"นพ.ประดิษฐ์" จะสู้หรือจะถอย P4P ? ใครจะสมองไหลก่อนกัน !!!

จากการที่รัฐบาลเตรียมจะมีการปรับระบบการจ่ายเงินค่าตอบแทน ให้แก่บุคลากรทางการแพทย์เป็นการจ่ายภาระงานหรือว่า P4P (Pay for performance)  ขณะที่มีเสียงคัดค้านจากแพทย์ในบางกลุ่มด้วย บุคลากรในบางกลุ่มอย่างหนัก 

นายแพทย์ประดิษฐ์ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข  ตอบคำถามใน  รายการรัฐบาลยิ่งลักษณ์พบประชาชน เมื่อวันที่ 6 เมษายน 2556

ทำไมรัฐบาลจึงมีแนวคิดว่าต้องมีการปรับวิธีจ่ายค่าตอบแทนให้บุคลากรทางการแพทย์เป็น P4P หรือ Pay for performance ?

 จริง ๆ วัตถุประสงค์ของการจ่ายเงินให้บุคลากรทางการแพทย์ เป็นวัตถุประสงค์ซึ่งจะลดความเหลื่อมล้ำของรายได้ ซึ่งมีความต่างกันมากรระหว่างภาครัฐกับเอกชน มีทำเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายเกิดขึ้นมา เบี้ยเลี้ยงของเงินที่จ่ายก็มีที่มาของเงินที่ใช้ในทุกปีมาจากงบประมาณของกระทรวงสาธารณสุข ซึ่งมาจากเงินรายได้ส่วนหนึ่งที่เรียกว่าเงินบำรุงปีที่ผ่านมาค่อนข้างไม่สม่ำเสมอ บางโรงพยาบาลเงินไม่เพียงพอก็ต้องติดไว้ ติดบุคลากรทางการแพทย์ไว้มากก็ไม่ได้บ้าง ของบประมาณมาชดเชยเป็นปี ๆ บางปีได้ บางปีไม่ได้บ้าง

ผมในฐานะรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ผมเห็นว่าเป็นเรื่องความจำเป็นที่จะต้องทำเรื่องเหล่านี้ให้มีความมั่นคง เพราะเห็นว่าเป็นเงินที่รั้งคนไว้ให้อยู่ในระบบ ให้อยู่ในภาครัฐได้ ทำความตกลงกับหน่วยงานที่เกี่ยวข้องทางด้านงบประมาณขึ้นมาว่าถ้าจะให้เงินจำนวนนี้ เป็นงบประมาณประจำขึ้นมาจะต้องทำอย่างไรหน่วยงานเหล่านั้น เช่นกระทรวงการคลัง กับสำนักงบประมาณก็คิดว่า ถ้าทำน่าจะเป็นเรื่องของการให้เงินค่าตอบแทนตามภาระงาน

ต่อมามีปัญหาอีกส่วนหนึ่งว่า ในช่วง 3 -4 ปีที่ผ่านมาเรามีการปรับเงินเหมาจ่าย ในส่วนของแพทย์ที่ค่อนข้างสูงมาก แต่ในบุคลากรส่วนอื่นเช่น พยาบาล เภสัชกร ยังไม่ได้ปรับเพิ่มขึ้น ถ้าจะไปปรับเพิ่มขึ้นที่อยู่ในส่วนเหมาจ่าย อีกหน่วยงานเขาก็เกิดความไม่สบายใจที่จะให้วิธีนั้น เขาอยากให้เป็นวิธีที่เรียกว่าค่าตอบแทนตามภาระงาน หรือ Pay for performance หรือเราจะเรียกว่าย่อ ๆ P4P

ถ้าเราจะให้เป็น P4P อย่างเดียว โดยกลุ่มแพทย์จะปรับให้ขึ้น โดยจะเป็นเหมาจ่ายขึ้นไปอีกยิ่งจะแตกต่างไปอีก เลยมาทำเป็นเรื่องเดียวกันว่าถ้าทั้ง 2 กลุ่มจะได้เงินเพิ่มขึ้น ต้องมาใช้ระบบ คือจ่ายตามภาระงานที่ท่านทำงานมากขึ้น ดังนั้นรัฐบาลมีความเห็นว่าควรทำข้อตกลงกับหน่วยงานต่าง ๆ เป็นที่มาในเรื่องนี้รัฐบาลเข้าใจว่าเรื่องนี้เป็นเรื่องของค่าตอบแทนซึ่งมาลดความเหลื่อมล้ำ มีหลักการไว้ชัดเจนนโยบายที่ผมให้ไปว่าเงินจำนวนนี้ต้องไม่กระทบต่อในเรื่องเงินค่าเหมาจ่ายในเรื่องที่เขาพอจะได้ โดยเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์ที่ทำงานในภาคชนบท เขตทุรกันดาร เขตเฉพาะ ต่าง ๆ เราให้หลักการที่ชัดเจนว่า ต้องไม่กระทบ ต้องให้ในอัตราเดิมและเงินจำนวนนี้เพิ่มขึ้นไปเพื่อจะรั้งบุคลากรเหล่านี้อยู่ในพื้นที่นั่น หรืออยู่ในระบบภาครัฐเพื่อจะไม่ให้ไหลไปในภาคเอกชนตรงนี้เป็นจุดประสงค์

รัฐมนตรีย้ำว่าแพทย์โดยเฉพาะในพื้นที่ห่างไกล แพทย์ในพื้นที่ทุรกันดาร ค่าตอบแทนยังจะได้ไม่ต่ำกว่าเดิมที่เคยได้

ตรงนี้โดยคณะรัฐมนตรีมีมติไว้ชัดเจนว่า ถ้ามีนัยยะสำคัญกระทรวงสาธารณสุขต้องเข้าไปให้ความมั่นใจหรือให้ความชัดเจน โดยหลักการทางฝ่ายนโยบายให้ทางฝ่ายปฏิบัติเข้าไปจัดระเบียบต่าง ๆ ตรงนี้มีข้อเปลี่ยนแปลงบ้างเพราะว่า บางพื้นที่เจริญเติบโตในบริบทเหล่านั้นบ้าง เช่น อำนาจเจริญ บางบัวทอง จะเรียกเป็นพื้นที่กันดารคงไม่ได้ ต้องกลับมาเป็นพื้นที่เขตปกติหรือเขตเมืองจำนวนอัตราค่าเหมาจ่ายอาจจะไม่ได้เหมือนในพื้นที่ต่าง ๆ แต่เงิน P4P ตรงนี้จะกลับมาช่วยรักษาให้รายได้เท่าเดิมเพราะว่า ท่านอยู่ในเขตเมือง เขตต่าง ๆ คนไข้จะมากถ้าท่านทำงานเป็นแบบนี้ ท่านจะได้มีรายได้เงินตอบแทนมากกว่าเดิมด้วย เป็นกระบวนการรักษารายได้ค่าตอบแทนต่าง ๆ เพื่อจะรั้งบุคลากรเหล่านี้ให้อยู่ในภาครัฐ

มีเสียงเรียกร้องรวมถึงคนที่มาชุมนุมเรียกร้องบอกว่าการใช้ P4P จะเป็นการบีบบุคลาการทางการแพทย์จากภาครัฐให้ย้ายไปเอกชนหรือไม่เพราะว่า เกรงว่าผลตอบแทนจะลดลง

ผมได้เรียนชี้แจงไปอย่างชัดเจน เมื่อรัฐบาลเข้าใจว่าเป็นเงินที่ลดความเหลื่อมล้ำของรายได้กันสมองไหลไปภาคเอกชน เราจะไปลดทำไม มติมาออกมาชัดเจนว่าต้องไม่ให้มีผลกระทบ เงินจำนวนนี้ด้วยวิธีนี้ โดยวิธี P4P เป็นเงินที่ภาครัฐจัดสรรไปมากขึ้นเพื่อจะรั้งบุคลากรคนเหล่านี้ให้อยู่ในระบบ

 P4P คือ Pay for performance คือขึ้นอยู่กับภาระงานมีการตั้งข้อสังเกตว่าแบบนี้เร่งตรวจเร่งทำแต้มเพื่อให้ได้คนไข้มาก ๆ เพื่อให้ผลตอบแทนสูงขึ้นหรือไม่ จะส่งผลเสียต่อประชาชนผู้ไปใช้บริการทางการแพทย์หรือไม่

ผมว่าแพทย์ทุกท่าน ท่านมาอยู่วงการทางด้านภาครัฐ ท่านมีจรรยาบรรณที่สูงส่งอยู่แล้ว ผมไม่คิดว่าสิ่งนี้จะเป็นการกระตุ้นให้เกิดการทำงานแบบนั้น เป็นเพียงว่าทำให้มีผลตอบแทนมากขึ้นกันคนที่ทำงานมากขึ้นเท่านั้น ผมไม่คิดว่าจรรยาบรรณสิ่งที่ได้อบรมมาจะทำให้แพทย์ทำงานในทิศทางนั้น

 เพราะฉะนั้นไม่คิดว่าจะมีการสมองไหลจากบุคลากรทางการแพทย์ฝั่งของรัฐไปอยู่เอกชน ถ้ามีการประกาศใช้การจ่ายค่าตอบแทนแบบนี้

ไม่คิดว่าอย่างนั้นเพราะผมเรียนแล้วว่า ในเมื่อค่าตอบแทนยังคงที่แล้วเราไปเพิ่มมาก ๆ โดยเฉพาะบุคลากรทางการแพทย์ในสายอื่น เช่น พยาบาลต่าง ๆ ซึ่งค่าตอบแทนน้อยและเราไปเพิ่มให้มากขึ้น น่าจะเป็นการรั้งเขามากกว่าการผลักดัน

 ตอนนี้เท่ากับว่าบุคลากรทางการแพทย์ พยาบาลและเภสัชกร ทันตแพทย์ ซึ่งก่อนหน้านี้ยอมรับว่าแพทย์อาจจะได้ผลตอบแทนสูงกว่ามีค่าเหมาจ่ายที่สูงกว่า ทั้งนี้ถ้าเรายอมรับการถือกำเนิดโรงพยาบาลเอกชน สถาบันบริการต่าง ๆ ที่เกิดขึ้นในประเทศมากขึ้น อาจจะมีความต้องการพยาบาลไปอยู่โรงพยาบาล วิธีการเหล่านี้ดึงรั้งบุคลากรให้อยู่ในระบบด้วย

ใช่ครับ และยังไม่กระทบต่อกลุ่มแพทย์ด้วย เพราะว่าหลักการเราชัดเจนว่ากลุ่มชนบทนั่นเราจะต้องคงที่ในค่าตอบแทนต่าง ๆ และบวกด้วยค่าตอบแทนตามภาระงานเพิ่มขึ้นก็เป็นการรั้งเขามากขึ้น ก็เป็นการรั้งทั้งสองอย่าง ใช้วิธีเดียวกันปฏิบัติทั้งสองกลุ่ม จะมีความเหลื่อมล้ำต่างกัน เพราะในการเพิ่มเราได้ทั้งสองกลุ่มเราใช้วิธีการเดียวกันปฏิบัติทั้งสองกลุ่มคือการจ่ายตามภาระงานที่เพิ่มขึ้น

ในฐานะรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารสุขมีการพูดคุยอย่างไรบ้าง กับกลุ่มที่มาชุมนุมประท้วง เขาเข้าใจอย่างไรกับสิ่งที่รัฐบาลยืนยันว่าไม่ทำให้ค่าตอบแทนของเขาลดน้อยลง

ผมได้มีการชี้แจงที่สาธารณะหลายครั้งที่มาชุมนุมต่าง ๆ แต่กลุ่มผู้ชุมนุมก็เข้าใจผิดว่า จะมีการลดลงของค่าตอบแทนรายได้ต่าง ๆ ซึ่งทั้งหมดผมได้ชี้แจงแล้วว่าคงไม่ใช่เป็นความเป็นจริง เราชัดเจนในภาคชนบท จะไม่มีผลกระทบอย่างใด มีการการันตีรายได้ขึ้นมา ในส่วน P4P ทำเพื่อวิชาชีพต่าง ๆ แต่ผมคิดว่าในทางปฏิบัติ ฝ่ายนโยบายแล้วอาจจะทำในทางปฏิบัติอาจจะไม่ชัดเจนหรือไม่สอดคล้องเพื่อให้เกิดความรอบคอบขึ้น เราได้มีการทบทวนนำไปแก้ไขในเรื่องนี้ เนื่องจากงบประมาณส่วนนี้ได้มีการตกลงแล้วว่า ส่วนนี้หนึ่งส่วนจะไปอยู่ในงบประมาณสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ เพื่อให้ค่าตอบแทนคงที่มา ผมจะมอบให้คณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติเป็นคนช่วยเข้ามาร่วมพิจารณาทบทวนกฎเกณฑ์เหล่านี้ ซึ่งมติ ครม. พูดชัดว่าให้มีการตรวจสอบประเมินผลตลอดเวลา ไม่ใช่สิ่งที่ทำไปแล้วจะแก้ไขไม่ได้ ต้องมีการตรวจสอบสิ่งที่ทำแล้วนำมาแก้ไขไปตามจุดประสงค์ ของเราคือรั้งคนไว้ในระบบภาครัฐ

รัฐมนตรีว่าจะมีกระบวนการอย่างไร ในการตรวจสอบว่าแพทย์แต่ละคนนั้นได้ค่าตอบแทนไม่ลดน้อยลงไปกว่าเดิมมีกระบวนการเป็นคณะทำงานหรือมีข้อมูลอย่างไร

มีคณะกรรมการอยู่แล้ว มีข้อมูลมาโดยตลอด เนื่องจากแพทย์จะลดลงหรือไม่ เรามีความชัดเจนเพราะไม่ได้ไปลดค่าเหมาจ่าย เพราะฉะนั้นยังจ่ายในอัตราเดิมไม่น่าจะลดลง อาจจะมีผลกระทบบ้าง แพทย์ในเขตเมือง อาจจะมีรายได้ลดลง P4P ไม่สามารถเพิ่มรายได้ให้ท่านได้เท่ากัน มีมาตรการเข้ามารักษารายได้ในส่วนนี้

ตรงนี่มีการออมไว้ชัดเจนแล้วหรือไม่ ถ้าเกิดเงินของแพทย์ในเขต 7

ชัดเจนครับ พอเราเริ่มทำก็มีรายงานเข้ามาว่า รายได้ของแพทย์ที่โรงพยาบาลบุคลากรทั้งหมดที่จ่ายไป ลดลงหรือไม่ในแต่ละคน เข้าไปคุยถ้าลดลง จะเข้าไปชดเชยหรือตอบแทนอย่างไร เพื่อไม่ให้มีการลดลงอย่างที่ได้คุยไว้

ถ้าเปลี่ยนไปในระบบนี้ ในแง่ของการจ่ายค่าตอบแทน ในระบบปัจจุบันจะมีการค้างจ่าย ถ้าเป็นระบบใหม่ที่มีการนำมาใช้ยืนยันได้หรือไม่ว่าแพทย์จะได้รับค่าตอบแทนอย่างเต็มเม็ดเต็มหน่วย

 ผมเชื่อมั่นเพราะรัฐบาลได้ให้เงินเป็นค่าตอบแทน มาเป็นอัตราค่าตอบแทนคงที่ไม่ต้องไปขอปีต่อปี ฉะนั้นผมคิดค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหมดคงไม่เหมือนสมัยเดิม ที่ว่าได้บ้างไม่ได้บ้างค่อนข้างเป็นเงินคงที่พอสมควร เราคิดว่าน่าจะทำให้มาจ่ายค่าตอบแทนที่ติดหนี้ค้างจ่าย

ในวันที่ 9 เมษายนนี้ ว่าจะมีข่าวการชุมนุมเรียกร้องอีกครั้งหนึ่ง ทางท่านรัฐมนตรีจะมีคำแนะนำอย่างไร

คงทำแบบแถลงการณ์ออกมาทำความเข้าใจให้ถึงบุคลากรทางการแพทย์ทุก ๆ ฝ่ายโดยเฉพาะกลุ่มแพทย์ที่จะมาชุมนุมได้อย่างชัดเจน ผมเชื่อว่าทุกท่านที่ได้ดูรายการในวันนี้ แพทย์คงจะเข้าใจชัดเจนว่า 1.ทำเพื่อรั้งบุคลากรทั้งหมดไว้ให้อยู่ในระบบการบริการของภาครัฐ และไม่ให้ลดน้อยลง ยืนยันรายได้ที่อยู่ในชนบทและมีการบททวนประเมินผลหลักการที่ทำการตลอดเวลาเข้าใจถึงหลักการเหล่านี้ ผมคิดว่าท่านคุณหมดคงเข้าใจ เพราะสิ่งที่ท่านเรียกร้องบอกว่ารายได้จะน้อยลง มันก็ไม่ได้น้อยลง แพทย์ในชนบท เพราะท่านทำงานอยู่ในพื้นที่เดิม เท่าเดิมทุกอย่างได้เหมาจ่ายเท่าเดิม และบวกด้วยเงิน P4P ต่อเนื่องอีกจะได้มากขึ้นและมากขึ้นจะเป็นการแก้ปัญหามากกว่า

ย้ำเลยว่าการ P4P ไม่ใช่เป็นการบีบให้แพทย์จากรัฐไปสู่ชนบทแต่เป็นการรั้งไว้ และแพทย์ที่อยู่ในพื้นที่ทุรกันดารยังคงให้ความสำคัญและดูแลเป็นพิเศษ

 แน่นอนครับ เพราะพื้นที่ต่าง ๆ เป็นพื้นที่ที่เราเห็นความจำเป็นเราถึงเรียกว่าค่าแทน เหมาจ่ายแบบคงที่ ไม่จำเป็นต้องเป็นพื้นที่ทุรกันดารอย่างเดียว พื้นที่ 3 จังหวัดภาคใต้ ซึ่งไม่ใช่พื้นที่ทุรกันดาน แต่มีความเฉพาะของมัน เราก็ให้ค่าตอบแทนตรงนี้ด้วย เช่นพื้นที่ที่มีบริบทต่าง ๆ อาจเจริญแล้ว เช่น สมุย หาแพทย์ไปประจำที่นั้นยาก มีการปรับตรงนี้เพื่อให้มีแพทย์ไปอยู่ที่นั้นอีก

มีข่าวแบบนี้ออกมาประชาชนเป็นห่วงนะครับว่าอนาคตในแง่การดูแลรักษาการบริการทางด้าน สาธารณสุขจะมีผลกระทบต่อประชาชน

ผมคิดว่าอาจจะสับสนมากกว่าว่าเกิดอะไรขึ้นว่าในกลุ่มแพทย์ ผมก็ดีใจที่ท่านออกมาพูดชัดเจนว่าจะทำหน้าที่บริการประชาชนอย่างเต็มที่ ไม่มีการละทิ้งหน้าที่ตรงนี้ ซึ่งขอชื่นชม ในสิ่งที่แพทย์เหล่านี้ออกมาพูด หรือท่านอาจจะไม่เห็นด้วยในเชิงนโยบายหรือบริหารหรือขั้นปฏิบัติต่าง ๆ จะไม่ให้เกิดผลกระทบต่อประชาชน นี่คือสิ่งที่ผมชื่นชมแพทย์เหล่านี้ว่า การที่ดีมีจรรยาบรรณของแพทย์ประชาชนไม่น่าจะเป็นห่วงอะไร

ถ้าทุกอย่างเดินหน้าสามารถทำความเข้าใจได้ ระบบใหม่จะมีการปรับใช้จะเริ่มใช้เมื่อไหร่ อย่างไร

เริ่มใช้ตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน เตรียมพร้อมออกมานานพอสมควรเพราะเรื่องนี้ เป็นเรื่องที่ฝ่ายราชการประจำมีการทำความเข้าใจทำกันมา 2 ปีกว่า มีการทดลองใช้กันมาหลายที่ มีรูปแบบในการทำงานชัดเจน เพราะฉะนั้นคงเป็นเรื่องของการสื่อสารมากกว่าที่ทำให้บางท่านที่ไม่ได้ร่วมกระบวนการตรงนั้นหวั่นไหวว่า เป็นอย่างไรจะยุ่งยากอย่างไรหรือไปจนถึงปลายทางเลยว่าเราจะได้เงินน้อยลงหรือไม่ ฝากนโยบายชัดเจนแล้ว

ย้ำว่าได้เงินเท่าเดิม ไม่น้อยลงกว่าเดิมแน่นอน และมีที่มาของเงินชัดเจน

มีความเท่าเทียมเป็นธรรมทุกฝ่ายในบุคลากรทางการแพทย์

ที่มา : www.matichon.co.th