P4Pยังพ่นพิษแพทย์ชนบทลาออกรายวัน

'พีฟอร์พี' ยังวุ่น แพทย์ชนบทลาออกรายวัน ระบุทำจริยธรรมหายเพราะต้องเน้นทำแต้มแลกเงิน 'เครือข่ายโรงพยาบาลชุมชน' ออกแถลงการณ์คัดค้าน ชี้กระทบต่อคุณภาพการรักษา ด้าน กมธ.สาธารณสุข วุฒิสภา แนะแยกปรับพื้นที่ทุรกันดารออกจากเบี้ยขยัน

ปมขัดแย้งในกระทรวงสาธารณสุข จากการเดินหน้านโยบาย จ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน(P4P : Pay for Performance) ระหว่าง นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข กับ กลุ่มแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกรรม พยาบาล เครือข่ายโรงพยาบาล ชุมชน นำโดย นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ผอ.โรงพยาบาลชุมแพ จ.ขอนแก่น ประธานชมรมแพทย์ชนบท และ นพ.อารักษ์ วงศ์วรชาติ ผอ.โรงพยาบาล สิชล จ.นครศรีธรรมราช อดีตประธานชมรมแพทย์ชนบท

แม้วันนี้จะผ่านมาแล้วร่วม 3 สัปดาห์ แต่ปัญหาดังกล่าวยังไม่สามารถหาทางออกร่วมกันได้ และดูเหมือนจะยิ่งบานปลายมากขึ้น เมื่อแพทย์โรงพยาบาลชุมชนทยอยลาออกจากราชการ โดยให้เหตุผลว่าการปรับลดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายลง และเปลี่ยนเป็นการจ่ายเงินค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน จะทำให้ความมั่นคงในอาชีพลดน้อยลง อีกทั้งการตรวจรักษาผู้ป่วยแบบเก็บคะแนน จะทำให้เกิดการมุ่งเก็บแต้มมากกว่าการเน้นประสิทธิภาพในการรักษา

ทั้งนี้ข้อมูลจากชมรมแพทย์ชนบท ระบุว่า ในช่วงเดือน ก.พ.- มี.ค. แล้วถึง 146 คน ในจำนวนนี้เป็นแพทย์เฉพาะทาง 11 คน ส่วนที่เหลือเป็นแพทย์ใช้ทุน ปี 1 ขึ้นปี 2 และ ปี 2 ขึ้นปี 3 ซึ่งล่าสุดวานนี้(2 เม.ย.) แพทย์ทั่วไป โรงพยาบาลบ้านฝาง อ.บ้านฝาง จ.ขอนแก่น แพทย์โครงการหนึ่งอำเภอหนึ่งทุนหรือโอดอท ยื่นใบลาออกเพิ่มอีก 2 คน และจะไปสมัครงานในโรงพยาบาลหรือคลินิกเอกชนแทน ขณะนี้จำนวนแพทย์โรงพยาบาลชุมชนที่ลาออกจึงเพิ่มเป็น 148 คน

พญ.นิภารัตน์ สรีไพร แพทย์ทั่วไป โรงพยาบาลบ้านฝาง กล่าวว่า ตัดสินใจเป็นแพทย์ชนบทเพราะส่วนตัวเป็นคนพื้นเพ อ.บ้านฝาง จ.ขอนแก่น จึงทำให้เกิดแรงบันดาลใจในการทำงานช่วยเหลือประชาชนในพื้นที่ชนบทห่างไกล โดยไม่ได้คิดถึงค่าตอบแทนเป็นหลัก เพราะมองว่าการที่รัฐมีระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายก็เพียงพอกับความต้องการแล้ว แต่หากนำการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน จะทำให้แพทย์ทำงานเก็บแต้มการรักษาให้ได้ตามจำนวน ซึ่งไม่เห็นด้วยกับนโยบายดังกล่าว เพราะจะทำให้ความมั่นคงในการรับราชการหายไป ตอนนี้มติคณะรัฐมนตรีก็เห็นชอบการปรับจ่ายแบบพีฟอร์พีแล้ว ดังนั้นเมื่อเราเห็นว่าเป็นหมอในโรงพยาบาลชุมชนมันไม่มั่นคงอีกต่อไป ก็ตัดสินใจลาออกจากราชการ โดยหลังจากนี้จะออกไปทำงานเก็บเงินเพื่อเสียค่าปรับ จำนวน 1.8 ล้านบาท และจากนั้นก็จะไปเรียนแพทย์เฉพาะทางต่อไปเครือข่ายรพ.สมเด็จพระยุพราชแถลงค้าน'

ด้านนพ.เกรียงศักดิ์ กล่าวว่า เครือข่ายโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช 20 แห่ง ได้ออกแถลงการณ์กรณีการใช้ระบบจ่ายตามภาระงาน ในโรงพยาบาลชุมชน โดยยังคงยืนยันหลักการในการทำงานว่า ต้องการให้ประชาชนที่อยู่ในชนบททุกแห่ง ได้รับการดูแลเอาใจใส่และได้รับการรักษาพยาบาลเป็นอย่างดี ให้ปลอดภัยจากความเจ็บไข้อย่างทั่วถึงและเสมอหน้ากัน ซึ่งงานด้านสุขภาพถือเป็นงานวิชาชีพที่ต้องใช้ทั้งมาตรฐานจริยธรรมมาควบคู่กับการรักษา หากนำระบบจ่ายค่าตอบแทนตามภาระงานมาใช้ จะเกิดปัญหาตามมามากมายทั้งคุณภาพการรักษา การฟ้องร้องหมอ พยาบาลมากขึ้น โดยเฉพาะปีหน้าปัญหาที่จะตามมาอย่างแน่นอนคือขาดแคลนแพทย์ชนบท เพราะแต่ละคนจะลาออกจากโรงพยาบาลชุมชน ไปทำงานโรงพยาบาลเอกชนมากขึ้น จนมีความเหลื่อมล้ำด้านการรักษาระหว่างเมืองกับชนบท "ข้อเสนอที่เครือข่ายโรงพยาบาลสมเด็จพระยุพราช 20 แห่ง ยื่นข้อเสนอคือให้ชะลอหรือยกเลิกมาตรการการจ่ายค่าตอบแทนแบบพีโฟร์พี มีการระดมความคิดเห็นจากทุกภาคส่วน โดยเฉพาะประชาชนที่เป็นผู้รับผลกระทบตรง มีการนำร่องทดลองใช้ในโรงพยาบาลบางแห่ง สิ่งสำคัญคือลดความขัดแย้งที่เกิดขึ้น พร้อมกับสร้างกำลังใจให้หมอ พยาบาล ได้ทำงานอย่างมีความสุข" นพ.เกรียงศักดิ์ กล่าว ชี้ สธ.ปรับพื้นที่รพ.ตามความจริง

ขณะที่ นพ.อนันต์ อริยะชัยพาณิชย์ ประธานกรรมาธิการการสาธารณสุข วุฒิสภา กล่าวว่า จริงๆ แล้วนโยบายการปรับเปลี่ยนระบบจ่ายค่าตอบแทน ที่กำลังเป็นประเด็นปัญหาระหว่างฝ่ายบริหารและกลุ่มแพทย์ชนบทนั้น หากพิจารณาให้ดีๆ จะเห็นว่ามีอยู่ 2 ประเด็น คือ การปรับเปลี่ยนพื้นที่โรงพยาบาลชุมชนใหม่ ซึ่งจะมีผลต่อจำนวนเงินเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย โดยหากพื้นที่ของโรงพยาบาลใดถูกยกระดับขึ้น ก็จะส่งผลให้ได้เงินก้อนนี้ลดลง ซึ่งการปรับยกระดับพื้นที่ของโรงพยาบาลแต่ละแห่งทั่วประเทศนั้น ตามความเป็นจริงจะต้องมีการปรับทุก 2 ปี แต่ที่ผ่านมากกว่า 7 ปี ทางกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้ทำการปรับพื้นที่เลย  ดังนั้นในครั้งนี้จึงมีความพยายามทำให้สอดคล้องกับสภาพความเป็นจริงมากขึ้น ซึ่งในส่วนนี้หากมีการพูดคุยทำความเข้าใจกันให้ดี โดยทำการสอบถามความคิดเห็นตามบริบทของแต่ละโรงพยาบาล ซึ่งหากใครไม่เห็นด้วยก็ทำการแย้งขึ้นมาเลย เพื่อที่จะได้พูดคุยทำความตกลงร่วมกันให้ได้ข้อยุติ ซึ่งหากในส่วนนี้ตกลงกันได้ ปัญหาความขัดแย้งก็จะไม่เกิดขึ้น

ส่วนประเด็นที่ 2 คือ ค่าตอบแทนในส่วนที่เป็นเบี้ยขยัน หรือที่เรียกกันว่าการจ่ายตามผลการปฏิบัติงานนั้น ที่ผ่านมาทางกระทรวงสาธารณสุขก็ได้ทดลองทำมาแล้ว ตั้งแต่ปี 2546 ในโรงพยาบาลนำร่องกว่า 10 แห่ง ซึ่งแต่ละแห่งก็ได้มีการปรับวิธีการให้สอดคล้องตามบริบทและการปฏิบัติงาน แต่ก็ยังคงต้องพัฒนาต่อโดยเฉพาะในเรื่องของการคิดคะแนน ยังคงมีปัญหาอยู่ในหลายๆ ส่วน แต่อย่างไรก็ตามเบี้ยเลี้ยงในส่วนนี้ ก็ควรจะแยกออกจากการนำไปคิดรวมกับการปรับพื้นที่โรงพยาบาล เพราะจะทำให้เกิดความซับซ้อนของระบบการจ่ายค่าตอบแทน

"ผมมองว่าทั้ง 2 ประเด็นข้างต้น ควรจะต้องแยกออกจากกันให้ชัดเจน อย่างการปรับพื้นที่โรงพยาบาล ก็คุยกันให้ชัดเจนไปเลยว่าโรงพยาบาลใดจะต้องโดนยกระดับขึ้น และเห็นด้วยหรือไม่ถ้าไม่เห็นด้วย ก็คุยกันด้วยเหตุผลและหาข้อยุติร่วมกัน แต่ก็ต้องยอมรับด้วยว่าพื้นที่ในหลายๆ แห่ง มันก็พัฒนาและเจริญมากขึ้น ดังนั้นการจะได้รับเงินส่วนนี้เท่าเดิมก็ไม่สมควร ในขณะที่เบี้ยขยันก็แยกออกไปอีกประเด็นหนึ่ง ทำมากได้มากเป็นสิ่งที่ถูกต้อง แต่พอเอามารวมกันมันจึงเกิดเป็นปัญหาความขัดแย้งขึ้น" นพ.อนันต์ กล่าว'IHPP'เผยผลทดลองP4P

ขณะเดียวกันเว็บไซต์ สำนักงานพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ(IHPP) ได้เผยแพร่ผลการทดลองดำเนินการจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงาน ระบุว่า จากผลการทดลองจ่ายค่าตอบแทนตามผลการปฏิบัติงานในโรงพยาบาลชุมชนและโรงพยาบาลทั่วไป ของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขระยะแรกตั้งแต่ปีงบประมาณ 2546 และระยะที่สองตั้งแต่ปีงบประมาณ 2551 เป็นต้นมา ในบริบทที่มีการจ่ายเงินค่าตอบแทนอื่นๆ อยู่แล้ว พบว่าผลด้านบวก ทำให้ประชาชนได้รับบริการที่ดีขึ้นและมีความพึงพอใจต่อบริการที่ได้รับมากขึ้น เพราะเจ้าหน้าที่ผู้ปฏิบัติการมีความกระตือรือร้นในการทำงาน ให้ความร่วมมือกับกิจกรรมของโรงพยาบาลมากขึ้น เกิดการเรียนรู้ร่วมกันโรงพยาบาลสามารถเพิ่ม productivity มากขึ้น และมีข้อมูลผลงานที่ใกล้เคียงกับการปฏิบัติงานจริง บุคลากรมีความพึงพอใจในการปฏิบัติงานโดยรวมและรูปแบบการจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P แบบ on top แม้ว่าจำนวนเงินที่ได้รับจากการจ่ายค่าตอบแทนดังกล่าวจะไม่มากนักบุคลากรที่ทำงานหนักและมีความรับผิดชอบสูง มีขวัญและกำลังใจในการปฏิบัติงานเพิ่มมากขึ้น

ส่วนผลกระทบด้านลบ คือ ภาระการเก็บข้อมูลการปฏิบัติงานของบุคลากรเป็นรายบุคคล หรือ รายกลุ่ม รวมทั้งภาระในการตรวจสอบความถูกต้อง (verification) ความถูกต้องของข้อมูลผลการปฏิบัติงานที่ได้มีการบันทึกไว้ นอกจากนี้ผลกระทบในระยะยาว อาจมีผลทำให้บุคลากรเลือกปฏิบัติงานที่มีค่าคะแนนหรือน้ำหนักของการปฏิบัติงานสูง โดยอาจหลีกเลี่ยงการให้บริการที่มีค่าคะแนนน้อยหรือ ไม่มีค่าคะแนนเลย รวมทั้งอาจเกิดผลกระทบต่อทัศนคติการปฏิบัติงานของบุคลากรให้คำนึงถึงผลประโยชน์ตอบแทนที่เป็นตัวเงินมากเกินไป ดังปรากฏในรายงานต่างประเทศ international literature

ผู้สื่อข่าวรายงานว่า ล่าสุดแพทย์ชนบทเขตภาคเหนือตอนล่าง ออกแถลงการณ์คัดค้านมาตรการลดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายและการใช้พีฟอร์พีในโรงพยาบาลชุมชน โดยระบุว่า แพทย์และทันตแพทย์ชนบท จังหวัดอุทัยธานี จังหวัดชัยนาท จังหวัดกำแพงเพชร ขอร่วมยืนยันมาตรการอารยะขัดขืน ต่อกระทรวงสาธารณสุขด้วย

ที่มา: หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ วันที่ 4 เมษายน 2556