นพ.ฑิฆัมพร จ่างจิต รพ.พาน 10 ปีนำร่อง ต้นแบบค่าตอบแทน

นพ.ฑิฆัมพร จ่างจิต ผู้อำนวยการโรงพยาบาลพาน

“โรงพยาบาลพานจ่ายค่าตอบแทนแบบ Work point payment system มา 10 ปีแล้ว ได้ผลที่ดีมากและมั่นใจว่าระบบนี้เดินไปได้ ซึ่งเคยเสนอไปยังกระทรงสาธารณสุขให้โรงพยาบาลในสังกัดจ่ายค่าตอบแทนในระบบเดียวกันนี้ ใช้เราเป็นต้นแบบ แต่ไม่ได้รับการตอบรับ แต่กลับนำรูปแบบไปปรับเปลี่ยนจนผิดแปลกไป”

Hfocus -ขณะที่นโยบายจ่าย “ค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน” หรือ Pay for Performance: P4P ของทางกระทรวงสาธารณสุขยังอยู่ระหว่างการประเมินเพื่อให้ได้ข้อสรุปในการผลักดันเดินหน้าต่อ แต่ที่นี่ “โรงพยาบาลพาน จ.เชียงราย” ได้มีการนำหลักเกณฑ์และวิธีการจ่ายค่าตอบแทน P4P นี้มาใช้ร่วม 10 ปีมาแล้ว หลังจากที่ได้รับการคัดเลือกให้เป็นโรงพยาบาลนำร่องจนกลายมาเป็นต้นแบบในปัจจุบัน

“ผมไม่อยากเรียกหลักเกณฑ์จ่ายค่าตอบแทนที่โรงพยาบาลพานทำอยู่นี้ว่าเป็น Pay for Performance หรือ P4P แต่น่าจะเรียกว่า “Work point payment system” หรือ “ระบบการจ่ายค่าตอบแทนตามคะแนนงาน” มากกว่าเพราะเป็นการจ่ายเงินตามคะแนนการทำงาน ซึ่งจะมีความหมายที่ตรงกับรูปแบบระบบการจ่ายค่าตอบแทนที่ทำขึ้น” นพ.ฑิฆัมพร จ่างจิต ผู้อำนวยการโรงพยาบาลพาน เริ่มต้นบอกก่อนเล่าถึงที่มาที่ไปการปรับเปลี่ยนการจ่ายค่าตอบแทนเป็นระบบ Work point payment system ว่า  

นโยบายนี้เริ่มต้นขึ้นในปี 2544 โดยนางสุดารัตน์ เกยุราพันธ์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุขขณะนั้น ได้เรียกคณะทำงานเข้าไปพูดคุย เนื่องจาก พ.ต.ท.ทักษิณ ชินวัตร นายกรัฐมนตรีสมัยนั้น ต้องการให้มีการปรับรูปแบบการทำงานของข้าราชการโดยให้ประเมินตามผลงาน ประกอบกับช่วงนั้นมีการดำเนินโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรคหรือระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งมีการปรับเปลี่ยนวิธีงบประมาณของหน่วยบริการที่กระจายเงินไปตามหัวประชากร ส่งผลให้รูปแบบบริการรักษาพยาบาลเปลี่ยนแปลงไป ทั้งยังทำให้มีจำนวนผู้เข้ารับบริการมากขึ้น ดังนั้นจึงควรมีการปรับรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนเพื่อรองรับกับระบบการรักษาพยาบาลที่เปลี่ยนไป โดยต้องมีวิธีการจูงใจและสร้างขวัญกำลังใจการทำงานมากขึ้นจากภาระการบริการที่เพิ่มขึ้น

นพ.ฑิฆัมพร กล่าวว่า หลังจากได้รับนโยบาย ขณะนั้นตนเป็นหนึ่งในคณะทำงานได้ร่วมคิดและจัดทำรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนตามผลงาน ซึ่งใช้เวลาจัดทำนานถึง 2 ปี จึงได้คลอดหลักเกณฑ์ออกมาพร้อมเปิดรับสมัครโรงพยาบาลนำร่อง ซึ่งโรงพยาบาลพานเป็นหนึ่งในโรงพยาบาลที่เข้าร่วม และได้นำหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนใหม่มาใช้ในโรงพยาบาลช่วงปลายปี 2546 ซึ่งก่อนหน้านี้ได้มีการให้ข้อมูลชี้แจงเพื่อทำความเข้าใจกับเจ้าหน้าที่ในโรงพยาบาลมาอย่างต่อเนื่องเพื่อไม่ให้เกิดปัญหา โดยหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนใหม่นี้จะมาในรูปแบบของการให้คะแนน แบ่งเป็นการให้คะแนนตามปริมาณงานและคุณภาพ เพื่อทดแทนการให้ค่าตอบแทนในรูปแบบเดิมที่เป็นการเหมาจ่าย

ทั้งนี้สาเหตุที่ต้องแบ่งการให้คะแนนจ่ายค่าตอบแทนเป็น 2 ส่วน เนื่องจากการให้ค่าตอบแทนปริมาณงานเป็นการสร้างแรงจูงใจในการทำงาน หากมีผู้ป่วยเข้ารับบริการมาก ยิ่งทำให้ได้ค่าตอบแทนเพิ่มขึ้น แต่ขณะเดียวกันต้องมีค่าตอบแทนจากการให้คะแนนในส่วนคุณภาพด้วย เพื่อเป็นการควบคุมคุณภาพงานที่ทำ เพราะไม่เช่นนั้นงานที่ออกมาอาจมีแต่ปริมาณ แต่ขาดคุณภาพได้ ซึ่งจะให้แต่ละคนประเมินตัวเองและส่งผลประเมินไปให้หัวหน้า ก่อนส่งต่อไปยังคณะทำงานที่มีตัวแทนจากทุกส่วนเข้าร่วมทำการประเมิน

“หลักเกณฑ์จ่ายค่าตอบแทนแบบ Work point payment system ที่นำมาใช้ได้สร้างความเป็นธรรมกับคนทำงาน แถมสร้างกำลังใจ คนทำงานน้อยได้น้อย คนที่ทำมากได้มาก และจากที่ทำมาพบว่าส่งผลดีต่อโรงพยาบาลมากกว่าระบบเดิมที่เป็นการจ่ายเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่ทำให้คนทำงานขาดความกระตือรือร้น เช่น ค่าอยู่เวรได้ 600 บาท ถ้ามีคนไข้ 3 คนก็ได้เท่านี้ ถ้ามา 20 คนก็ได้เท่านี้ และจะรู้สึกไม่ชอบเวลาคนไข้มาก เพราะทำงานมากหรือน้อยก็ได้ค่าตอบแทน 600 เท่ากัน ส่งผลกระทบต่อการบริการประชาชน แต่เมื่อมีการปรับเปลี่ยนการจ่ายผลที่ได้กลับกัน เวลามีคนไข้มามาก เจ้าหน้าที่จะรู้สึกยิ่งชอบ เพราะจะได้รับค่าตอบแทนเพิ่มขึ้น ขวัญกำลังใจการทำงานมีมากขึ้น ขณะที่ผู้ป่วยต่างรู้สึกพอใจเพราะได้รับการใส่ใจและดูแลที่ดีขึ้น” ผู้อำนวยการโรงพยาบาลพาน กล่าวและว่า นอกจากนี้สิ่งที่ตามมาคือประสิทธิภาพด้านกำลังคน แต่เดิมเคยรับคนเข้าทำงานเท่าไหร่ก็ไม่พอ แต่เมื่อใช้วิธีการจ่ายค่าตอบแทนแบบนี้ เจ้าหน้าที่ต่างรู้สึกว่าไม่ต้องมีคนทำงานเยอะก็ได้ เพราะเขายินดีทำเพิ่ม ตรงนี้เป็นแรงจูงใจการทำงานที่เกิดขึ้น ต่างจากแบบเหมาจ่ายที่อาจทำให้เกิดการเกี่ยงงาน     

แต่ในรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนดังกล่าวยังต้องมีเพดานกำหนด นพ.ฑิฆัมพร กล่าวว่า เนื่องจากรายได้ของโรงพยาบาลมาจากงบเหมาจ่ายรายหัวจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) หากไม่มีเพดานงบประมาณคงไม่พอ ดังนั้นหลักการบริหารเบื้องต้นต้องมีการประเมินรายได้โรงพยาบาลก่อน ดูว่ามีรายรับรายจ่ายเท่าไหร่ เช่น ประเมินปีนี้มีรายรับ 100 ล้านบาท ตัดเป็นรายจ่าย 90 ล้านบาท มีเงินคงเหลือ 10 ล้านบาทที่นำมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนนี้ได้ โดย 10 ล้านบาทนี้ จะแบ่งเป็น 3 ส่วน คือ ส่วนแรก 50% นำมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนตามปริมาณงาน 30% หลังนำมาจ่ายเป็นค่าตอบแทนเชิงคุณภาพ และอีก 20% เป็นเงินสำรองกันไว้สำหรับโรงพยาบาล นอกจากนี้การกำหนดเพดานค่าตอบแทนยังเป็นการควบคุมระบบไม่ให้บิดเบี้ยว เพราะการจ่ายตามปริมาณงานอาจทำให้เกิดการจ่ายที่ไม่สิ้นสุดได้ และอาจมีการใส่ตัวเลขปริมาณงานที่มากเกินจริงได้ ดังนั้นจึงต้องมีการกำหนดเพดาน เช่น หมอตรวจคนไข้ 1 คนได้ 30 บาท ตรวจ 20 คนได้ 600 บาท โดยจะหยุดเพดานการจ่ายไว้ที่ 600 บาท หากมีคนไข้มาเกินกว่านี้ปรับให้เป็นระบบเหมาจ่ายไป เป็นการนำ 2 ระบบมาประยุกต์ร่วมกัน และในต่างประเทศก็มีการใช้วิธีนี้

สำหรับการนำระบบการจ่ายค่าตอบแทน Work point payment system มาใช้นั้น หากต้องการให้เกิดประสิทธิผล จะต้องเป็นหลักเกณฑ์ที่ใช้กับทุกคนในโรงพยาบาล ไม่ว่าจะอยู่ในส่วนใด จะเป็นวิชาชีพแพทย์ พยาบาล เจ้าหน้าที่ออฟฟิต งานฝ่ายบริหาร หรือวิชาการ และยังต้องครอบคลุมทุกการทำงาน 24 ชั่วโมง ทุกสถานที่ไม่จำเพาะต้องเป็นที่โรงพยาบาลเท่านั้น ทั้งหมดสามารถนำมาคิดเป็นผลงานได้ โดยปรัชญานี้มาจาก นพ.ประเวศ วะสี ที่บอกว่าการทำอะไรอย่าไปแยกส่วนกัน เพราะไม่เช่นนั้นจะเป็นปัญหา

“หลักง่ายๆ ของการดำเนินการคือการให้ทุกคนเข้ามามีส่วนร่วม ให้ทุกคนจดรายละเอียดงานที่ทำเพื่อคำนวณเป็นแต้มคะแนนทั้งปริมาณและคุณภาพ จากนั้นจะรวบรวมส่งให้คณะทำงานที่มีตัวแทนจากทุกส่วน โดยจะมีการเปรียบเทียมแต้มของแต่ละกลุ่ม ซึ่งยอมรับว่าในช่วงแรกมีบางกลุ่มบางฝ่ายให้แต้มตัวเองมากไปบ้าง น้อยไปบ้าง ต้องมีการปรับกันไป แต่ยอมรับว่าด้วยระบบนี้ทำให้เกิดการพัฒนาบุคลากรมากยิ่งขึ้น เพราะต่างคนจะรู้ว่าวันนี้ได้ทำงานอะไรไปบ้างและต้องเพิ่มเติมที่จุดใดเพื่อพัฒนาตนเอง”  

หลังการใช้หลักการจ่ายค่าตอบแทนนี้ นพ.ฑิฆัมพร บอกว่า ไม่เพียงแต่คนไม่ไหลออก แต่ยังทำให้ทุกคนต่างมีความสุขในงานที่ทำ ส่งผลดีต่อประชาชนเพราะเจ้าหน้าที่เต็มใจบริการ นอกจากนี้ยังทำให้โรงพยาบาลเดินไปตามนโยบายที่กำหนดขึ้นได้ เช่น โรงพยาบาลมีนโยบายสร้างเสริมสุขภาพนำซ่อม ก็อาจเพิ่มคะแนนพิเศษให้กับคนที่ทำงานเหล่านี้ ซึ่งจะทำให้ทุกคนมุ่งทำงานตามนโยบาย ตัวอย่างเช่น หมอฟันแต่เดิมทำหน้าที่แค่รักษาฟันในโรงพยาบาล แต่เมื่อมีนโยบายสร้างนำซ่อมก็อาจเพิ่มการทำงานด้วยการออกไปเคลือบหลุมร่องฟันป้องกันฟันผุให้เด็กนักเรียนในโรงเรียน  

นพ.ฑิฆัมพร กล่าวว่า ที่ผ่านมามีหลายโรงพยาบาลที่มาดูงานและนำระบบของโรงพยาบาลพานไปเป็นต้นแบบ เพียงแต่อาจต้องมีการปรับบางส่วนเพื่อให้เหมาะสมกับโรงพยาบาลตนเอง อาทิ โรงพยาบาลพนมสารคาม โรงพยาบาลฉะเชิงเทรา เป็นต้น ซึ่งแม้แต่กระทรวงสาธารณสุขได้มาดูงานที่นี่ แต่ในการจัดทำหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนที่เรียกว่า P4P ของกระทรวงกลับไม่ได้นำวิธีการของโรงพยาบาลพานไปทั้งหมด แต่มีการปรับเปลี่ยนจนทำให้ผิดหลักการจากเดิมไป และยังนำไปใช้ทดแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แม้จะทดแทนเพียงแค่ 50% ก็มองว่าทดแทนกันไม่ได้ เพราะเป็นการจ่ายคนละวัตถุประสงค์กัน โดยเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเป็นเงินชดเชยค่าความขาดแคลน ค่าเสียโอกาส และความเสียสละที่ออกมาอยู่พื้นที่ห่างไกล จูงใจให้แพทย์อยู่ในพื้นที่ แต่เงินค่าตอบแทน P4P เป็นเงินที่มุ่งให้เกิดการทำงานอย่างมีประสิทธิผล นอกจากนี้กระทรวงยังมีการวางหลักเกณฑ์ที่แบ่งแยกวิชาชีพทำให้เกิดปัญหา

“โรงพยาบาลพานจ่ายค่าตอบแทนแบบ Work point payment system มา 10 ปีแล้ว ได้ผลที่ดีมากและมั่นใจว่าระบบนี้เดินไปได้ ซึ่งเคยเสนอไปยังกระทรวงสาธารณสุขให้โรงพยาบาลในสังกัดจ่ายค่าตอบแทนในระบบเดียวกันนี้ ใช้เราเป็นต้นแบบ แต่ไม่ได้รับการตอบรับ แต่กลับนำรูปแบบไปปรับเปลี่ยนจนผิดแปลกไป” ผู้อำนวยการโรงพยาบาลพาน กล่าว และบอกทิ้งท้ายว่า รู้สึกท้อใจเหมือนกัน เพราะสิ่งที่เราพยายามทำมา 10 ปีจนเป็นผลสำเร็จ แต่ตอนนี้กำลังจะเป็นหมัน เพราะกระทรวงสาธารณสุขไม่ต่อยอดหรือขยายไปยังโรงพยาบาลในสังกัด แต่ทั้งนี้ในส่วนของโรงพยาบาลพานจะยังคงเดินหน้าและใช้ระบบค่าตอบแทน Work point payment system ต่อไป

ขอบคุณ ภาพจากโรงพยาบาลพาน