นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท : ‘ผลวิจัย’ จากต่างประเทศ... อาจเชื่อถือไม่ได้และอันตรายกว่าที่คิด

เสียงสะท้อนอีกมุมจากบทความเรื่อง “วิจัยล่าสุดเปิด 10 หัตถการไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย” จาก นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท นักศึกษาปริญญาเอก สาขามานุษยวิทยาการแพทย์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ประเทศสหรัฐอเมริกา

ผมเขียนบทความนี้ขึ้น ด้วยความรู้สึกไม่สบายใจหลังจากได้อ่านบทความเรื่อง “วิจัยล่าสุดเปิด 10 หัตถการไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย” [1] ที่สำนักข่าว Health Focus แปลและเรียบเรียงออกเผยแพร่เมื่อวันที่ 29 ตุลาคม 2560 ที่ผ่านมา

บทความนี้อ้างอิงผลการวิจัยจากประเทศสหรัฐอเมริกา ที่พบว่ามีหัตถการทางการแพทย์ 10 รายการ ที่ไม่จำเป็น ทั้งที่ไม่มีประโยชน์และอาจมีอันตรายกับคนไข้

ผมอ่านไล่ไปที่ละลำดับ ซึ่งลำดับต้น ๆ อย่าง “การถ่ายภาพหัวใจผ่านหลอดอาหาร” ก็ดูจะสมเหตุสมผล ที่จะถูกวิพากษ์ว่ามีความเสี่ยงไม่คุ้มกับประโยชน์ที่ได้ แต่ผมไปสะดุดใจกับลำดับที่ 8 ที่ทีมนักวิจัยตัดสินว่า “โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยใน” จัดเป็นสิ่งที่เกินความจำเป็น ซึ่งรู้สึกขัดกับความรู้ความเข้าใจที่ร่ำเรียนมาอย่างมาก

และเมื่อได้อ่านคำบรรยายที่วิจารณ์ว่า “การเสริมโภชนาการแก่ผู้ป่วยวิกฤติ เพียงแต่ช่วยให้ผู้ป่วยมีน้ำหนักตัวเพิ่มขึ้น และไม่ได้ช่วยให้ผู้ป่วยมีผลลัพธ์ที่ดีขึ้นในแง่ระยะการนอนโรงพยาบาลหรือการเสียชีวิต” ทำให้ผมอดไม่ได้ที่จะตั้งคำถามกับความน่าเชื่อถือของบทความต้นฉบับ ที่ทาง Health Focus เอามาแปลให้อ่าน อีกทั้งรู้สึกกังวลใจว่า ถ้าผู้อ่านบางท่านเอาข้อมูลนี้ไปใช้โดยไม่ได้ตรวจสอบ จะทำให้มีอคติกับโภชนาการและโภชนบำบัด ซึ่งเป็นเรื่องสำคัญที่ผู้ป่วยทุกคนควรได้รับการประเมินและการดูแลแก้ไขอย่างเหมาะสม โดยเฉพาะผู้ป่วยวิกฤติที่ไม่สามารถกินอาหารได้ด้วยตัวเอง

ผมจึงสืบค้นตรวจสอบต้นทางของข้อมูลในประเด็นนี้ แล้วก็พบว่าข้อมูลที่ใช้ถูกบิดเบือนไปจากต้นทางจริง ๆ จึงตัดสินใจเขียนบทความนี้ขึ้น เพื่อโต้แย้งข้อสรุปในประเด็นนี้

อีกทั้งผมอยากชี้ให้ผู้ที่ได้อ่านบทความนี้ เห็นว่า งานเขียนที่อ้าง “ผลการวิจัย” ที่ดูเหมือนจะน่าเชื่อถือ แต่เมื่อถูกถ่ายทอดต่อ ๆ มาจนถึงผู้อ่านที่ปลายทาง อาจกลายเป็นสิ่งที่เชื่อถือไม่ได้และหากถูกนำไปใช้ประกอบการคิดการตัดสินใจในการดูแลรักษาหรือกำหนดนโยบายที่มีผลกระทบกับผู้ป่วย ก็จะเป็นอันตรายมากกว่าที่คิด

แต่ก่อนจะแจกแจงขั้นตอนที่ผมใช้วิเคราะห์วิพากษ์งานเขียนชิ้นนี้ต่อไป อยากชี้แจงว่าผมไม่ได้มีเจตนาหาคนผิด ผมเชื่อว่าทุกคนต่างมีเจตนาที่ดี แต่ด้วยหลุมพiางบางอย่างที่อาจเกิดจากความเคยชิน ทำให้การวิเคราะห์และการนำเสนอความรู้ทางวิทยาศาสตร์ กลับกลายเป็นการทำให้องค์ความรู้นั้นบิดเบี้ยว จนเชื่อถือไม่ได้

ขอบคุณผู้แปลของ Health Focus ที่ระบุเอกสารอ้างอิงไว้ตอนท้าย ทำให้ติดตามได้ว่า ต้นฉบับภาษาอังกฤษคือบทความเรื่อง “Here Are The Top 10 Most Unnecessary Medical Treatments, According to Scientists” [2] ที่เว็บไซต์ข่าวสารทางวิทยาศาสตร์ ชื่อว่า Science Alert เผยแพร่ออกมาเมื่อวันที่ 6 ตุลาคม 2560 ที่ผ่านมา โดยมี Mike McRae นักเขียนประจำของเว็บไซต์นี้เป็นผู้เขียน

เมื่อลองดูประวัติของคุณ McRae พบว่าเขาเป็นสื่อมวลชนที่ติดตามข่าวสารทางวิทยาศาสตร์มานาน และมีความเข้าใจอย่างลึกซึ้งต่อข้อจำกัดของวงการวิทยาศาสตร์ (ซึ่งรวมถึงวงการแพทย์ในปัจจุบันด้วย) เห็นได้จากที่เขาเคยเขียนเรื่องนี้ออกมาเป็นหนังสือที่ชื่อว่า Tribal Science: Brains, Beliefs, and Bad Ideas (ตีพิมพ์เมื่อปี ค.ศ. 2012) ซึ่งในหนังสือเล่มนี้ เขาวิพากษ์วิจารณ์วงการวิทยาศาสตร์ ว่าไม่ต่างอะไรกับชนเผ่า ที่เต็มไปด้วยความเชื่อแบบไสยศาสตร์

ดังนั้นบทความที่คุณ McRae เขียนขึ้นล่าสุดชิ้นนี้ สำหรับเขาแล้ว เป็นการตอกย้ำความไม่เป็นวิทยาศาสตร์ของวงการแพทย์ ที่ยังคงทำหัตถการที่ไม่มีประโยชน์และสิ้นเปลืองต่อไป โดยครั้งนี้เขามีหลักฐานจากการวิจัยมาสนับสนุนการวิพากษ์วิจารณ์

พอลองตามไปดูงานวิจัยต้นทาง ที่เขาเอามาอ้างอิง ก็พบว่าเป็นบทความจากวารสาร JAMA Internal Medicine ของสมาคมแพทย์แห่งสหรัฐอเมริกา ซึ่งเป็นวารสารที่ถือว่ามีความน่าเชื่อถือสูง เพราะเป็นวารสารที่มีระบบการตรวจสอบความน่าเชื่อถือของบทความ (peer review) ก่อนการตีพิมพ์ บทความนี้ชื่อว่า “2017 Update on Medical Overuse: A Systematic Review” [3] เป็นงานวิจัยในแบบการทบทวน (review) โดยทีมผู้วิจัยเป็นแพทย์ชาวสหรัฐอเมริกา ทีมผู้วิจัยใช้วิธีการทบทวนวรรณกรรมอย่างเป็นระบบ (systematic review) ซึ่งเป็นวิธีมาตรฐาน ที่ใช้สังเคราะห์ความรู้จากการศึกษาวิจัยจำนวนมากที่ได้รับการตีพิมพ์เผยแพร่ไว้แล้ว ทีมผู้วิจัยกำหนดเกณฑ์การคัดเลือก แล้วทำการสืบค้นเลือกบทความการศึกษาวิจัยจากแหล่งข้อมูลมาตรฐาน 2 แหล่งคือ PubMed และ Embase และจากวารสารทางการแพทย์ชั้นนำจำนวน 10 วารสาร เช่น JAMA, Lancet, NEJM ทีมวิจัยพบว่า มีบทความที่ตีพิมพ์ในปี ค.ศ. 2016 ที่อยู่ในข่ายที่เกี่ยวข้องกับเรื่องการตรวจหรือรักษาที่เกินความจำเป็น 2,252 บทความ เมื่อคัดกรองด้วยเกณฑ์ต่าง ๆ อย่างเป็นระบบ ก็ได้บทความที่มีคุณภาพดีพอ 37 บทความ แล้วทีมผู้วิจัย จึงร่วมกันตัดสิน เลือกออกมา 10 บทความสุดท้าย ที่คิดว่าจะมีประโยชน์ต่อการพัฒนาการดูแลรักษาผู้ป่วย แล้วนำมาใช้วิเคราะห์ และเรียบเรียงเป็นรายงานวิจัยฉบับนี้

วิเคราะห์มาถึงตรงนี้ ก็พบว่าหลักฐานที่คุณ McRae นำมาอ้างอิง มีความน่าเชื่อถือมากทีเดียว ทั้งแหล่งที่มาที่เป็นวารสารทางการแพทย์ระดับแนวหน้า ทีมผู้เขียนที่เป็นแพทย์ในสหรัฐอเมริกาที่สังกัดมหาวิทยาลัยหรือองค์กรวิจัยที่มีชื่อเสียง และกระบวนการทบทวนที่มีมาตรฐานสูง

แต่ก็ไม่เพียงพอที่จะทำให้เชื่อตามได้ว่า “โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยใน” เป็นสิ่งที่ไม่มีประโยชน์ จึงต้องตามไปดูว่า การวิเคราะห์เรื่องโภชนบำบัดนี้ ผู้วิจัยใช้ข้อมูลจากไหน

พอค้นดูจากเอกสารอ้างอิงท้ายบทความ ก็พบว่างานวิจัยที่ได้รับการคัดเลือกนั้น เป็นบทความวิจัย ที่ตีพิมพ์ใน AMA Internal Medicine เมื่อปีก่อนหน้า มีหัวข้อว่า “Nutritional Support and Outcomes in Malnourished Medical Inpatients: A Systematic Review and Meta-analysis” [4] ผู้วิจัยเป็นทีมแพทย์และนักวิทยาศาสตร์ในประเทศสวิสเซอร์แลนด์และแคนาดา กระบวนการวิจัยเป็นการทบทวนอย่างเป็นระบบ ที่มีการทบทวนในระดับสูงที่เรียกว่า Meta-analysis ที่ทำการวิเคราะห์การศึกษาทดลองในรูปแบบคล้าย ๆ กันที่ทำในต่างบริบททั้งสถานที่และเวลา เพื่อหาลักษณะร่วมที่จะเป็นองค์ความรู้ใหม่ งานชิ้นนี้ทีมวิจัยใช้ฐานข้อมูลใหญ่อย่าง The Cochrane Library ร่วมกับ MEDLINE และ Embase โดยกำหนดช่วงเวลาของงานที่ได้รับการตีพิมพ์ไว้กว้างมากกว่า 30 ปี (ค.ศ. 1982 ถึง ค.ศ. 2014) ทีมวิจัยคัดเลือกบทความที่ใช้วิธีการศึกษาที่มีความน่าเชื่อถือในทางวิทยาศาสตร์สูงที่สุด คือการวิจัยแบบทดลองที่มีการสุ่มตัวอย่างและเปรียบเทียบผลระหว่างกลุ่มทดลองกับกลุ่มควบคุม (Randomized Control Trial) ซึ่งพบว่ามี 22 การทดลองที่ผ่านเกณฑ์การคัดเลือก จึงนำมาใช้ทำการวิเคราะห์เพื่อตอบคำถาม

งานชี้นนี้จึงมีความน่าเชื่อถือสูงมาก สมควรแล้วที่จะได้รับการคัดเลือก

ในเมื่อแหล่งข้อมูลมีความน่าเชื่อถือขนาดนี้ การที่ทีมวิจัยชาวสหรัฐอเมริกาสรุปว่า “โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยใน” เป็นสิ่งที่ถูกใช้เกินความจำเป็น ก็ดูน่าจะเป็นข้อสรุปที่ถูกต้อง ได้มาตรฐานตามหลักการของการแพทย์อิงหลักฐาน (Evidence-Based Medicine)

แล้วทำไม ผมถึงคิดว่าข้อสรุปนี้เชื่อถือไม่ได้?

ถ้าเราอ่านข้อความ ย้อนจากต้นทางกลับมา จะค่อย ๆ มองเห็น

เริ่มจากบทความตั้งต้นที่เป็น Meta-analysis ผู้วิจัยระบุไว้ชัดเจนว่า การวิจัยชิ้นนี้มีขอบเขตจำกัดเฉพาะผู้ป่วยในทั่วไป ไม่ได้รวมถึง “ผู้ป่วยในภาวะวิกฤติ” ผู้ป่วยตับอ่อนอักเสบที่การรักษาต้องใช้แนวคิดเรื่องโภชนาการที่ต่างออกไป และมีผู้ป่วยอีกหลายกลุ่มที่อยู่นอกเหนือขอบเขตการศึกษา [4, หน้า 44] แต่ในการวิจัยทบทวน ที่นำงานชิ้นนี้ไปวิเคราะห์ กลับเขียนสรุปโดยไม่ได้ให้ความสำคัญกับข้อจำกัดเหล่านี้ เห็นได้จากการเขียนสรุปแบบเหมารวมว่า โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยใน ไม่มีประโยชน์ เป็นสิ่งที่ควรหลีกเลี่ยง

“Nutritional support in medical inpatients with or at risk for malnutrition does not positively affect clinically relevant outcomes, including mortality. Nutritional support should generally be avoided.” [3, หน้า E4]

เมื่อมาอ่านประเด็นนี้ในบทความของคุณ McRae ก็มีการเขียนขยายความออกไปอีก โดยบอกว่า การให้โภชนบำบัดกับผู้ที่ป่วยวิกฤติ (critically ill patients) เป็นสิ่งที่ไม่ได้ประโยชน์ อีกทั้งยังเพิ่มเติมเอาผู้ป่วยที่มีภาวะอวัยวะล้มเหลวและมีปัญหาของระบบการเผาผลาญ (failing organs or metabolic complications) เข้ามารวมไว้ในการบรรยายขยายความ โดยไม่มีหลักฐานอ้างอิง

“Overall, malnutrition doesn't do a patient much good. On the other hand, giving nutritional support to critically ill patients made no difference in terms of hospital stay or mortality, even if it helped them put on weight. In the event of failing organs or metabolic complications, that support might carry risks that aren't balanced by benefits.” [2]

อาจวิเคราะห์ได้ว่า การขยายความนี้ คุณ McRae อาจมีเจตนาที่ต้องการให้ผู้อ่านเห็นภาพของปัญหาที่สังคมอเมริกันประสบอยู่ได้ชัดเจนขึ้น เพราะเป็นที่รู้กันดีว่าค่าใช้จ่ายจำนวนมากต้องเสียไปกับการให้การดูแลแบบยื้อชีวิตของผู้ป่วยวิกฤติในระยะสุดท้าย งานวิจัยนี้จึงเหมาะที่จะผูกเอาการวิจารณ์วงการแพทย์ในประเด็นนี้เข้าไปด้วยเสียเลย ซึ่งเข้าใจได้ว่า ด้วยความเป็นสื่อมวลชนที่ติดตามเรื่องนี้มานาน คุณ McRae จึงอาจมีความมั่นใจ ว่าข้อความที่ตัวเองขยายเพิ่มเติมเข้ามานี้ ไม่น่าจะผิดพลาดอะไร

แต่จากการอ่านวิเคราะห์มาจากต้นทาง ทำให้เห็นได้ชัดเจนว่า มันเป็นการบิดเบือนข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ ให้เข้ากับทัศนคติของตัวเองและประเด็นที่ตนเองต้องการนำเสนอ แล้วก็อ้างว่าเป็นสิ่งที่มีหลักฐานการวิจัยสนับสนุน

ผมจึงได้ข้อสรุปว่า การที่ “โภชนบำบัดสำหรับผู้ป่วยใน” ถูกรวมเข้ามาอยู่ในรายการของหัตถการที่ถูกใช้เกินความจำเป็น นั่นก็เพราะ “ความลำเอียง” ของกระบวนการสังเคราะห์ข้อมูลทางวิทยาศาสตร์ และความลำเอียงของผู้วิเคราะห์และผู้นำเสนอข้อมูล

กรณีนี้ เป็นตัวอย่างที่ชี้ให้เห็นว่า องค์ความรู้ทางวิทยาศาสตร์ ไม่สามารถแยกขาดไปจากผู้สร้างและกระบวนการสร้างความรู้ได้

ดังนั้น การรับความรู้มาปรับใช้ จึงต้องเข้าใจที่มาที่ไป เข้าใจบริบทของการสร้างความรู้ โดยเฉพาะเข้าใจตัวผู้สังเคราะห์และถ่ายทอดความรู้นั้นว่า พวกเขาเป็นใครและมีเจตนารมณ์อย่างไร โดยเฉพาะการเลือกใช้ความรู้ที่จะเอามาใช้ในทางการแพทย์และสาธารณสุข ที่ผลกระทบที่ตามมา คือความเป็นความตายของผู้คน

นพ.วิรุฬ ลิ้มสวาท นักศึกษาปริญญาเอก สาขามานุษยวิทยาการแพทย์ มหาวิทยาลัยฮาร์วาร์ด ประเทศสหรัฐอเมริกา

ป.ล. ขอบคุณทีมงาน Health Focus ที่เลือกเอาบทความนี้มาแปลและเรียบเรียงให้คนไทยได้อ่าน และขอบคุณที่ส่งเสริมวัฒนธรรมการอ้างอิงแหล่งที่มาของข้อมูลให้สืบค้นได้ ซึ่งเป็นสิ่งที่สังคมไทยทั้งในและนอกวงการวิชาการ ไม่ค่อยให้ความสำคัญ ในขณะที่ในระดับสากล การคัดลอกข้อเขียนและความคิดของคนอื่นโดยไม่อ้างอิง (plagiarism) ถือว่าเป็นความผิดร้ายแรง

ผมเชื่อว่า ความรู้จะถูกพัฒนาต่อยอดได้ ก็ต่อเมื่อเราให้เกียรติผู้อื่นด้วยการแยกแยะให้ชัดว่าเจ้าของความคิดที่เราอ้างมาคือใคร และให้เกียรติตัวเองด้วยการระบุให้ชัดว่าอะไรที่เป็นความคิดของเราเอง ซึ่งจะทำให้เกิดการสนทนาทางความคิดกันอย่างสร้างสรรค์ เป็นวัฒนธรรมที่ส่งเสริมให้เสรีภาพทางความคิดเกิดขึ้นได้อย่างสันติ

เอกสารอ้างอิง

[1] “วิจัยล่าสุดเปิด 10 หัตถการไม่จำเป็นสำหรับผู้ป่วย” (สืบค้นวันที่ 30 ตุลาคม 2560)

[2] “Here Are the Top 10 Most Unnecessary Medical Treatments, According to Scientists” (สืบค้นวันที่ 30 ตุลาคม 2560)

[3] Morgan, D. J., Dhruva, S. S., Coon, E. R., Wright, S. M., & Korenstein, D. (2017). 2017 Update on Medical Overuse: A Systematic Review. JAMA internal medicine. doi:10.1001/jamainternmed.2017.4361

[4] Bally, M. R., Blaser Yildirim, P. Z., Bounoure, L., Gloy, V. L., Mueller, B., Briel, M., & Schuetz, P. (2016). Nutritional Support and Outcomes in Malnourished Medical Inpatients: A Systematic Review and Meta-analysis. JAMA internal medicine, 176(1), 43. doi:10.1001/jamainternmed.2015.6587