วิรุฬ ลิ้มสวาท : ใช้ ‘พีฟอร์พี’ แทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ยาแก้ปัญหากำลังคนที่แรงกว่าที่คิด

 

ปัญหาความขาดแคลนและขาดขวัญกำลังใจของบุคลากรสาธารณสุข อาจเปรียบได้ว่าเป็นโรคเรื้อรังของระบบสาธารณสุขไทย ซึ่งที่ผ่านมามีความพยายามใช้ “ยา” ขนานต่าง ๆ เพื่อเยียวยารักษา ได้ผลบ้าง ไม่ได้ผลบ้าง และบางอย่างก็ทำให้เกิดผลข้างเคียงรุนแรง ในขณะที่ “การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน” หรือที่เรียกกันว่า “พีฟอร์พี” (Pay for performance หรือ P4P) เป็นยาขนานหนึ่งที่มีการใช้ในวงการสุขภาพกันอย่างกว้างขวาง ในประเทศต่าง ๆ ทั่วโลกมาหลายสิบปี ซึ่งถ้าคิดโดยสามัญสำนึก ก็เป็นเรื่องที่ดูจะตรงไปตรงมาว่าใครทำงานมากก็ควรได้เงินมาก

แต่น่าสนใจว่า เพราะเหตุใดการที่กระทรวงสาธารณสุข พยายามนำเรื่องนี้มาใช้ กลับทำให้เกิดกระแสต่อต้านอย่างรุนแรงอย่างที่เป็นข่าว ซึ่งการสรุปเอาง่าย ๆ ว่า เป็นความขัดแย้งเรื่องผลประโยชน์ คงไม่เกิดประโยชน์อะไร อีกทั้งยังทำให้สังคมมองกันและกันย่ำแย่ลงไปทุกที ดังนั้น การทำความเข้าใจให้ชัดเจนว่า เกิดอะไรขึ้นในเหตุการณ์ครั้งนี้จึงเป็นสิ่งที่จำเป็นทั้งสำหรับการแก้ไขความขัดแย้งและแก้ปัญหาในระยะยาว บทความนี้เป็นความพยายามหนึ่งในการทำความเข้าใจสิ่งที่กำลังเกิดขึ้นในกระทรวงสาธารณสุข โดยมีประเด็นนำเสนอดังนี้ 

 

1. พีฟอร์พี ดีจริงหรือ?

การจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน หรือ พีฟอร์พี ได้รับการพัฒนาขึ้น เนื่องจากปัญหาที่ว่า ในขณะที่ค่าใช้จ่ายด้านการรักษาพยาบาลสูงขึ้น แต่คุณภาพกลับไม่ได้สูงขึ้นไปด้วยอย่างที่ควรจะเป็น อีกทั้งพบว่าวิธีการจ่ายค่าตอบแทนที่ใช้อยู่เดิม เช่น การจ่ายตามรายการที่ให้บริการ (fee for service) นอกจากไม่ได้รับประกันว่าจะได้บริการที่มีคุณภาพแล้ว ยังทำให้เกิดการให้บริการที่เกินความจำเป็น จึงมีการพัฒนาแนวทาง พีฟอร์พี ขึ้นมาใช้ในระบบบริการสุขภาพ โดยมีการจ่ายค่าตอบแทนตาม “ผลงาน” ที่ผู้จ่ายเงินกับผู้ให้บริการกำหนดร่วมกันและทำสัญญากันไว้ โดยในรายการนี้ รวมเอาผลงานทั้งการบริการดูแลผู้ป่วย และสิ่งอื่น ๆ เช่น ความคุ้มค่าในการใช้ทรัพยากร และ ความพึงพอใจของผู้ป่วย ซึ่งเชื่อว่าจะเป็นแรงจูงใจ ให้การให้บริการมีคุณภาพสูงขึ้น ทั้งนี้ วิธีการคิดคำนาณค่าตอบแทนของ พีฟอร์พี จะมีการกำหนดคะแนนให้กับ “ผลงาน” แต่ละรายการ แล้วนำยอดรวมคะแนนที่ทำได้ มาคำนวณเป็นตัวเงิน จึงเป็นระบบที่มีความสะดวก ในการรวมเอากิจกรรมต่าง ๆ ในระบบบริการสุขภาพที่มีความแตกต่างหลากหลายสูงมาก เข้ามาไว้ในระบบเดียวกัน

ดังนั้น พีฟอร์พี จึงเป็นมาตรการ ที่ใช้อำนาจของตลาดหรืออำนาจของผู้ชื้อ (market or purchaser power) [1] ในการจูงใจและผลักดันให้ ผู้ให้บริการ พัฒนาคุณภาพบริการให้ดีขึ้น อย่างไรก็ตามศาสตราจารย์ Thomas G. McGuire ผู้เชี่ยวชาญเรื่องระบบการจ่ายค่าตอบแทนผู้ให้บริการสุขภาพ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด  ชี้ว่า ประเด็นสำคัญอย่างหนึ่งที่ต้องเข้าใจ คือ “คุณภาพ” ในระบบ พีฟอร์พี เป็นคุณภาพในมุมมองของผู้จ่ายเงิน (เช่น บริษัทประกันเอกชน หรือกองทุนประกันสุขภาพ) ที่มองคุณภาพในลักษณะของสิ่งที่กำหนดและทำสัญญาได้ (contractable) ซึ่งแตกต่างจาก คุณภาพในมุมมองตามธรรมชาติ ที่มองคุณภาพในลักษณะของสิ่งที่สังเกตเห็นได้ (observable) [2] ดังนั้นจึงอาจมีข้อจำกัด ที่ทำให้คุณภาพในส่วนที่ไม่สามารถทำสัญญาได้ ไม่ได้ถูกรวมไว้ในระบบการคิดคะแนน และถูกละเลยจากผู้ให้บริการ 

เนื่องจากเป็นวิธีการที่ได้รับความสนใจสูงและมีการใช้กันอย่างกว้างขวางในระบบบริการสุขภาพทั่วโลก จึงมีการศึกษาเพื่อทบทวนบทเรียนเรื่อง พีฟอร์พี ออกมาเป็นจำนวนมาก แต่พบว่าผลการทบทวนเหล่านั้นได้ข้อสรุปไปคนละทิศทาง ทั้งสรุปว่าได้ผล ไม่ได้ผล หรือทำให้เกิดผลเสีย จึงเกิดความคลุมเครือในการทำความเข้าใจกับเรื่อง พีฟอร์พี ดังนั้นเพื่อตอบปัญหาดังกล่าว ในปีที่ผ่านมาคณะนักวิจัยในเนเธอแลนด์และเยอรมัน จึงทำการศึกษาผลการทบทวนบทเรียน (review of review) โดยทบทวนผลการศึกษาเกี่ยวกับพีฟอร์พีในระบบบริการสุขภาพจากทั่วโลก ที่ได้รับการตีพิมพ์ในภาษาอังกฤษ สเปน และเยอรมัน ในระหว่างปี ค.ศ. 2000-2011 [3]

การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่า ในเชิงหลักการแล้ว ทั้งทฤษฏีทางเศรษฐศาสตร์และสามัญสำนึกของคนทั่วไป ต่างสนับสนุนว่าการจ่ายค่าตอบแทนให้กับผู้ให้บริการสุขภาพ อย่างน้อยส่วนหนึ่งควรมีการใช้ตัวชี้วัดในเชิงคุณภาพมาเป็นตัวกำหนด อย่างไรก็ตามแม้แนวคิดเรื่อง พีฟอร์พี จะดูแล้วตรงไปตรงมา ว่าวิธีการนี้ก็น่าจะช่วยจูงใจให้คนทำงานมีคุณภาพมากขึ้น แต่ในทางปฏิบัติ การนำเรื่องนี้มาใช้มีหลุมพรางอยู่มาก และพบว่าทำให้เกิดปัญหาและผลอันไม่พึงประสงค์ได้หลายอย่าง เช่น

- ทำให้เกิดการเลือกดูแลเฉพาะผู้ป่วยที่เป็นโรคไม่รุนแรง หรือให้ความร่วมมือดี เพื่อจะได้มีผลงานมาก

- ทำให้ผู้ให้บริการมุ่งทำงานเฉพาะที่กำหนดไว้ในรายการตัวชี้วัด ซึ่งแม้ว่าจะมีความพยายามพัฒนาตัวชี้วัดให้ครอบคลุมทุกด้าน แต่เป็นสิ่งที่ทำได้ยาก

- ทำให้แรงจูงใจในการให้บริการที่มีคุณภาพสูง ไปมุ่งเน้นอยู่แต่แรงจูงใจทางการเงิน ละเลยแรงจูงใจอื่น ๆ

- ทำให้เกิดปรากฎการณ์การดัดแปลงข้อมูลตัวชี้วัด ซึ่งทำให้ตัวเลขที่ออกมาสูงกว่าผลงานที่เป็นจริง

- ทำให้มีปัญหาในด้านความเป็นธรรมระหว่างพื้นที่ โดยพื้นที่ที่มีข้อจำกัดซึ่งมักมีผลงานต่ำกว่า ได้รับค่าตอบแทนต่ำกว่า สิ่งที่ตามมาคือ พื้นที่นั้นอาจมีบุคลากรลดลง และขาดศักยภาพในการพัฒนาคุณภาพ

ดังนั้น คณะวิจัยจึงสรุปว่า พีฟอร์พี ไม่ได้เป็นสิ่งที่ให้ผลได้อย่างตรงไปตรงมา สิ่งที่มีส่วนสำคัญอย่างยิ่งต่อความสำเร็จคือ การออกแบบระบบ (program design) ที่เหมาะสม ร่วมกับการมีปัจจัยสนับสนุนต่าง ๆ เหล่านี้อย่างเพียงพอ  คือ (1) ผู้ให้บริการจะต้องมีส่วนร่วมและให้การสนับสนุนอย่างจริงจัง (2) มีระบบการปรับความเสี่ยง (risk adjustment) ที่เหมาะสม ระหว่างต่างสถานพยาบาล (3) มีระบบสารสนเทศที่มีความโปร่งใส เพื่อใช้ในการรวบรวมข้อมูลผลงาน และติดตามกำกับพฤติกรรมที่ไม่เหมาะสม เช่น การดัดแปลงข้อมูล และ (4) จะต้องออกแบบระบบให้เหมาะสมกับแต่ละบริบทที่แตกต่างกัน

การศึกษาชิ้นนี้ อาจมีข้อจำกัดที่บทเรียนที่นำมาทบทวน ได้จากผลการทบทวนเรื่อง พีฟอร์พี ในประเทศร่ำรวย เนื่องจากเป็นผลการศึกษาวิจัยที่มีคุณภาพพอจะถูกคัดเลือกเข้ามาในการศึกษาทบทวนนี้ ส่วนใหญ่เป็นบทเรียนของประเทศร่ำรวย โดยเฉพาะสหรัฐอเมริกาและสหราชอาณาจักร อย่างไรก็ตามพบว่า ในการศึกษาที่ทำการทบทวนการดำเนินการเรื่อง พีฟอร์พี ในประเทศที่มีรายได้ต่ำถึงปานกลาง [4] ก็ได้ข้อสรุปออกมาในลักษณะเดียวกัน

ดังนั้นจะสรุปว่า พีฟอร์พี ดีหรือไม่ดี นั้นเป็นสิ่งที่ยังไม่อาจหาข้อยุติได้ เพราะหลักการนั้นดี แต่สิ่งที่เป็นตัวกำหนดว่าจะได้ผลหรือไม่ และมีผลเสียอย่างไร ขึ้นอยู่กับการออกแบบและการนำไปใช้ ดังนั้นจึงต้องดูรายละเอียดว่า  พีฟอร์พี ที่กำลังถกเถียงกันอยู่ในขณะนี้เป็นอย่างไร

 

2. กระทรวงสาธารณสุข นำ พีฟอร์พี มาใช้อย่างไร?

การที่กระทรวงสาธารณสุขนำ พีฟอร์พี มาใช้ อาจสรุปได้ว่ามีเป้าหมายหลักเพื่อแก้ไขปัญหาด้านกำลังคน นั่นคือปัญหาการกระจายบุคลากรทางการแพทย์ ซึ่งเป็นปัญหาเรื้อรังของประเทศ โดยเฉพาะการกระจายระหว่างเมืองกับชนบท และระหว่างภาครัฐและภาคเอกชน ทั้งนี้ วิธีการดำเนินการของกระทรวง เป็นการมุ่งพัฒนาและแก้ปัญหาระบบการสร้าง “แรงจูงใจ” ในส่วนที่เรียกว่า “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย”

ที่ผ่านมากระทรวงได้ใช้มาตรการต่าง ๆ เพื่อสร้างแรงจูงใจให้บุคลากรทางการแพทย์ (โดยเฉพาะแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาล) คงอยู่ในหน่วยงานรัฐ และมีการกระจายไปตามพื้นที่ต่าง ๆ อย่างเหมาะสม การให้ค่าตอบแทนในส่วน “เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย” เป็นขวัญกำลังใจส่วนหนึ่ง ที่ให้เพิ่มเติมจากเงินรายได้ที่มีอยู่เดิม คือเงินเดือน เงินประจำตำแหน่ง และเงินค่าตอบแทนการทำงานนอกเวลาราชการ โดยเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายนี้ กำหนดในอัตราแตกต่างกัน ระหว่างพื้นที่ปกติ กับพื้นที่พิเศษ ซึ่งรวมถึงพื้นที่ “ทุรกันดาร” และพื้นที่เสี่ยงภัยด้วย (เช่น สามจังหวัดชายแดนภาคใต้) ดังนั้น จึงกล่าวได้ว่า เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายนี้ ยังทำหน้าที่เป็นค่าตอบแทนความยากลำบาก (hardship allowance) ในการทำงานในพื้นที่พิเศษด้วย เพราะจะได้รับในอัตราสูงกว่าพื้นที่ปกติ

กระทรวงฯ มีการพัฒนาปรับหลักเกณฑ์ในเรื่องเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายนี้มาเป็นระยะ จนกระทั้งในปี 2551-2552 มีการเพิ่มอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายให้สูงขึ้น เพื่อให้บุคลากรภาครัฐมีรายได้ในระดับพอทัดเทียมได้กับภาคเอกชนที่กำลังเติบโตอย่างมาก โดยเฉพาะภายหลังนโยบายส่งเสริมการพัฒนาให้ประเทศไทยเป็นศูนย์กลางการท่องเที่ยวทางการแพทย์ หรือเมดิคัลฮับ

อย่างไรก็ตามการเพิ่มดังกล่าวทำให้ค่าตอบแทนเมื่อเปรียบเทียบกันระหว่างต่างพื้นที่และต่างวิชาชีพ มีความแตกต่างกันมากยิ่งขึ้น จึงทำให้เกิดกระแสเรียกร้องว่า ระบบดังกล่าว “ไม่เป็นธรรม” ดังนั้นนับแต่ปี 2554 กระทรวงฯ จึงหาแนวทางพัฒนาระบบดังกล่าว จึงมีการนำแนวทางของ พีฟอร์พี เข้ามาใช้ในระบบค่าตอบแทน โดยมุ่งให้เกิดประโยชน์ทั้งการเพิ่มประสิทธิภาพและคุณภาพ (ซึ่งเป็นเป้าหมายเดิมของพีฟอร์พีที่ใช้ในต่างประเทศ) และสร้างขวัญกำลังใจ (สร้างความเป็นธรรม) ทั้งนี้โดยมีบทเรียนจากโรงพยาบาลบางแห่งที่ได้ทดลองดำเนินการเรื่องนี้มาแล้วกว่าสิบปี [5]

การที่กระทรวงสาธารณสุขนำ พีฟอร์พี มาใช้ นับว่าสอดคล้องกับทิศทางพัฒนาระบบการจ่ายค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ของประเทศต่าง ๆ ทั่วโลก ที่พัฒนาให้เป็นระบบผสมผสาน (mix system) ใช้วิธีการจ่ายค่าตอบแทนหลายแบบร่วมกัน อย่างไรก็ตามนักเศษฐศาสตร์สาธารณสุข มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ผู้ทำการศึกษาเรื่องพีฟอร์พีมากว่าสิบปี ให้ความเห็นว่ายังไม่เคยพบว่ามีประเทศใดนำ พีฟอร์พี มาใช้แก้ปัญหาความเป็นธรรมในการจัดสรรค่าตอบแทนให้กับผู้ให้บริการ เนื่องจากโดยทั่วไป จะเน้นที่เรื่องคุณภาพและประสิทธิภาพ [6] ดังนั้นในการพิจารณาเรื่อง พีฟอร์พี ของกระทรวงสาธารณสุขไทย จึงต้องให้ความสำคัญกับลักษณะเฉพาะของการดำเนินการในครั้งนี้เป็นพิเศษ

นอกจากนี้ นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขคนดังกล่าว ยังได้ให้ข้อสังเกตว่า จากการติดตามการนำพีฟอร์พี ไปใช้ในประเทศต่าง ๆ พบว่าแม้จะมีการกำหนดหลักการไว้ดีเพียงใดก็ตาม ผลการดำเนินการส่วนใหญ่จะได้ผลเพียงเล็กน้อยหรือไม่ได้ผลเลย  ทั้งนี้เห็นว่าปัญหาไม่ได้เกิดจากตัวหลักการ แต่เป็นปัญหาของการดำเนินการในไปใช้จริง (implemenatation) ซึ่งเป็นข้อสังเกตที่ตรงกับผลการศึกษาของทีมวิจัยจากเนเธอร์แลนด์และเยอรมันที่กล่าวถึงข้างต้น ที่เน้นเรื่องการนำไปใช้ เช่นเดียวกัน ดังนั้น ปัญหาความขัดแย้งที่เกิดขึ้นในครั้งนี้ น่าจะเป็นปัญหาของการลงมือปฏิบัติ มากกว่าปัญหาของหลักการ

 

3. ทำไม บุคลากรสาธารณสุข จึงออกมาโต้แย้งกัน ?

สิ่งที่กระทรวงสาธารณะสุขจะดำเนินการในครั้งนี้ คือการปรับปรุงการจ่ายค่าตอบแทน ซึ่งมีการดำเนินการ 3 ส่วนไปด้วยกัน นั่นคือ 1. การจัดแบ่งกลุ่มโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) ใหม่ให้สอดคล้องกับบริบทในปัจจุบัน ส่วนที่สำคัญคือการปรับพื้นที่จำนวนมากที่เดิมเป็นพื้นที่กันดารให้เป็นพื้นที่ปกติ 2. การปรับอัตราเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย และ 3. การนำพีฟอร์พีมาใช้ผสมผสานกับระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย โดยใช้ในอัตราส่วนที่ต่างกันในพื้นที่แต่ละกลุ่ม ดังนั้นจึงเห็นได้ว่า การกล่าวแต่เพียงว่า สิ่งที่กระทรวงสาธารณะสุขกำลังดำเนินการคือ “พีฟอร์พี” เป็นการมองเพียงส่วนเดียวและทำให้เข้าใจเรื่องราวผิดเพี้ยนไปจากความเป็นจริง

เนื่องจากการดำเนินการนี้ เป็นมาตรการเพื่อสร้างแรงจูงใจ จึงต้องให้ความสำคัญกับความคิดและความรู้สึกของบุคลากรทุกกลุ่ม อาทิ

ชมรมแพทย์ชนบท (ผู้คัดค้าน): “ไม่ควรยกเลิกค่าเหมาจ่ายรายหัว ซึ่งเป็นสิ่งเดียวที่ยังรั้งแพทย์ไว้ในชนบทไม่ให้ไหลไปรับค่าตอบแทนสูงกว่า 3-4 เท่าในภาคเอกชน” [7] “การปรับวิธีการจ่ายค่าตอบแทนเป็นแบบพีฟอร์พี เสมือนการบั่นทอนจิตใจ” [8]

สมาพันธ์โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป หรือ สพศท. (ผู้สนับสนุน): “เป็นประโยชน์และเป็นธรรมต่อทุกวิชาชีพ เพราะคนทำงานมากก็จะได้รับเงินมากตามภาระงาน” [7]

ชมรมเภสัชกร (ผู้สนับสนุน): “P4P จะเป็นแนวทางสร้างความเป็นธรรมและขวัญกำลังใจให้แก่ผู้ปฏิบัติงานในกลุ่ม วิชาชีพอื่นๆ” [8]

เสียงสะท้อนเหล่านี้ หากรับฟังโดยอาศัยความเข้าใจที่มาของปัญหาและบริบทของสถานการณ์ความขัดแย้ง จะเห็นได้ว่า ประเด็นสำคัญที่แต่ละฝ่ายในฐานะผู้ปฏิบัติงานเรียกร้องให้สนใจนั้น เป็นประเด็นเดียวกัน นั่นคือ “ความยากลำบากในการทำงาน” หากแต่เสนอจากมุมมองที่ต่างกัน ซึ่งอาจวิเคราะห์ได้ว่า

ชมรมแพทย์ชนบท พยายามชี้ให้เห็นความยากลำบากของ รพช. ที่มีปัญหาขาดแคลนบุคลากรเรื้อรัง ซึ่งคำว่า “ไม่ควรยกเลิกค่าเหมาจ่าย” เป็นการชี้ถึงสิ่งที่จะเกิดขึ้นจากการเปลี่ยนพื้นที่ “ทุรกันดาร” เดิม ให้กลายเป็น “พื้นที่ปกติ” (แนวทางส่วนที่ 1) ซึ่งเป็นการบอกว่า รพช.นั้นไม่มีความยากลำบากไปกว่าที่อื่นอีกต่อไปแล้ว จึงไม่สมควรได้รับค่าตอบแทนที่เกิดจากความยากลำบากที่ต้องเผชิญ (เพราะไม่ลำบากแล้ว) แต่ควรต้องเอาผลงานมาแลกเหมือนคนอื่น ๆ จึงทำให้เกิดเสียงสะท้อนจากความรู้สึกว่า “เป็นการบั่นทอนกำลังใจ”

สพศท. พยายามชี้ให้เห็นความยากลำบากของ โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป ซึ่งแม้จะตั้งอยู่ในเขตเมือง แต่ด้วยภาระงานที่ล้นมือ ซึ่งรวมถึงต้องรับผู้ป่วยหนักที่ส่งต่อจาก รพช. ทำให้บุคลากรที่มีอยู่จำกัดต้องทำงานอย่างยากลำบาก ทำให้มีเสียงสะท้อน ที่ให้ความสำคัญกับปริมาณงาน ที่ว่าคนทำงานมากก็ควรได้เงินมาก โดยการใช้ พีฟอร์พี (แนวทางส่วนที่ 3) ซึ่งประเด็นนี้เชื่อมโยงกับเสียงเรียกร้องเรื่องให้ปรับพื้นที่ รพช.บางแห่งให้เป็นพื้นที่ปกติ (แนวทางส่วนที่ 1) เนื่องจากที่ผ่านมา บุคลากรใน รพช.บางแห่งซึ่งมีภาระงานไม่มากและอยู่ในพื้นที่ที่ควรจัดได้ว่าเจริญแล้ว แต่กลับได้รับค่าตอบแทนที่สูงกว่าบุคลากรใน รพ.ในเขตเมือง จึงเป็นสิ่งที่ไม่เป็นธรรม

ชมรมเภสัชกร พยายามชี้ให้เห็นว่า วิชาชีพอื่น ๆ ก็มีความยากลำบากในการทำงานเช่นเดียวกัน การกำหนดค่าตอบแทน โดยอาศัยเพียง “ป้ายชื่อ” ว่าเป็นวิชาชีพอะไร จึงเป็นสิ่งที่ไม่เป็นธรรม ดังนั้นการใช่ พีฟอร์พี จึงเป็นแนวทางที่สะท้อนความยากลำบากจากภาระงานได้มากกว่า (แนวทางส่วนที่ 3) โดยร่วมไปกับการปรับอัตราตวามแตกต่างระหว่างวิชาชีพที่เหมาะสม (แนวทางส่วนที่ 2)

ดังนั้นจึงเห็นได้ว่า ทั้งบุคลากรที่สนับสนุนและค้ดค้าน ต่างให้ความสำคัญกับเรื่อง “ความยากลำบาก” แต่ในมุมมองและจุดยืนที่แตกต่างกัน ดังนั้นประเด็นนี้ จึงน่าจะเป็นประเด็นขัดแย้งที่แท้จริง มากยิ่งกว่าความเห็นด้วยหรือไม่เห็นด้วยกับสิ่งที่เรียกว่า พีฟอร์พี                                                                                                       

 

4. กำลังทะเลาะกันด้วย “ผลประโยชน์ส่วนตัว” จริงหรือ?

การเรียกร้องที่เกี่ยวข้องกับเรื่องเงินค่าตอบแทน เป็นสิ่งที่ถูกตัดสินได้ง่ายด้วยสายตาของคนทั่วไปว่าเป็นเรื่อง “ผลประโยชน์ส่วนตัว” ไม่ว่าจะเป็นการเรียกร้องเรื่อง “ความเป็นธรรม” ของฝ่ายสนับสนุน พีฟอร์พี หรือการเรียกร้องให้คงระบบเดิมของฝ่ายชมรมแพทย์ชนบท อย่างไรก็ตาม ทั้งสองฝ่ายต่างมีเหตุผลเรื่องผลประโยชน์ของผู้ป่วย เป็นสิ่งสนับสนุนความเห็นของตนเองทั้งสิ้น ซึ่งหากมองในแง่การตอบโต้กันทางการเมือง การอ้าง “ผู้ป่วย” ก็ไม่ต่างจากที่นักการเมืองนำเอา “ประชาชน” มาเป็นข้ออ้าง แต่หากพิจารณาว่าบุคคลเหล่านี้ ต่างเป็นบุคลากรทางการแพทย์ที่ได้รับการฝึกอบรมจากสถาบันวิชาชีพของตน การกล่าวถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วย จึงเป็นการแสดงคุณธรรมแห่งวิชาชีพที่สำคัญ

การคำนึงถึงผลประโยชน์ของผู้ป่วยนั้น เป็นสิ่งที่นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขยอมรับ และชี้ว่าเป็นสิ่งที่ทำให้วิธีคิดทางเศรษฐศาสตร์ที่เกี่ยวข้องกับการแพทย์นั้นเป็นสิ่งที่มีลักษณะเฉพาะตัว ทั้งนี้เนื่องจากความสัมพันธ์ระหว่างบุคลากรทางการแพทย์กับผู้ป่วย แตกต่างจากความสัมพันธ์ระหว่างผู้ซื้อกับผู้ขายในระบบตลาดอื่น ๆ ที่ผู้ชื่อจะมีความรู้ในระดับที่เพียงพอจะเป็นผู้ตัดสินใจเองว่าจะชื้อสินค้าหรือบริการอะไรบ้าง แต่สำหรับบริการทางการแพทย์ บุคลากรทางการแพทย์จะเป็นผู้ทำหน้าที่นี้แทน (principal/agent framework) ดังนั้น นักเศรษฐศาสตร์สาธารณสุขจึงยอมรับว่า ในการคิดเรื่อง “ผลประโยชน์” ในการทำงานนั้น บุคลากรทางการแพทย์จะคำนึงถึงสองส่วนร่วมกันเสมอ นั่นคือผลประโยชน์ของตนเอง และผลประโยชน์ของผู้ป่วย

ดังนั้น การพิจารณาเรื่องการปรับระบบค่าตอบแทน ของกระทรวงสาธารณสุขในครั้งนี้ จึงต้องมองด้วยความเข้าใจว่า การตอบโต้กันนี้ไม่ได้เป็นการมุ่งเน้นเพียงเรื่องผลประโยชน์ส่วนตัว อีกทั้งยังต้องการการพิจารณาด้วยมุมมองที่กว้างขวางมากกว่าตรรกะทางด้านการบริหารจัดการโดยทั่วไป แต่ต้องให้ความสำคัญกับความส่วนที่เกี่ยวโยงกับความเป็นวิชาชีพ ของบุคลากรทางการแพทย์ทั้งหลายที่เข้ามาเกี่ยวข้องอีกด้วย

 

5. การจัดแบ่งพื้นที่ใหม่มีผลอย่างไร?

ดังที่ได้วิเคราะห์ไว้ข้างต้นว่า ประเด็นที่ทำให้เกิดความขัดแย้ง น่าจะเป็นเรื่อง “ความยากลำบาก” ของการทำงาน ซึ่งแนวทางการปรับระบบค่าตอบแทนในครั้งนี้ การนำระบบพีฟอร์พี มาใช้ (แนวทางส่วนที่ 3) และการปรับอัตราค่าตอบแทน (แนวทางส่วนที่ 2) ซึ่งจะมีการปรับเรื่องความแตกต่างระหว่างวิชาชีพด้วยนั้น เป็นแนวทางที่สอดคล้องกับมุมมองเรื่อง “ความยากลำบาก” ในเรื่องของภาระงานและความแตกต่างระหว่างวิชาชีพ อย่างที่ฝ่ายสนับสนุนให้ความสำคัญ ดังนั้นสิ่งที่น่าจะต้องทำการวิเคราะห์เพิ่มเติม ก็คือประเด็นที่ฝ่ายต่อต้านให้ความสำคัญ นั้นคือสิ่งที่เกี่ยวข้องกับการ “กำหนดพื้นที่ความยากลำบาก” ของ รพช. ดังที่วิเคราะห์ข้างต้นว่า การปรับพื้นที่จากพื้นที่พิเศษ (ทุรกันดาร) เดิมให้เป็นพื้นที่ปกติ เป็นการบอกว่า รพช.นั้นไม่มีความยากลำบากไปกว่าที่อื่นอีกต่อไปแล้ว

หลักเกณฑ์ที่ใช้แบ่งแยกกลุ่มของโรงพยาบาล ใช้ “ความยากลำบากของพื้นที่” เป็นหลักเกณฑ์ โดยในหนังสือราชการของกระทรวงสาธารณสุข ลงวันที่ 29 มีนาคม 2556 ที่แจ้งปรับปรุงการจัดพื้นที่โรงพยาบาลประกอบการเบิกเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย [9] ได้ระบุว่าใช้หลักเกณฑ์ 3 ส่วนหลักคือ (1) ความยากลำบากในการเดินทาง (2) ระยะเวลาที่ใช้ในการเดินทางไปยังเมืองที่มีความเจริญ และ (3) ความเจริญของพื้นที่ โดยมีตัวชี้วัดความเจริญคือจำนวนร้านสะดวกซื้อ จำนวนธนาคาร และ รายได้ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ซึ่งหลักเกณฑ์นี้เป็นสิ่งที่ได้จากการศึกษาวิจัยเพื่อหาแนวทางใหม่เพื่อทดแทนของเดิม ที่มีเกณฑ์ 4 ข้อ คือ การคมนาคม ปัจจัยพื้นฐานในการดำเนินชีวิต ความเสี่ยงภัย และการขาดแคลนบุคลากร ที่พบว่ามีปัญหาในการหาข้อมูลสนับสนุนและการปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสถานการณ์ปัจจุบัน [10] ซึ่งงานวิจัยดังกล่าว ได้รับแนวคิดมาจากการพัฒนาตัวชี้วัดวัดความขาดแคลนในหลายด้าน (Index of Multiple Deprivation หรือ IMD) ที่พัฒนาขึ้นในอังกฤษ เพื่อใช้วัดระดับความยากลำบากของพื้นที่ชนบท [11] หลักเกณฑ์ที่พัฒนาขึ้นใหม่ จึงมีความเป็นระบบ สามารถเก็บข้อมูลที่ใช้ยืนยันได้ง่าย และสะท้อนความเปลี่ยนแปลงได้ชัดเจน

อย่างไรก็ตาม มีประเด็นที่ควรตั้งคำถามว่า “ความยากลำบากของพื้นที่” กับ “ความยากลำบากของบุคลากร” เป็นสิ่งเดียวกันหรือไม่ เนื่องจากทั้ง IMD และหลักเกณฑ์ใหม่ที่กำหนดขึ้น เป็นมุมมองของพื้นที่ ที่สะท้อนความยากลำบากของประชาชน ที่อาจไม่ได้สะท้อนถึง “ความยากลำบาก” ในความรู้สึกของบุคลากรทางการแพทย์บางส่วน โดยเฉพาะกลุ่มแพทย์ ที่มักมีรถยนต์และสิ่งอำนวยความสะดวกในบ้านพัก ที่ทำให้ปัจจัยเรื่องการคมนาคม ระยะห่างจากเมือง หรือความเจริญของพื้นที่นั้น ไม่ได้มีความหมายอะไร การพิจารณาเฉพาะความยากลำบากของพื้นที่ น่าจะไม่เพียงพอ

 

6. เหตุการณ์นี้กำลังบอกอะไรเรื่องขวัญกำลังใจของบุคลากร?

ดังที่วิเคราะห์ไว้ข้างต้น ประเด็นที่บุคลากรทางการแพทย์ ทั้งที่เป็นฝ่ายสนับสนุนและฝ่ายคัดค้านพีฟอร์พี ต่างให้ความสำคัญ ก็คือ “ความยากลำบากในการทำงาน” ที่มีผลกระทบต่อขวัญกำลังใจ และอารมณ์ความรู้สึกของแต่ละฝ่าย ซึ่งทำให้เกิดความขัดแย้งกันอยู่เนื่อง ๆ โดยที่แต่ละฝ่ายต่างมีตรรกะเหตุผลที่แตกต่างกัน จนยากที่จะหาข้อสรุปร่วมกันได้  เหตุการณ์เรื่องพีฟอร์พีครั้งนี้ จึงเป็นการประทุขึ้นอีกครั้งหนึ่งของปัญหาที่มีมายาวนาน

การทำความเข้าใจกับสภาพการทำงาน และความยากลำบากของบุคลากรทางการแพทย์ของกระทรวงสาธารณสุข อาจต้องอาศัยความเข้าใจบริบท การพัฒนาทางการแพทย์ของประเทศไทยที่กว้างและลึกมากขึ้น ซึ่งประเด็นหนึ่งที่ละเลยไม่ได้ คือผลกระทบจากการขยายตัวของภาคเอกชน ซึ่งได้รับการกระตุ้นจากทั้งการเติบโตของธุรกิจการแพทย์ในเมืองใหญ่ และกับทั้งนโยบายเมดิคัลฮับ ที่ทำให้ภาครัฐขาดคนอย่างหนักทั้งในชนบทและในเมือง

อย่างไรก็ตาม บริบทที่สำคัญอีกประการหนึ่ง ก็คือพัฒนาของระบบการแพทย์ของประเทศไทย ที่มีการพัฒนาคุณภาพมาตรฐานและความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีอย่างมาก ซึ่งมักตั้งเป้าหมายให้ได้ทัดเทียมกับต่างประเทศโดยเฉพาะสหรัฐอเมริกา ทิศทางการพัฒนาดังกล่าว ทำให้บุคลากรทางการแพทย์ในปัจจุบัน โดยเฉพาะคนรุ่นใหม่นอกจากต้องอิงอาศัยเทคโนโลยีมากขึ้นยังต้องพัฒนาความรู้ให้ทันด้วย ในขณะเดียวกันก็ต้องรับมือกับความคาดหวังที่สูงขึ้นของผู้ป่วย และความเสี่ยงที่จะเกิดความผิดพลาดและการถูกฟ้องร้อง ซึ่งปรากฎการณ์เช่นนี้ มีลักษณะเช่นเดียวกับสิ่งที่เกิดขึ้นในสหรัฐอเมริกาเมื่อ 20-30 ปีก่อน ซึ่งนักมานุษยวิทยาการแพทย์ที่ศึกษาความเป็นไปของวิชาชีพทางการแพทย์ ชี้ให้เห็นว่า เป็นการเปลี่ยนแปลงสำคัญที่แสดงให้เห็นว่าบุคลากรทางการแพทย์ โดยเฉพาะแพทย์ ของสหรัฐอเมริกา มีความทุกข์ใจกับ “ความสามารถ” (competence) ของตนเอง [12] ซึ่งเป็นแรงผลักดันให้มีการพัฒนามาตรฐานอย่างหนัก ซึ่งรวมถึงการจำกัดจำนวนผู้ป่วย และ การใช้เครื่องมือหรือเทคโนโลยีมากขึ้น จนเกิดปัญหาการแพทย์แบบป้องกันตัวเอง

ซึ่งความทุกข์ใจเช่นนี้ ไม่ได้เกิดขึ้นเฉพาะในประเทศร่ำรวยอย่างอเมริกาเท่านั้น แต่ในประเทศยากจนอย่างมาลาวี (อยู่ในทวีปอาฟริกา) แพทย์ที่นั่นก็มีความทุกข์ใจกับการทำงานของตนเช่นกัน แต่มีลักษณะที่ต่างออกไป ซึ่งในการศึกษาทางมานุษยวิทยาการแพทย์ ชี้ให้เห็นว่านักศึกษาแพทย์ในมาลาวี ซึ่งใช้ตำราเรียนฉบับเดียวกับแพทย์ในอเมริกา ต้องประสบกับความทุกข์ใจอย่างหนัก เมื่อเห็นคนไข้จำนวนมากต้องตายต่อหน้า ทั้งที่ตัวเองมีความรู้ แต่ขาดยาและเครื่องมือที่จำเป็น [13]

เมื่อนำมาเปรียบเทียบกับบริบทของประเทศไทย จะทำให้เห็นว่า บุคลากรทางการแพทย์ในภาคราชการ นอกจากประสบความยากลำบากจาก “ภาระงาน” แล้ว ยังมีความยากลำบากทางจิตใจ ที่เกิดจากความทุกข์ใจจากสภาวะการทำงาน ที่ตัดทอน “ความสามารถ” สิ่งนี้จึงเป็นแรงผลักดันสำคัญประการหนึ่ง ที่ทำให้เกิดการย้ายเข้าไปสู่เมืองใหญ่ หรือลาออกจากราชการไปทำงานภาคเอกชน

ดังนั้น การดำเนินการเพื่อดูแล “ขวัญกำลังใจ” จึงควรให้ความสำคัญกับ “ความยากลำบากในการทำงาน” ซึ่งเป็นการมองบุคลากรทางการแพทย์ทุกคน ในฐานะ “วิชาชีพ” ที่ต้องการทำหน้าที่ของตนให้ดีที่สุด ไม่ใช่เพียงต้องการรายได้หรือผลประโยชน์เพื่อความสุขสบายของตนเท่านั้น

 

7. อนาคตของ พีฟอร์พี ควรเป็นอย่างไร?

เนื่องจากการพัฒนาระบบค่าตอบแทนบุคลากรทางการแพทย์ จะมีทิศทางไปสู่การเป็นแบบผสมผสาน (mix system) มากขึ้น พีฟอร์พี จึงเป็นสิ่งที่ คงต้องถูกนำมาใช้ในระดับใดระดับหนึ่ง ซึ่งจากองค์ความรู้เท่าที่มีในปัจจุบัน ระบบนี้จะได้ผลหรือล้มเหลว หรือสร้างผลกระทบให้เกิดความเสียหายมากน้อยแค่ไหน ขึ้นอยู่กับการออกแบบและการนำไปใช้ ทั้งนี้ สิ่งที่กำลังโต้แย้งกันอยู่ในปัจจุบัน คือตัวระบบ “พีฟอร์พี ของกระทรวงสาธารณสุข” ที่นำเรื่อง พีฟอร์พี ไปผู้ไว้กับการปรับระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย

ประกฎการณ์ความขัดแย้งในการผลักดันเรื่อง พีฟอร์พี ของกระทรวงสาธารณสุข ที่เกิดขึ้นครั้งนี้ เป็นสิ่งที่ส่งสัญญาณให้รู้ว่า “ยา” แก้ปัญหากำลังคนที่ชื่อว่า พีฟอร์พี ของที่กระทรวงขนานนี้ น่าจะแรงเกินไป ดังนั้น กระทรวงสาธารณสุขควรใช้โอกาสในครั้งนี้ ในการทบทวนเรื่องนี้ โดยให้ความสำคัญกับความคิดและความรู้สึกของทุกฝ่าย

ทั้งนี้เนื่องจาก “ขวัญกำลังใจ” เป็นเรื่องของจิตใจ จึงต้องให้ความสำคัญกับอารมณ์ความรู้สึกของผู้ได้รับผลกระทบทุกฝ่าย เพราะหากสนใจแต่เรื่องหลักการ ความรู้สึกทั้งหลายก็จะถูกละเลย กดเก็บ และกลายเป็นระเบิดทำลายล้างได้ เมื่อประทุขึ้นครั้งใหม่ในอนาคต

ผู้เขียน : นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท นักศึกษาปริญญาเอก สาขามานุษยวิทยา มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด สหรัฐอเมริกา อดีตผู้อำนวยการ รพร.ฉวาง และ รพ.ถ้ำพรรณรา จังหวัดนครศรีธรรมราช

 

เอกสารอ้างอิง

1. Agency for Healthcare Research and Quality, U.S. Department of Health & Human Services. Pay for Performance: AHRQ Resources. http://www.ahrq.gov/professionals/quality-patient-safety/quality-resources/pay4per.html#1 (สืบค้น 24 มีนาคม 2556)

2. McGuire, Thomas G. การบรรยายเรื่อง “Provider payment” มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด (วันที่ 14 มีนาคม 2556)

2. Eijkenaar, F., et al., Effects of pay for performance in health care: A systematic review of systematic reviews. Health Policy, (forthcoming). PubMed [PMID: 23380190]

4. Witter, S., et al., Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries. Cochrane Database Syst Rev, 2012. 2: p. CD007899. PubMed [PMID: 22336833]

5. คณะทำงานจัดทำคู่มือการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน, กระทรวงสาธารณสุข, คู่มือการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน (Pay for Performance: P4P). http://neo.moph.go.th/pay/Y2555/13PayforPerformance-P4P.pdf  (สีบค้น 26 มีนาคม 2556)

6. Rosenthal, Meredith. การบรรยายเรื่อง “Financial incentive and physician payment” มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด (วันที่ 28 มีนาคม 2556)

7. “ศึกหมอชนหมอจ่าย พี4พี สธ.ร้าว” โพสต์ทูเดย์ วันที่ 25 มีนาคม 2556

8. “หมอชนบทเดือด ต่อต้าน ‘พีฟอร์พี’” ไทยรัฐ วันที่ 23 มีนาคม 2556

9. หนังสือสั่งการ สำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข, ด่วนที่สุด ที่ สธ 0205.02.5/2921 ลงวันที่ 29 มีนาคม 2556, เรื่อง แจ้งการจัดพื้นที่โรงพยาบาลประกอบการเบิกค่าเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย, เรียน นายแพทย์สาธารณสุขจังหวัดทุกแห่ง.

10. ขวัญประชา เชียงไชยสกุลไทย และคณะ, ความกันดารของพื้นที่: หลักเกณฑ์การพิจารณา. วารสารวิจัยระบบสาธารณสุข. ปีที่ 5 ฉบับที่ 3 ก.ค.-ก.ย. 2554.

11. Jordan, H., P. Roderick, and D. Martin, The Index of Multiple Deprivation 2000 and Accessibility Effects on Health. Journal of Epidemiology and Community Health (1979-), 2004. 58(3): p. 250-257. PubMed [PMID: 14966241]

12. Good, M.-J.D., American Medicine, the Quest for Competence. 1995, Berkeley: University of California Press.

13. Wendland, C.L., A Heart for the Work : Journeys Through an African Medical School. 2010, Chicago; London: The University of Chicago Press.