สุญญากาศ สปส. ลอยแพผู้ป่วยหนัก

น่าจะเป็นเรื่องใหญ่...สำหรับผู้ป่วยโรคร้ายแรง (ดีอาร์จี) ที่ใช้สิทธิรักษาประกันตนกับสำนักงานประกันสังคม (สปส.)

สืบเนื่องมาจากกรณีปัญหา...“โรงพยาบาลในระดับสูงกว่า (Supra Contractor) ที่มีศักยภาพในการรักษาสูง มีบุคลากร...เครื่องไม้เครื่องมือพร้อม ไม่ต่อสัญญารับส่งต่อผู้ป่วยโรคร้ายแรงจากโรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยประกันสังคม (Main Contractor)”

ก่อนหน้านี้โรงพยาบาลที่มีศักยภาพในการรักษาผู้ป่วยน้อยกว่า ทำสัญญากับสำนักงานประกันสังคมว่าจะรับผิดชอบดูแลผู้ป่วยทั้งประเทศที่เป็นผู้ใช้แรงงาน ที่ผ่านมาพอเจอผู้ป่วยที่เป็นโรคร้ายแรง ด้วยศักยภาพรักษาไม่ได้แต่ก็มีหน้าที่ส่งให้โรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า

เพื่อให้ผู้ป่วยได้รับการรักษาที่ต่อเนื่อง ตรงตามสิทธิ

การส่งต่อที่ว่า...ต้องมีสัญญาระหว่างโรงพยาบาลที่มีศักยภาพน้อยกับโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่า (Supra Contractor) ซึ่งจะมีทั้งหมด 4 ประเภทด้วยกัน ได้แก่

โรงพยาบาลของรัฐสังกัดกระทรวงสาธารณสุข, โรงพยาบาลที่สังกัดกองทัพ, โรงพยาบาลที่สังกัดทบวงมหาวิทยาลัย, โรงพยาบาลเอกชนที่เป็นทั้ง Supra Contractor และ Main Contractor

แล้วก็มาถึงปี 2556 นพ.กำพล พลัสสินทร์ ประธานชมรมโรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญาประกันสังคม บอกว่า โรงพยาบาลที่มีศักยภาพเหล่านี้ไม่เซ็นต่อสัญญากับโรงพยาบาลคู่สัญญาเลยแม้แต่โรงเดียว เมื่อไม่มี...ก็ไม่รู้ว่าเมื่อรับผู้ป่วยเป็นโรคร้ายแรงแล้ว รักษาไม่ไหว จะส่งคนไข้ไปรักษาต่อที่ไหน

ถามถึงเหตุผล...คุณหมอกำพลบอกว่า น่าจะมาจาก 2 สาเหตุหลัก สาเหตุแรกโรงพยาบาลที่มีศักยภาพน่าจะไม่พอใจในอัตราค่าใช้จ่าย ในการรักษาที่สำนักงานประกันสังคมกำหนดจ่าย ซึ่งไม่คุ้มต้นทุนค่ารักษา

ส่วนสาเหตุรองลงมา...อาจเป็นเรื่องการจ่ายเงินล่าช้า ซึ่งถือว่าช้าเยอะพอสมควรทีเดียว

 “จริงๆแล้วระบบนี้เป็นระบบที่ดี ผู้ประกันตนถ้าเป็นโรคร้ายแรงแล้วได้รับการส่งตัวไปรักษายังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพ โรงพยาบาลคู่สัญญาที่ส่งตัวไปก็ไม่จำเป็นต้องรับผิดชอบ ถ้าเป็นรุนแรงตามน้ำหนักโรค ที่เรียกกันว่า RW เกิน 2...ขึ้นไป”

ความหมายของคำว่ากลุ่มโรคร้ายแรง จะใช้วิธีเปรียบเทียบน้ำหนักสัมพันธ์ของโรค (RW) เกิน 2 ให้กับโรงพยาบาลคู่สัญญาโดยจ่ายในอัตรา RW ละ 1.15 หมื่นบาท

 “น้ำหนักโรคหนักสุดเช่น โรคไตวาย ตับวาย เส้นเลือดหัวใจตีบ โรคไขกระดูกไม่สร้างเม็ดเลือด ส่วนที่เกินระดับสองขึ้นไป...ก็เช่นติดเชื้อในกระแสเลือดรุนแรง เป็นนิ่วในถุงน้ำดี ปอดบวม”

ต้องย้ำว่าผู้ป่วยร้ายแรงสิทธิประกันสังคมที่ได้รับการส่งต่อ สำนักงานประกันสังคมจะเป็นผู้รับผิดชอบค่าใช้จ่ายตามน้ำหนักโรค แต่ก็มีปัญหาอีกว่าเคยสัญญาว่าจะจ่ายให้ในอัตราไม่เกิน RW ละ 1.5 หมื่นบาท แต่ก็จ่ายจริงแค่ 1.15 หมื่นบาท

 “น้ำหนักโรคระดับ 2 ตามสัญญาจะจ่าย 3 หมื่น...แต่พอเอาเข้าจริงๆ ก็บอกว่าจัดสรรงบได้จำกัด” คุณหมอกำพล ว่า “ผู้ป่วยโรคร้ายแรงมีทั้งเรื้อรังและรุนแรงอย่างมะเร็งน้ำหนักโรคอยู่ที่ระดับ 6-7 การรักษาก็ต้องใช้ยาแพง...การจัดสรรงบที่ไม่เพียงพอก็จะทำให้เกิดปัญหา”

การไม่เซ็นต่อสัญญา ในทางปฏิบัติแน่นอนว่าย่อมต้องเกิดสุญญากาศขึ้นกับผู้ป่วยที่ใช้สิทธิประกันสังคมที่เป็นโรคร้ายแรง สำนักงานประกันสังคมจำเป็นต้องรีบเข้ามาคลี่คลายปัญหานี้

 “บอกตรงๆว่า เท่าที่ได้คุยกัน...ตอนนี้โรงพยาบาลที่รับรักษาผู้ป่วยประกันสังคม (Main Contractor) ทั่วประเทศยังไม่มีทางออก”

สมมติว่า ถ้าคุณเลือกรับสิทธิเข้ารับการรักษาประกันสังคมกับโรงพยาบาลเอกชนแห่งหนึ่ง เกิดเป็นโรคมะเร็งที่ไต โรงพยาบาลที่เลือกไว้รักษาไม่ได้ หมอเช็กแล้วเป็นมะเร็งก้อนโตทีเดียว จะส่งต่อไปยังโรงพยาบาลที่มีศักยภาพสูงกว่าก็ไม่ได้ เพราะปีนี้ไม่มีสัญญาส่งต่อกับโรงพยาบาลใดเลย

ทางเลือกมีว่า...คุณในฐานะผู้ป่วยต้องไปหาโรงพยาบาลเอง จะไปเข้ารับการรักษาที่ไหนก็ไปเถอะ

ปรากฏการณ์ที่เกิดขึ้นนี้ต้องแก้ที่ระบบ ขึ้นอยู่กับสำนักงานประกันสังคมกับโรงพยาบาลในระดับสูงกว่า (Supra Contractor) ที่มีศักยภาพในการรักษาสูงที่จะต้องคุยกัน

จุดลงตัวสำคัญคงจะอยู่ที่ตัวเลขอัตราค่ารักษาตามน้ำหนักความรุนแรงของโรค เพื่อให้คุ้มต้นทุน นอกจากนี้แล้วยังเป็นเรื่องของการจ่ายค่ารักษาที่ตรงเวลา

 “โรงพยาบาลที่รับรักษาด่านแรกคงไปทำอะไรไม่ได้ เราแค่รับผู้ป่วยเข้ามารักษา แต่ระบบที่มีความสำคัญที่เป็นสุญญากาศอยู่ในวันนี้คือการส่งต่อผู้ป่วยโรคร้ายแรง”

มองในแง่ร้าย หากปัญหาไม่ถูกแก้จะเกิดอะไรขึ้นตามมาบ้าง โรงพยาบาลที่รับผู้ป่วยจะถูกต่อว่า ฟ้องร้องตามมาหรือเปล่า

“โรงพยาบาลคงไม่เป็นอะไร แต่คนที่ลำบากที่สุด น่าเป็นห่วงที่สุดคือผู้ประกันตนที่จะได้รับเคราะห์กรรมทั้งๆที่จ่ายเงินเข้าระบบประกันสังคมทุกเดือนๆ”

ปัจจุบันอัตราการเจ็บไข้ได้ป่วย ขีดวงเฉพาะโรคร้ายแรงของกลุ่มผู้ใช้สิทธิประกันสังคม 5 อันดับ ไล่เรียงไปตั้งแต่...โรคหัวใจ, โรคมะเร็ง...เกิดได้ทั่วทุกส่วนของร่างกาย, โรคติดเชื้อรุนแรง, โรคเรื้อรังต่างๆ และโรคเกี่ยวกับสมอง

ถ้าคิดเฉลี่ยอายุ ก็ตั้งแต่ 40 ปีขึ้นไป ยิ่งมีโอกาสเสี่ยงที่จะเจ็บป่วยเยอะขึ้น

ความน่ากลัวอยู่ตรงที่ว่า ถ้าระบบการรักษาไม่ต่อเนื่องจะเกิดปัญหาตามมามากมาย ทั้งที่ระบบประกันสังคมเป็นระบบที่ดี นโยบายที่วางไว้ดีมาก แต่ที่เป็นปัญหามาจากรายละเอียดขั้นตอนในการบริหารจัดการที่ยังไม่สามารถเดินหน้าไปได้อย่างสะดวกปลอดโปร่ง

นพ.กำพล พลัสสินทร์ ประธานชมรมโรงพยาบาลเอกชนคู่สัญญาประกันสังคม ทิ้งท้ายว่า

 “อาจเป็นเพราะว่าในระดับบริหารไม่มีแพทย์ที่จะมาดูเรื่องระบบ ต่างกับระบบบริการสุขภาพ 30 บาท...ที่มีแพทย์เป็นส่วนใหญ่ ทำให้ไม่เข้าใจกระบวนการ รายละเอียดในการรักษา ก็เลยไม่สามารถจัดการปัญหาได้รวดเร็วพอ”

ถึงตรงนี้หากมีข้อสงสัยเพิ่มเติมเกี่ยวกับสิทธิผู้ประกันตน สอบถามไปได้ที่สำนักงานประกันสังคมกรุงเทพมหานครพื้นที่...จังหวัด...และสาขาทั่วประเทศ หรือที่สายด่วน “1506” ให้บริการทุกวันตลอด 24 ชั่วโมง

 “ความแน่นอนคือความไม่แน่นอน...” ชีวิตคนเรามีสุข มีทุกข์สลับกันไป ไม่มีสิ่งใดอยู่กับเรานานและตลอดไป แต่สิ่งใดที่เราสามารถเลือกได้เป็นสิทธิของเรา ก็ไม่ควรที่จะมีใครมาพรากไปจากเรา

ที่มา: นสพ.ไทยรัฐ วันที่ 9 มกราคม 2556