'พีฟอร์พี'เผือกร้อนในสาธารณสุข

ถึงวินาทีนี้...ไม่มั่นใจว่าระหว่างอากาศที่ร้อนจัด บางวันอุณหภูมิแตะ 40 องศา เซลเซียส กับกรณีชมรมแพทย์ชนบทเคลื่อนไหว คัดค้านนโยบายปรับเปลี่ยนการจ่ายค่าตอบแทน ให้บุคลากรทางการแพทย์ทั่วประเทศ ซึ่งดำเนินการ 2 ระยะ เริ่มตั้งแต่วันที่ 1 เมษายน 2556 ภายใต้การนำของ นพ.ประดิษฐ สินธวณรงค์ รัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) อันไหนจะร้อนแรงกว่ากัน?

เพราะแนวทางต่อสู้ของชมรมแพทย์ชนบทในครั้งนี้...ไม่ธรรมดา นอกจากนัดกันแต่งชุดดำไปชุมนุมที่หน้าทำเนียบรัฐบาลทุกวันอังคาร เพื่อกดดันให้ "น.ส.ยิ่งลักษณ์ ชินวัตร" นายกรัฐมนตรี ปลด นพ.ประดิษฐ ออกจากตำแหน่งทางการเมืองแล้ว ยังขู่ที่จะยุติการปฏิบัติหน้าที่ในช่วงวันหยุดยาวเทศกาลสงกรานต์ แถมประกาศว่าจะไม่มีการเจรจาใดๆ กับผู้บริหาร สธ.

อาการหนาวๆ ร้อนๆ จึงตกไปอยู่ที่ "ประชาชน" ตาดำๆ

เมื่อไล่เรียงมูลเหตุที่ทำให้ชมรมแพทย์ชนบทไม่พอใจผู้บริหาร สธ. ก็พบว่านโยบายการปรับหลักเกณฑ์จ่ายค่าตอบแทนให้บุคลากรสาธารณสุข ที่ปรับจากการจ่ายแบบอัตราเดียวทุกพื้นที่และทุกหน่วยบริการ (Flat Rate) เป็นการจ่ายตามผลการปฏิบัติงาน หรือเรียกหรูๆ ว่า พีฟอร์พี (Pay For Performance: P4P) แม้จะทำในสถานพยาบาลของรัฐทุกแห่งทั่วประเทศ แต่ข้อเท็จจริงโรงพยาบาลชุมชน (รพช.) เป็น กลุ่มโรงพยาบาลที่ใหญ่มาก เพราะมีถึง 738 แห่งทั่วประเทศ และแพทย์ประจำโรงพยาบาลคือ "แพทย์ชนบท" ทั้งสิ้น นพ.เกรียงศักดิ์ วัชรนุกูลเกียรติ ประธานชมรมแพทย์ชนบท ให้เหตุผลว่า สาเหตุที่ต้องคัดค้าน เพราะแนวทางของผู้บริหาร สธ.จะทำให้แพทย์และบุคลากรทางการแพทย์ในพื้นที่ชนบทขาดแรงจูงใจ ในการทำงานจนลาออกอยู่กับภาคเอกชนมากขึ้น ผลที่ตามมาคือ ทำให้พื้นที่ห่างไกลความเจริญขาดแคลนบุคลากรทางการแพทย์ เพราะค่าตอบแทนส่วนนี้ (ที่เรียกว่า "เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย" หรือ "เบี้ยกันดาร") เดิมจ่ายเพื่อดึงบุคลากรไว้ให้ทำงานในพื้นที่ชนบท

นพ.เกรียงศักดิ์บอกว่า การให้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายที่ไม่คิดตามภาระงาน คือ ความเข้าใจในบริบทของโรงพยาบาลชุมชน และสถานีอนามัย ที่ส่วนใหญ่ตั้งอยู่ในพื้นที่ชนบทห่างไกล มีแพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร และพยาบาลจำนวนน้อยเมื่อเทียบกับจำนวนประชาชนที่ไปใช้บริการ ที่สำคัญชาวบ้านต้องการแพทย์ที่คุ้นเคย พูดคุยภาษาเดียวกันเข้าใจ ซึ่งส่วนใหญ่ต้องเป็นคนที่อยู่กันมานาน การให้เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายกับบุคลากรจึงเป็นเรื่องจำเป็น เพราะสามารถดึงดูดให้หมออยู่ทำงานกันได้นานขึ้น

สำหรับการปรับค่าตอบแทน เริ่มจากจัดแบ่งพื้นที่ตั้งของโรงพยาบาลชุมชนให้สอดคล้องกับสภาพความเป็นจริง จากเดิมที่เคยแบ่งเป็นโรงพยาบาลขนาดเล็ก ย่อยเป็นพื้นที่ปกติ พื้นที่ทุรกันดาร 1-2, โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลาง ย่อยเป็นพื้นที่ปกติ พื้นที่ทุรกันดาร 1-2 และ โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่ จะแบ่งใหม่เป็น โรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็กพื้นที่ปกติ, พื้นที่เฉพาะ 1-2 โรงพยาบาลชุมชนขนาดกลางพื้นที่ปกติ, โรงพยาบาลชุมชนขนาดใหญ่พื้นที่ปกติ และ โรงพยาบาลชุมชนในพื้นที่ชุมชนเมือง

นพ.ณรงค์ สหเมธาพัฒน์ ปลัด สธ.ชี้แจงว่า การแบ่งพื้นที่ใหม่ดำเนินการภายใต้หลักเกณฑ์ 3 ข้อ 1.ความยากลำบากในการเดินทาง 2.ความต้องการความเจริญในสิ่งอำนวยความสะดวกในการดำเนินชีวิต (City-Life Effect) ดูจากจังหวัดที่มีรายได้จัดเก็บเองขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) ในจังหวัดมากกว่า 250 ล้านบาทต่อปี และระยะเวลาเดินทางจากอำเภอไปยังจังหวัดอ้างอิงฐานข้อมูลจากกูเกิล แมพ และ 3.ความเจริญของพื้นที่ เช่น จำนวนร้านเซเว่น อีเลฟเว่น บริษัทเอกชน ธนาคารพาณิชย์ (ไม่นับธนาคารออมสิน และธนาคารเพื่อการเกษตรและสหกรณ์ หรือ ธ.ก.ส.) และการจัดเก็บรายได้ของ อปท. ซึ่งตรวจสอบจากฐานข้อมูลกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น เป็นต้น

เมื่อมีการแบ่งพื้นที่โรงพยาบาลชุมชนใหม่ ทำให้โรงพยาบาลชุมชนบางแห่งถูกยกฐานะเป็นพื้นที่ปกติตามขนาดโรงพยาบาลเล็ก กลาง ใหญ่ 591 แห่ง พื้นที่ชุมชนเมือง 33 แห่ง ขณะที่พื้นที่ที่ยังมีความทุรกันดารแท้จริง 114 แห่ง ยังคงสถานะเดิม แต่เปลี่ยนชื่อเป็นพื้นที่เฉพาะ 1 และ 2 อาทิ โรงพยาบาลชุมชนทุกแห่งใน 3 จังหวัดชายแดนภาคใต้, พื้นที่เกาะที่ยากลำบากในการเดินทาง พื้นที่ชายแดน และพื้นที่ห่างไกล เช่น รพ.ปางมะผ้า รพ.ขุนยวม จ.แม่ฮ่องสอน รพ.อุ้มผาง จ.ตาก เป็นต้น

การถูกจัดพื้นที่โรงพยาบาลชุมชนมีผลต่ออัตราค่าตอบแทน ระยะแรก 1 เมษายน 2556 โรงพยาบาลชุมชนขนาดเล็กพื้นที่ปกติ และพื้นที่เฉพาะ 1-2 ไม่มีการปรับเบี้ยกันดาร แต่มีการปรับลดในส่วนของโรงพยาบาลชุมชนขนาดกลางและใหญ่ในพื้นที่ปกติและพื้นที่ชุมชนเมือง ส่วนระยะที่สอง 1 เมษายน 2557 พื้นที่เฉพาะ 1-2 ไม่มีการปรับเบี้ยกันดาร แต่จะปรับลดในโรงพยาบาลชุมชนพื้นที่ปกติทั้งขนาดเล็ก กลาง ใหญ่ และจ่ายเพิ่มเติมตามหลักพีฟอร์พี ขณะที่โรงพยาบาลชุมชนในพื้นที่ชุมชนเมืองจะยกเลิกเบี้ยกันดาร จ่ายเฉพาะ พีฟอร์พีอย่างเดียว

สำหรับโรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไป 96 แห่ง ที่ไม่เคลื่อนไหวคัดค้าน แบ่งเป็นพื้นที่ปกติ 87 แห่ง พื้นที่เฉพาะกลุ่ม ก 7 แห่ง ได้แก่ รพ.เกาะสมุย รพ.ตะกั่วป่า รพ.นราธิวาส รพ.ปัตตานี รพ.ยะลา รพ.บึงกาฬ และ รพ.สุไหงโก-ลก ในระยะที่ 1 จ่ายเบี้ยเลี้ยงอัตราเดียวกับโรงพยาบาลชุมชนในพื้นที่ชุมชนเมือง และพื้นที่เฉพาะกลุ่ม ข 2 แห่ง คือ รพ.เบตง จ.ยะลา และ รพ.ศรีสังวาลย์ จ.แม่ฮ่องสอน จ่ายเบี้ยเลี้ยงอัตราเดียวกับโรงพยาบาลชุมชนในพื้นที่ปกติขนาดกลาง แต่ทั้งหมดจะได้รับเพิ่มเติมตามเกณฑ์พีฟอร์พีด้วย

ค่าตอบแทนแบบพีฟอร์พีเป็นรายได้ที่นอกเหนือจากเงินเดือนประจำ หากทำงานได้คะแนนเท่ากัน ก็จะได้รับเงินกลับคืนเท่ากัน แต่หากใครทำงานมากกว่าคนอื่น ก็จะได้รับเงินมากกว่า น่าเชื่อว่า...วิธีใหม่จะสร้างความเป็นธรรมให้กับบุคลากรทางการแพทย์จากทุกสาขาวิชาชีพ และกระตุ้นให้มีแรงจูงใจในการปฏิบัติงาน แต่ผู้บริหาร สธ.จะสื่อสารอย่างไรเพื่อให้บุคลากรในสังกัดเข้าใจตรงกัน ซึ่งไม่ใช่เรื่องง่าย!

ผู้เขียน : น.รินี เรืองหนู email : norrinee@gmail.com

--มติชน ฉบับวันที่ 30 มี.ค. 2556 (กรอบบ่าย)