ และต้องบอกว่าทุกวันนี้พยาบาลเป็นเหมือนกระดูกสันหลังของระบบบริการ เพราะงาน 80% ล้วนแต่พยาบาลเป็นคนทำทั้งนั้น ดังนั้นผู้บริหารเองก็ไม่ควรทำร้ายและควรให้ความเป็นธรรมกับพยาบาลและวิชาชีพอื่นด้วย”